雷芳　張宏　李熙明

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·論著·

腕關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位應(yīng)用空性螺釘治療橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床觀察

雷芳張宏李熙明

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院

【摘要】目的探討通過腕關(guān)節(jié)鏡下輔助閉合復(fù)位同時應(yīng)用雙向加壓空性釘治療橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法對21例橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)于關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位后并應(yīng)用3.0 mm 無頭空心雙向加壓螺釘固定的手術(shù)方法進(jìn)行治療，隨訪時間為12～24個月，根據(jù)X線及CT檢查，觀察患者橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合情況，末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Green和O’Brien評分及X線檢查結(jié)果評價療效，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果21例患者均獲隨訪，橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合時間為6～12周(平均8周),研究對象無骨折不愈合，骨折移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)，無腕關(guān)節(jié)疼痛、其腕關(guān)節(jié)功能良好，末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Green和O’Brien評分為優(yōu)19例，良1例，可1例。 結(jié)論對于橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采用腕關(guān)節(jié)鏡下輔助閉合復(fù)位并結(jié)合雙向加壓空心螺釘內(nèi)固定是一種微創(chuàng)、有效的治療方法，可以獲得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端骨折;腕關(guān)節(jié)鏡;閉合復(fù)位;空心螺釘;微創(chuàng)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折之一，以AO分型，其中橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占成人尺橈骨骨折的7.75%[1]，腕關(guān)節(jié)是全身最重要，功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累計腕關(guān)節(jié)，治療方法不當(dāng)可嚴(yán)重影腕關(guān)節(jié)功能。以往在臨床上多采用閉合復(fù)位石膏外固定或克氏針內(nèi)固定的方法對橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行治療，易導(dǎo)致骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動度減小，腕關(guān)節(jié)疼痛及腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)影響功能，隨著骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，部分患者選擇采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，但同樣有創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用高，關(guān)節(jié)面復(fù)位不良所致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的情況存在。為此，自2010年6月至2013年1月，我科對21例橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡下輔助技術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位，并應(yīng)用雙向加壓空心螺釘固定進(jìn)行治療，術(shù)后效果良好，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共21例，其中男15例，女6例；年齡：17～55歲，平均年齡(31.6±2.8)歲；致傷原因：摔傷15例，車禍傷6例；受傷至手術(shù)時間：2 h至7 d；骨折類型：以AO分型為B1型2例，B2型7例，B3型12例。21例患者均為閉合性損傷，所有患者術(shù)前拍攝腕關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線片及腕關(guān)節(jié)CT檢查，觀察骨折移位的情況，骨折塊累計腕關(guān)節(jié)面致關(guān)節(jié)面錯位情況，測量掌傾角、尺偏角、橈骨關(guān)節(jié)面高度。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)步驟：在全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，傷肢置于側(cè)方手術(shù)臺，肩關(guān)節(jié)外展60°～90°，首先需充分牽引后行閉合手法復(fù)位，以期恢復(fù)橈骨長度、掌傾角及尺偏角度，達(dá)到骨折初步復(fù)位的目的，置牽引架行手指牽引，腕關(guān)節(jié)保持中立位，牽引重量設(shè)置為5 kg。選擇直徑為2.5 mm的腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)腕關(guān)節(jié)背側(cè)3/4(拇長伸與指總伸肌腱之間、橈腕關(guān)節(jié)間隙處)入路置入關(guān)節(jié)腔，4/5(指總伸肌腱與小指固有伸肌腱之間、橈腕關(guān)節(jié)間隙處)入路置入手術(shù)器械，1/2(拇長、短伸肌腱之間、橈腕關(guān)節(jié)間隙處)入路置入出水針頭。鏡下探查橈骨遠(yuǎn)端骨折造成關(guān)節(jié)面移位、軟骨塌陷情況及腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷、三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷情況，用探針和克氏針敲撥復(fù)位骨折，觀察復(fù)位關(guān)節(jié)面的平整度，如部分骨折片太小致使其無法固定，遠(yuǎn)期有形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的予以摘除。復(fù)位后適當(dāng)屈曲尺偏腕關(guān)節(jié)并繼續(xù)維持牽引，可應(yīng)用1.0 mm克氏針臨時固定橈骨遠(yuǎn)端骨折塊，并于C形臂透視下再次檢驗(yàn)骨折復(fù)位情況，如C型臂透視機(jī)下和腕關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位滿意，于橈骨頸突處為進(jìn)針點(diǎn)，位置多為橈腕關(guān)節(jié)面下2～3 mm置入第1枚導(dǎo)針，以維持關(guān)節(jié)面復(fù)位，根據(jù)骨折位置及骨折線長短另置入1或2枚導(dǎo)針，以期置入螺釘后骨折塊穩(wěn)定，同時防止骨折旋轉(zhuǎn)移位，并對骨折斷端形成加壓作用，分別切開皮膚，分離皮下，以保護(hù)橈神經(jīng)淺支及拇長展及拇短伸肌腱，置入空心鉆套筒后空心釘入口處進(jìn)行擴(kuò)髓，后順導(dǎo)針擰入3.0 mm無頭空心螺釘，尾端于橈骨皮質(zhì)平齊，防止空心螺釘尾端對肌腱及神經(jīng)的激惹。關(guān)節(jié)鏡再次探查關(guān)節(jié)面固定情況及平整度，檢查并繼續(xù)修復(fù)骨折累計的韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)的損傷，如韌帶斷裂鏡下應(yīng)盡可能縫合，如三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷可根據(jù)程度用刨削器或射頻消融清除撕裂碎瓣，將殘留三角纖維軟骨復(fù)合體修整成光滑的自然走行狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡下再次檢查腕關(guān)節(jié)被動背伸、掌屈及尺偏、橈偏運(yùn)動下骨折斷端穩(wěn)定程度，滿意后全層縫合皮膚切口。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后72 h內(nèi)需抬高患肢進(jìn)行消腫治療，鼓勵患者的肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的主被動屈伸功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)支具或石膏固定1周后開始手指及腕關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，并逐漸進(jìn)行非負(fù)重情況下的腕關(guān)節(jié)功能被動屈伸鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)負(fù)重。X線檢查：術(shù)后1 d、2周、1個月及術(shù)后隔月復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片至骨折愈合，1年復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片查看螺釘位置及骨折愈合及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，有無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對比術(shù)后X線觀察有無空心釘移位不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)角度及高度丟失情況。腕關(guān)節(jié)CT檢查：術(shù)后及末次隨訪行腕關(guān)節(jié)CT檢查，進(jìn)一步觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及螺釘位置。

