李　茂

(四川省巴中市中心醫(yī)院, 四川 巴中, 636600)

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綜合護(hù)理配合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的臨床研究

李茂

(四川省巴中市中心醫(yī)院, 四川 巴中, 636600)

摘要:目的探討綜合護(hù)理聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血中的應(yīng)用價(jià)值。方法將64例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者分為觀察組與對(duì)照組，各32例，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、最終止血時(shí)間及術(shù)后不良癥狀發(fā)生率。結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間(45.5±6.6)min，顯著短于對(duì)照組的(71.1±10.3)min(P<0.05)，出血停止時(shí)間(5.1±2.0)d 顯著短于對(duì)照組的(8.3±3.9)d(P<0.05)；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.5%，顯著低于對(duì)照組的37.5%(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合性護(hù)理聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血效果顯著，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞:綜合護(hù)理; 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù); 剖宮產(chǎn); 大出血

剖宮產(chǎn)大出血為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是目前臨床導(dǎo)致產(chǎn)婦直接死亡的重要因素，以往主要采取保守治療與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)等進(jìn)行處理，但保守治療的療效有限，而手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大且可破壞患者生育能力，會(huì)對(duì)患者生理、心理均產(chǎn)生顯著的不良影響，因此在臨床推廣中受到一定限制[1-2]。目前介入放射學(xué)治療技術(shù)發(fā)展日益成熟，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的重要方式，具有安全、快速、保育等優(yōu)勢(shì)，在產(chǎn)中、產(chǎn)后大出血患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。本研究采取綜合護(hù)理配合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用在剖宮產(chǎn)大出血產(chǎn)婦中，并與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年4月—2014年8月剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者64例為研究對(duì)象，年齡24～41歲，平均(28.5±5.3)歲，均為剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)中出血750～950 mL，平均(854.6±25.4)mL，在冷敷、縫合、輸血治療后無(wú)改善，經(jīng)家屬同意簽字后臨時(shí)轉(zhuǎn)至放射科接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。將64例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例，2組性別、年齡等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方 法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理，包括體征檢測(cè)、手術(shù)前準(zhǔn)備等。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理模式。

1.3綜合護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理: ① 心理護(hù)理。為緩解患者與家屬的不良情緒，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予言語(yǔ)、肢體式鼓勵(lì)，保持病房安靜，消除患者術(shù)前緊張、焦慮、恐懼情緒。術(shù)前講解手術(shù)過(guò)程和手術(shù)中注意事項(xiàng)，減少患者及家屬存在的疑惑，告知子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有止血快、定位準(zhǔn)確、對(duì)生育無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)，故術(shù)后血供不會(huì)受到嚴(yán)重影響，且對(duì)生育功能無(wú)損害，以消除患者的不良情緒。② 抗休克護(hù)理。術(shù)前開(kāi)放2條靜脈通道，實(shí)施快速補(bǔ)液，同時(shí)完成配血，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，對(duì)患者體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，每隔5～10 min對(duì)體溫、血壓、呼吸、脈搏進(jìn)行1次測(cè)量，同時(shí)觀察子宮收縮情況，記錄陰道出血及性質(zhì)。③ 備皮。范圍由臍下至大腿上1/3處，包括會(huì)陰處，了解患者病史、過(guò)敏史，觀察患者是否存在腎功能不全、哮喘、濕疹等疾病，高?；颊邞?yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn)，提前聯(lián)系好放射科、導(dǎo)管室做好相關(guān)準(zhǔn)備，確?；颊呖闪⒓此腿雽?dǎo)管室介入手術(shù)間。

1.3.2術(shù)中護(hù)理: 采取心電監(jiān)護(hù)等措施對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，另注意患者末梢循環(huán)狀況及面色，確保靜脈輸液通暢，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)反饋給醫(yī)生。

1.3.3術(shù)后護(hù)理: ① 體征監(jiān)測(cè)。實(shí)施嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，30 min測(cè)量1次，直至生命體征恢復(fù)正常。對(duì)休克患者需記錄中心靜脈壓，每隔1 h記錄1次，觀察患者尿液的量、性質(zhì)、顏色，同時(shí)觀察皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度，避免血管栓塞發(fā)生。觀察子宮收縮及出血情況，并將觀察結(jié)果詳細(xì)記錄，對(duì)24 h內(nèi)的液體出入量進(jìn)行記錄，尿管留置24 h，并多飲水。② 外陰護(hù)理。使用1：5 000高錳酸鉀定時(shí)沖洗患者外陰，平時(shí)保持皮膚干燥、清潔，定期更換會(huì)陰墊，預(yù)防感染的發(fā)生。拔除導(dǎo)管后，壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min，無(wú)出血癥狀后，應(yīng)用繃帶、紗布局部加壓，后用1 kg沙袋壓迫6～8 h。術(shù)后24 h內(nèi)患者保持平臥位，伸直雙下肢，持續(xù)制動(dòng)24 h。③ 并發(fā)癥護(hù)理。并發(fā)癥主要包括疼痛、惡心嘔吐、異位栓塞。疼痛：患者術(shù)后常伴隨下腹、臀部疼痛等不良反應(yīng)，因此需觀察疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等以采取針對(duì)性的止痛措施，如子宮按摩、局部肌肉按摩、熱敷等，上述措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)給予去痛片、消炎痛、安痛定等止痛藥物，基本可在1周內(nèi)緩解；惡心、嘔吐：發(fā)生的主要原因是栓塞反射性引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，也有可能是造影劑副作用造成，此時(shí)需觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量，保持呼吸暢通，做好口腔清潔護(hù)理，必要時(shí)給予維生素B6和胃復(fù)安進(jìn)行治療，飲食堅(jiān)持少食多餐；異位栓塞：觀察患者是否出現(xiàn)臀部缺血性疼痛、直腸或膀胱缺血性壞死等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取治療措施。

