程學(xué)遠(yuǎn)，黃忠

（廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院 普通外科，廣西 北海 536000）

丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的調(diào)節(jié)作用

程學(xué)遠(yuǎn)，黃忠

（廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院 普通外科，廣西 北海 536000）

目的探討丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響。方法選取100例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組僅給予標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)，觀察組加用丙氨酰-谷氨酰胺100ml/d。比較兩組手術(shù)前后血清前白蛋白、白蛋白、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。統(tǒng)計(jì)患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組患者血清前白蛋白、白蛋白、IgA、IgG、IgM、TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，與對(duì)照組比較，觀察組患者血清前白蛋白、白蛋白、IgA、IgG、IgM水平增高（P＜0.05），TNF-α、IL-6水平降低（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（4.0%vs 16.0%）（P＜0.05）。結(jié)論結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期采用丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)，可顯著增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，抑制炎癥反應(yīng)，降低感染率，其效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)。

丙氨酰-谷氨酰胺；腸外營(yíng)養(yǎng)；結(jié)腸癌；腸梗阻

急性腸梗阻是結(jié)腸癌晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食易導(dǎo)致機(jī)體體液?jiǎn)适?、免疫功能低下、腸內(nèi)細(xì)菌大量分泌毒素及炎癥遞質(zhì)，甚至誘發(fā)全身性感染［1］。而結(jié)腸癌手術(shù)又進(jìn)一步加劇機(jī)體免疫抑制及炎癥反應(yīng)，這對(duì)于術(shù)后恢復(fù)是極為不利的［2］。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期的重要營(yíng)養(yǎng)支持手段，但常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)法糾正術(shù)后免疫失衡、抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［3-4］。本研究采用丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)為結(jié)腸癌合并腸梗阻患者提供圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，在提高免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月-2015年10月北海市人民醫(yī)院普外科收治的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸癌合并不全腸梗阻患者；②年齡≤75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；②無(wú)法耐受腸外營(yíng)養(yǎng)；③完全性腸梗阻；④術(shù)前存在感染征象；⑤合并多器官功能不全；⑥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按入組順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)納入對(duì)照組，偶數(shù)納入觀察組，每組50例。兩組患者性別、年齡、病變部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1　兩組患者一般資料比較 （n=50）

1.2營(yíng)養(yǎng)支持方法

術(shù)前3 d及術(shù)后7 d在禁食情況下給予等熱量全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（98.0±8.4）kJ/（kg·d），脂肪占熱卡40%～50%。觀察組添加丙氨酰-谷氨酰胺（商品名：力太；生產(chǎn)廠家：華瑞制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20053409，規(guī)格：100 ml，20 g）100 ml/d，相當(dāng)于谷氨酰胺20 g；對(duì)照組僅給予相同熱卡的平衡氨基酸。

1.3觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前1 d及手術(shù)后3和7 d，抽取受試者清晨空腹肘靜脈血，常規(guī)分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清前白蛋白及白蛋白水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白介素-6 （interleukin-6，IL-6）；統(tǒng)計(jì)患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組患者血清前白蛋白、白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者血清前白蛋白、白蛋白水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者血清前白蛋白、白蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （n=50，g/L，±s）

表2　兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （n=50，g/L，±s）

前白蛋白白蛋白組別術(shù)后7 d觀察組　213.8±35.7　184.5±28.1　225.7±13.6　40.7±3.6　33.5±3.1　44.6±3.1對(duì)照組　216.9±40.2　179.3±21.9　203.6±15.2　41.4±4.8　32.2±4.7　36.4±2.9 t值　0.087　0.247　3.108　0.114　0.168　2.846 P值　0.935　0.817　0.036　0.915　0.875　0.047術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前術(shù)后3 d

2.2免疫指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者血清IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3炎癥因子

術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組患者血清TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3　兩組免疫指標(biāo)比較 （n=50，g/L，±s）

表3　兩組免疫指標(biāo)比較 （n=50，g/L，±s）

組別IgA IgG IgM術(shù)后7 d觀察組　2.6±0.4　2.2±0.5　2.7±0.3　15.3±3.1　11.7±2.6　14.9±2.3　1.3±0.4　1.0±0.3　1.4±0.3對(duì)照組　2.7±0.6　2.1±0.4　2.2±0.4　15.4±2.8　10.8±3.0　11.3±2.1　1.2±0.3　0.9±0.4　1.1±0.2 t值　0.240　0.271　2.874　0.041　0.375　3.125　0.114　0.250　2.982 P值　0.822　0.800　0.045　0.969　0.727　0.035　0.915　0.815　0.041術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前術(shù)后3 d

表4　兩組血清炎癥因子水平比較 （n=50，g/L，±s）

表4　兩組血清炎癥因子水平比較 （n=50，g/L，±s）

IL-6組別TNF-α術(shù)后7 d觀察組　358.6±47.2　37.8±4.5　7.4±2.5　58.3±3.4　12.7±2.1　3.9±1.2對(duì)照組　352.9±42.6　54.2±5.1　12.8±3.4　60.1±4.8　19.8±3.5　7.2±2.4 t值　0.240　0.271　2.874　0.041　0.375　3.125 P值　0.822　0.800　0.045　0.969　0.727　0.035術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前術(shù)后3 d