1.2.3療效分析末次隨訪按照改良Green和O’Brien 評分標(biāo)準(zhǔn)評價每位患者的腕關(guān)節(jié)功能。此標(biāo)準(zhǔn)分別從腕關(guān)節(jié)疼痛、功能狀態(tài)、腕關(guān)節(jié)活動范圍及手指握力(與健側(cè)對比)方面評定患者功能，各組分值為25分，總分為100分。分值越高其腕關(guān)節(jié)功能越好：優(yōu)：100～90分；良：89～80分；可：79～65分；差：65分以下。

2結(jié)果

2.1X線片及CT檢查結(jié)果術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片及腕關(guān)節(jié)CT測量橈骨掌傾角為9°～15°；橈骨尺偏角為32°～18°；橈尺骨莖突長度差為11～15 mm，與術(shù)前相比改善明顯。較健側(cè)差均<2 mm；關(guān)節(jié)面平整度差<2 mm。骨折愈合時間6～12周，平均8周。末次隨訪X線片復(fù)查結(jié)果無骨折不愈合，骨折再次移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。見表1，圖1～2。

表1　21例患者末次隨訪術(shù)前與術(shù)后X線測量指標(biāo)比較　±s

2.2末次腕關(guān)節(jié)功能評定與術(shù)前比較腕關(guān)節(jié)活動度(掌握、背伸、旋前、旋后)及握力改善明顯。改良Green和O’Brien評分值為78～100，其結(jié)果為優(yōu)19例(90.5%)；良1例(4.8%)；可：1例(4.8%)；差：0例，其優(yōu)良率為95.2%。見表2。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B1型)術(shù)后復(fù)查X線顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位良好圖2 CT掃描顯示雙向加壓空心螺釘可對骨折進(jìn)行有效固定,骨折復(fù)位良好

表2　21例患者腕關(guān)節(jié)握力級關(guān)節(jié)活動度術(shù)前術(shù)后比較　±s

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況本組21例患者，其中1例出現(xiàn)橈骨莖突處拇外展拇短伸肌腱粘連，腕關(guān)節(jié)過度尺偏疼痛，尺偏活動稍受限，局麻下行肌腱松解后癥狀緩解，其原因分析為空心釘入口經(jīng)皮處切口位于橈骨莖突出處，解剖關(guān)系上于拇外展拇短伸肌腱臨近，術(shù)后傷口滲出易造成肌腱粘連，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉以避免出現(xiàn)該情況。

3討論

AO分型中的B型及C性骨折多采用切開復(fù)位、鎖定鋼板內(nèi)固定治療方法以期達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉[2]，其缺點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷大、治療時間長、費(fèi)用高或術(shù)后傷口疼痛致腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練難度大[3]。外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是利用外固定器牽引維持腕關(guān)節(jié)周圍韌帶牽引作用進(jìn)而維持骨折位置及關(guān)節(jié)面高度，骨折愈合未達(dá)到相應(yīng)強(qiáng)度時無法去除，同樣存在術(shù)后腕關(guān)節(jié)康復(fù)難度大，釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險。此外，上述手術(shù)方法雖然提供了骨折固定的穩(wěn)定性，但是關(guān)節(jié)面的平整性往往復(fù)位不良，同時關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶、三角軟骨復(fù)合體損傷并沒有涉及修復(fù)。近年來的臨床研究表明，對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折功能恢復(fù)影響更大的因素是關(guān)節(jié)高度及關(guān)節(jié)面的平整[4]，其作用甚至大于恢復(fù)掌傾角與尺偏角的作用，因此，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需通過手術(shù)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)[5]，同時隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體的作用有了進(jìn)一步認(rèn)識，腕關(guān)節(jié)韌帶不但具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)而且具有傳導(dǎo)腕關(guān)節(jié)應(yīng)力、協(xié)調(diào)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動的功能，TFCC還是維持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，同時具有傳導(dǎo)腕關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷和緩沖外力沖擊的作用，橈骨遠(yuǎn)端骨折可累計腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及三角纖維軟骨，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞，加劇了腕關(guān)節(jié)在長期運(yùn)動中的勞損，也是遠(yuǎn)期橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。

