趙宇新　陳國秀　秦菘　李占魯　黃翯

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·臨床研究·

患者依從性在血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療中的影響

趙宇新陳國秀秦菘李占魯黃翯

833200新疆奎屯，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院心內(nèi)科(趙宇新、陳國秀、秦菘)；浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科(李占魯、黃翯)

【摘要】目的分析患者依從性在血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中的影響。方法選取2013年10月至2015年9月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心導(dǎo)管室行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)顯示冠狀動脈狹窄病變?yōu)榕R界病變的患者303例，依據(jù)患者的依從性分為三組：(1)FFR指導(dǎo)PCI組96例(行FFR檢查，F(xiàn)FR≤0.8者行PCI治療，F(xiàn)FR>0.8者藥物治療)；(2)藥物組126例(拒絕行FFR檢查及PCI)；(3)直接PCI組81例(拒絕FFR檢查，要求行PCI治療)。平均隨訪(19.6±6.5)個月，觀察各組主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)及心絞痛緩解情況。結(jié)果FFR指導(dǎo)PCI組患者的心絞痛明顯緩解率高于藥物組和直接PCI組[82例(85.4%)比88例(69.8%)比65例(80.2%)，P=0.018]，無MACE事件生存率高于藥物組和直接PCI組[90例(93.8%)比97例(77.0%)比66例(81.5%)，P=0.006]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論FFR是臨床指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變治療方案選擇的科學(xué)可靠的方法，患者依從性的高低會直接導(dǎo)致預(yù)后的差異。

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈臨界病變；血流儲備分?jǐn)?shù)；依從性

臨床上常以冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)結(jié)果判斷冠狀動脈病變是否應(yīng)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。但CAG受到角度、參照血管、術(shù)者主觀判斷等因素的影響，存在諸多缺陷，尤其對于判斷臨界病變是否應(yīng)進(jìn)一步行PCI存在更大不確定性[1-3]。同時，雖然PCI有著成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率較低和保持血管長期通暢的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)并發(fā)癥、支架內(nèi)再狹窄和晚期支架內(nèi)血栓形成等常見問題依然不可避免。因此，對冠狀動脈臨界病變的患者進(jìn)行心肌缺血評估，指導(dǎo)治療方案的選擇至關(guān)重要。血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)在1993年由Pijls等[4]首次提出，自從應(yīng)用到PCI中以來，完善了對冠狀動脈功能的評價，是指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變治療的可靠方法。對于冠狀動脈臨界病變的患者，醫(yī)師皆應(yīng)建議完善FFR檢查，以決定下一步的治療策略，但臨床實際工作過程中，往往受到患者依從性的影響，從而改變治療策略，影響患者預(yù)后。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年10月至2015年9月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心導(dǎo)管室行CAG顯示冠狀動脈狹窄病變?yōu)榕R界病變(冠狀動脈管腔直徑狹窄率50%～75%)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左主干病變、心肌病及存在嚴(yán)重威脅生命的疾??；(2)既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)者；(3)急性冠狀動脈綜合征行急診PCI術(shù)者；(4)存在腺苷三磷酸(ATP)、阿司匹林及氯吡格雷禁忌證者。

1.2方法

1.2.1CAG判斷病變經(jīng)橈動脈入徑按照標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法行CAG，造影前均動脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg以排除血管痙攣。采用PilipsFDl0(Artis Zee 2020)血管造影機(jī)進(jìn)行圖像采集和分析。取直徑≥2.5 mm的血管，管腔直徑狹窄50%～75%定義為臨界病變，其判定需至少3名有經(jīng)驗的冠狀動脈介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析并診斷一致。

1.2.2FFR測定使用美國圣猶達(dá)公司生產(chǎn)的RADIANALYZER Xpres動脈生理監(jiān)測儀測定FFR。將Pressure Wire Certus壓力導(dǎo)絲置于靶血管遠(yuǎn)端測量冠狀動脈內(nèi)壓力，6 F指引導(dǎo)管測量主動脈根部或冠狀動脈口部壓力。獲取靜息冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動脈根部或冠狀動脈口部壓力的比值(Pd/Pa)后，經(jīng)股靜脈或肘靜脈輸注ATP(140 μg·kg-1·min-1，2～3 min)激發(fā)最大充血狀態(tài)，讀取壓差最大時的FFR值。連續(xù)記錄，并逐漸回撤至冠狀動脈開口測量壓力，判斷FFR值準(zhǔn)確性。如開口壓力波動超出±5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則重新調(diào)零測量FFR。