2.4并發(fā)癥

觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.0% （2/50）和16.0%（8/50），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5　兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較　［n=50，例（%）］

3　討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期（術(shù)后3 d）患者血清前白蛋白、白蛋白水平較術(shù)前出現(xiàn)不同程度的降低（P＜0.05）；而術(shù)后7 d，觀察組患者血清前白蛋白、白蛋白水平均較對(duì)照組提高（P＜0.05），與楊洋等［5］研究結(jié)論一致，提示結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期應(yīng)用丙氨酸-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)，有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正營(yíng)養(yǎng)失衡［6］。由于長(zhǎng)時(shí)間受惡性腫瘤的慢性消耗，大多數(shù)結(jié)腸癌患者術(shù)前已存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，而急性腸梗阻所致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、手術(shù)應(yīng)激所致熱量及蛋白質(zhì)大量消耗及圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食等，均進(jìn)一步加劇機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡，甚至影響手術(shù)效果及臨床預(yù)后［7-9］。因此，在結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期開展?fàn)I養(yǎng)支持治療是十分必要的。丙氨酸-谷氨酰胺作為機(jī)體條件必須氨基酸，既是腎臟合成氨的重要底物，又是肝臟合成谷胱甘肽的主要原料［10］。在應(yīng)激和病理狀態(tài)下，機(jī)體丙氨酸-谷氨酰胺消耗量急劇上升，而適時(shí)補(bǔ)充外源性丙氨酸-谷氨酰胺可有效促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡，進(jìn)而達(dá)到改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡的作用［11］。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后早期血清IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前降低（P＜0.05），提示存在不同程度體液免疫抑制現(xiàn)象，分析其原因可能與手術(shù)應(yīng)激及腸道切除所致的腸功能抑制有關(guān)；術(shù)后7 d觀察組患者血清IgA、IgG、IgM水平較對(duì)照組提高（P＜0.05），提示圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用丙氨酸-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)可有效提高結(jié)腸癌合并腸梗阻患者術(shù)后免疫能力，而這也是其減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因［12］。但本研究也發(fā)現(xiàn)，丙氨酸-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后早期體液免疫的增強(qiáng)作用并不明顯，其效果與標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)相當(dāng)，分析其原因可能與丙氨酸-谷氨酰胺應(yīng)用時(shí)間過(guò)短及機(jī)體自身免疫功能恢復(fù)速度有關(guān)［13］。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后早期血清TNF-α、IL-6水平較術(shù)前升高（P＜0.05），與王海之等［14］研究結(jié)果一致，提示機(jī)體術(shù)后存在不同程度炎癥反應(yīng)。腸梗阻所致內(nèi)毒素分泌、手術(shù)應(yīng)激及圍手術(shù)期禁食所致腸道微生態(tài)失衡是誘發(fā)術(shù)后炎癥反應(yīng)的主要因素。而圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用丙氨酸-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)則可有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為患者術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-6水平較術(shù)前及對(duì)照組降低（P＜0.05），分析其原因可能與其提供機(jī)體必要營(yíng)養(yǎng)，修復(fù)腸道損傷，提高機(jī)體免疫功能有關(guān)［15］。

綜上所述，結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期采用丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)，可顯著增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，抑制炎癥反應(yīng)，降低感染率，其效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（童穎丹 編輯）

Effect of alanyl-glutamine parenteral nutrition on inflammatory response and immunological function in patients with colon cancer and intestinal obstruction

Xue-yuan Cheng，Zhong Huang
（Department of General Surgery，Beihai People's Hospital，Beihai，Guangxi 536000，China）

Objective To evaluate the effect of alanyl-glutamine parenteral nutrition on inflammatory response and immunological function in patients with colon cancer and intestinal obstruction.Methods One hundred patients with colon cancer and intestinal obstruction were divided into observation group and control group with 50 in each group.The control group was given norm parenteral nutrition，and the observation group was given additional alanyl-glutamine（100 ml/d）.The serum levels of prealbumin，albumin，IgA，IgG，IgM，tumor necrosis factor-α（TNF-α）and interleukin 6（IL-6）were compared between the two groups.The complication rate of the patients during hospitalization was calculated.Results The serum levels of prealbumin，albumin，IgA，IgG，IgM，TNF-α and IL-6 of the two groups were not statistically different before operation and 3 d after operation（P＞0.05）.Compared with the control group，the serum levels of prealbumin，albumin，IgA，IgG and IgM of the observation group significantly increased（P＜0.05），and the TNF-α and IL-6 levels of the observation group significantly decreased（P＜0.05）on the 7th d after operation.The complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group（4.0%vs 16.0%，P＜0.05）. Conclusions Alanyl-glutamine parenteral nutrition used during the perioperative period in patients with colon cancer and intestinal obstruction can significantly enhance nutrition，improve body immunity，restrain inflammation and reduce infection rate.Its effect is better than that of the standard parenteral nutrition.

alanyl-glutamine；parenteral nutrition；colon cancer；intestinal obstruction

R735.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.024

1005-8982（2016）09-0110-04

2016-01-06