本次研究采用閉合手法復(fù)位對骨折進(jìn)行第一步復(fù)位，對于部分關(guān)節(jié)面粉碎的骨折，橈骨外側(cè)粉碎性骨折塊或橈骨內(nèi)側(cè)骨折塊無法達(dá)到解剖復(fù)位，可在關(guān)節(jié)鏡下利用探針和克氏針敲撥復(fù)位的方法幫助恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面平整[6]，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。因此可避免切開復(fù)位對周圍組織造成的創(chuàng)傷及對腕關(guān)節(jié)生理功能的干擾，手術(shù)過程創(chuàng)傷小，不影響骨折周圍血運(yùn)，可減少骨折愈合時間。 無頭加壓螺釘曾應(yīng)用于腕舟骨、下肢內(nèi)踝骨折的治療，3.0 mm無頭空心螺釘利用螺釘前后兩頭螺紋不等距，擰入過程可對骨折斷端形成良好的加壓作用，與閉合復(fù)位石膏外固定或克氏針固定相比可增加骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折早期愈合，同時釘尾可埋入骨皮質(zhì)下方，減少對肌腱及軟組織的激惹[8]，可早日行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，本組患者均術(shù)后腕關(guān)節(jié)支具固定1周，消除腫脹后開始手指及腕關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，并逐漸非負(fù)重腕關(guān)節(jié)功能被動鍛煉至骨折愈合，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，符合橈骨遠(yuǎn)端骨折固定的微創(chuàng)原則，達(dá)到了手術(shù)設(shè)計目的。

腕關(guān)節(jié)鏡檢查雖然是一種侵襲方法，但與傳統(tǒng)的切開手術(shù)相比，是一種微創(chuàng)技術(shù)，可在直視下觀察腕關(guān)節(jié)面骨折移位、塌陷等情況和其合并的關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、三角纖維軟骨的損傷情況。有著傳統(tǒng)X線、CT、MRI及關(guān)節(jié)造影檢查所不具備的優(yōu)越性，同時腕關(guān)節(jié)鏡也是一種治療技術(shù)，與傳統(tǒng)方法相比較，在關(guān)節(jié)鏡的放大監(jiān)視下，通過探針和克氏針敲撥可對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進(jìn)行精確的復(fù)位，去除關(guān)節(jié)內(nèi)無法固定的小骨折片，獲得關(guān)節(jié)面的平整[9,10]，其關(guān)節(jié)面臺階<2 mm，減少了因關(guān)節(jié)面不平整而造成遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險[4]，此外發(fā)現(xiàn)并修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷是關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的另一優(yōu)點(diǎn)，修復(fù)韌帶及三角纖維軟骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)了腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11,12]，同樣減少了遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險是本研究優(yōu)勢所在。Mehta等[13]認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的發(fā)生率很高，其原因是TFCC損傷沒有被發(fā)現(xiàn)和處理。Geissler等[14]觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中合并TFCC損傷率為49%，本組病例發(fā)現(xiàn)骨折合并TFCC損傷和腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷者共10例，均在腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，消除了晚期影響腕關(guān)節(jié)功能的不良因素。

目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法多樣并且對此類骨折治療方法的爭議較大，根據(jù)骨折類型選擇合適的手術(shù)方法是治療成功的前提[15]。本研究采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)結(jié)合空心螺釘治療橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是一種新方法。3.0 mm無頭空心螺釘可提供骨折愈合期間骨折端支撐強(qiáng)度。腕關(guān)節(jié)鏡增加了對骨折伴腕關(guān)節(jié)韌帶及三角纖維軟骨板的認(rèn)識程度，為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)疼痛的病因分析提供依據(jù)[15]。本研究的局限性在于本組患者數(shù)量相對較少，且未將切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定架及手法復(fù)位石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法進(jìn)行比較，后續(xù)可擴(kuò)大受試者數(shù)量并增加對照組后以期得到解決。此類骨折在成人骨折各類骨折中所占比例較少，治療后骨折的穩(wěn)定性及對腕關(guān)節(jié)功能的影響有待于生物力學(xué)試驗(yàn)進(jìn)一步考證。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.036

通訊作者：張宏，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院；

【中圖分類號】R 683.415

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2200-03

(收稿日期：2016-02-22)

E-mail：zhanghong0112@163.com