1.4觀察指標(biāo)

① 觀察2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后完全止血時(shí)間; ② 比較2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括腹部疼痛、臀部疼痛、右下肢麻木。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間及出血停止時(shí)間

觀察組手術(shù)時(shí)間和出血停止時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)時(shí)間及出血停止時(shí)間對(duì)比±s)

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3子宮次全切除情況

觀察組中無(wú)子宮次全切除患者，對(duì)照組為3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

中國(guó)目前剖宮產(chǎn)率為30%～50%[3]，而剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血率也呈明顯上升趨勢(shì)，約為4%，集中為橫切口出血，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)失血性休克。介入微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷成熟，為產(chǎn)中出血的治療提供了更多的臨床支持，具有止血快、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，可降低開(kāi)腹手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)影響生育功能，對(duì)改善產(chǎn)婦預(yù)后有重要意義。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血以往的常規(guī)治療方式為陰道紗條填塞、藥物等保守治療，如采取子宮全切除術(shù)則會(huì)使患者喪失生育功能。國(guó)外有研究[4]顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)止血保守治療的有效率約為42%，而血管無(wú)法結(jié)扎，對(duì)血流的阻斷效果有限，故動(dòng)脈血降低80%～85%，盆腔側(cè)支循環(huán)建立較快，成功率較低。1979年Brown等利用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血并取得成功，后因血管介入治療不斷成熟，使得子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。

子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血的主要原因，其次為胎盤(pán)因素[5-6]。當(dāng)產(chǎn)婦由于子宮收縮乏力而導(dǎo)致出血時(shí)，可通過(guò)按摩子宮以及應(yīng)用縮宮素來(lái)恢復(fù)子宮的收縮功能，這是防止進(jìn)一步出血的關(guān)鍵步驟，原因在于縮宮素可對(duì)子宮上段帶來(lái)刺激，促進(jìn)收縮，進(jìn)而減少子宮出血[7-8]。但需注意的是，受體位點(diǎn)存在藥物飽和問(wèn)題，當(dāng)藥物使用量超過(guò)飽和度后，需對(duì)用量予以控制，避免造成水中毒問(wèn)題。當(dāng)宮體按摩以及縮宮素的使用無(wú)法抑制出血問(wèn)題時(shí)，可用雙手對(duì)子宮體加壓，依然無(wú)效則只能進(jìn)行子宮動(dòng)靜脈結(jié)扎并行宮腔填塞治療[9-10]。本研究中有1例產(chǎn)婦由于宮縮乏力導(dǎo)致出血不止，最終通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔填塞治療予以處理，出血問(wèn)題得以緩解，同時(shí)產(chǎn)婦的子宮也得以保全。

胎盤(pán)因素主要包括前置胎盤(pán)以及胎盤(pán)粘連等，這是引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出血的另外一個(gè)重要原因，本研究中共有24例患者為前置胎盤(pán)或是胎盤(pán)粘連導(dǎo)致出血，原因主要是前置胎盤(pán)時(shí)胎盤(pán)就植在子宮下段前壁處，因此手術(shù)時(shí)很容易造成胎盤(pán)損傷，并且子宮下段較薄，血管豐富，此時(shí)子宮收縮乏力，附著的胎盤(pán)就無(wú)法完全剝離，也無(wú)法讓胎盤(pán)剝離面的血竇縮緊以及閉合，出血問(wèn)題就難以控制[11-12]。有研究[13-14]顯示，初產(chǎn)婦宮腔操作比例的增加，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損以及子宮內(nèi)膜炎的幾率也在隨之升高。該種情況的術(shù)中以及術(shù)后出血目前還沒(méi)有針對(duì)性處理方法，但不可否認(rèn)瘢痕子宮的形成以及刮宮產(chǎn)率的增高是導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)粘連的主要原因，因此應(yīng)通過(guò)推廣避孕措施并加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳來(lái)降低前置胎盤(pán)的出現(xiàn)率。

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收稿日期:2016-03-09

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-105-03

DOI:10.7619/jcmp.201614033

Clinical effect of comprehensive nursing combined with bilateral uterine artery embolization for treatment of intraoperative hemorrhage during cesarean section

LI Mao

(TheCentralHospitalofBazhong,Bazhong,Sichuan, 636600)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of comprehensive nursing combined with bilateral uterine artery embolization in intraoperative hemorrhage in cesarean section. MethodsA total of 64 hemorrhage patients in cesarean section underwent bilateral uterine artery embolization were divided into observation group and control group, with 32 cases in each group, the control group received routine care, and observation group adopted comprehensive nursing, operation time, bleeding time and the incidence of postoperative adverse symptoms were compared. ResultsOperation time was (45.5±6.6) min in the observation group, which was significantly lower than (71.1±10.3) min in the control group(P<0.05), stop bleeding time was (5.1±2.0) d in the observation group, which was significantly shorter than (8.3±3.9) d in the control group (P<0.05). The total incidence rate in the observation group was 12.5%, which was significantly lower than 37.5%in the control group(P<0.05). ConclusionThe effect of preoperative bleeding, intraoperative, postoperative comprehensive nursing combined with bilateral uterine artery embolization in treatment of cesarean section is remarkable, and it is of great clinical value.

KEYWORDS:comprehensive nursing; bilateral uterine artery embolization; cesarean section; massive hemorrhage