1.2.3分組對臨界病變患者均建議行FFR檢查指導(dǎo)下一步介入治療，依據(jù)患者的依從性及其選擇的不同治療策略分組。(1)藥物組：患者拒絕行FFR檢查及PCI，予以規(guī)范的冠心病二級預(yù)防藥物治療；(2)FFR指導(dǎo)PCI組：患者接受FFR檢查，F(xiàn)FR≤0.80者行PCI治療，F(xiàn)FR>0.80行規(guī)范的冠心病二級預(yù)防藥物治療[5]；(3)直接PCI組：患者拒絕FFR檢查，要求行PCI治療。

1.3隨訪

采用電話隨訪、門診隨訪和住院記錄為主的臨床隨訪形式，平均隨訪(19.6±6.5)個月，觀察記錄各組服藥情況、主要不良心血管事件(MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建)和心絞痛緩解情況(心絞痛消失定義為明顯緩解；按照加拿大心絞痛分級，較前降級定義為部分緩解)。1.4統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多樣本均數(shù)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；每次事件的生存率估計采用Kaplan-Meier法，生存率的組間比較采用Log-rank test檢驗分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的一般資料比較

納入306例患者，失訪3例，共303例患者完成臨床隨訪。最后完成臨床隨訪的患者中，藥物組126例，158處病變；FFR指導(dǎo)PCI組96例，111處病變；直接PCI組81例，119處病變。

三組患者的總膽固醇、阿司匹林和氯吡格雷用藥情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);年齡、性別、心率、吸煙、合并疾病和既往史等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。其中直接PCI組中2例未服用氯吡格雷患者實際服用的是替格瑞洛常規(guī)劑量，一并納入分析。經(jīng)治療后，三組患者的LDL-C均控制達(dá)標(biāo)(LDL-C<1.8 mmol/L或下降幅度>50%)。

2.2三組患者冠狀動脈造影、治療費(fèi)用及支架置入情況比較

三組患者的病變血管支數(shù)、病變血管部位、病變長度、狹窄程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；三組患者的治療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，表2)。FFR指導(dǎo)PCI組患者中，行PCI的患者28例，術(shù)前FFR值為(0.72±0.09)，術(shù)后FFR值為(0.88±0.05)；未行PCI的患者68例，術(shù)前FFR值為(0.88±0.04)。

表1　三組患者的一般資料比較

注：FFR，血流儲備分?jǐn)?shù)；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；CCB，鈣離子拮抗藥

表2　三組患者冠狀動脈造影、手術(shù)費(fèi)用及支架置入情況比較

注：FFR，血流儲備分?jǐn)?shù)；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

FFR指導(dǎo)PCI組中行PCI的患者(共31處病變行PCI)與直接PCI組(共89處病變行PCI)的置入支架數(shù)[(1.4±0.76)枚比(1.4±0.73)枚，P=0.961]、置入支架長度[(26.29±7.25)mm比(23.92±7.30)mm，P=0.072]和置入支架內(nèi)徑[(2.83±0.38)mm比(2.89±0.34)，P=0.283]分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3三組患者M(jìn)ACE及心絞痛緩解情況比較

FFR，血流儲備分?jǐn)?shù)；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圖1　三組患者無靶血管再次血運(yùn)重建的生存率

隨訪期間，三組患者均未發(fā)生死亡事件，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI組患者的心絞痛明顯緩解率高于藥物組和直接PCI組[82例(85.4%)比88例(69.8%)比65例(80.2%)，P=0.018]，靶血管再次血運(yùn)重建率低于藥物組和直接PCI組[5例(5.2%)比23例(18.3%)比13例(16.0%)，P=0.017，表3、圖1]。雖然FFR指導(dǎo)PCI組患者發(fā)生非致死性心肌梗死較另外兩組略少[1例(1.0%)比6例(4.8%)比2例(2.5%)]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.288)。FFR指導(dǎo)PCI組患者的無MACE事件生存率高于藥物組和直接PCI組[90例(93.8%)比97例(77.0%)比66例(81.5%)，P=0.006]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

表3　三組患者主要不良心血管事件及心絞痛緩解情況比較[例(%)]

注：FFR，血流儲備分?jǐn)?shù)；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

FFR，血流儲備分?jǐn)?shù)；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACE，主要不良心血管事件圖2　三組患者無MACE事件的生存率

3討論

流體力學(xué)研究表明，在一個管道中的循環(huán)液體經(jīng)過一處狹窄后其壓力梯度的下降取決于3個主要參數(shù)：(1)狹窄處的最小管腔橫截面積；(2)狹窄處的長度；(3)液體的流速。FFR被認(rèn)為涵蓋了上述3個方面，因此能很好地評價狹窄病變的功能學(xué)意義[6]。一系列大規(guī)模的臨床研究已經(jīng)證實了FFR在臨界病變進(jìn)行心肌缺血評估、指導(dǎo)臨床介入治療的重要意義[5,7-9]，但臨床實際工作中FFR的應(yīng)用受到許多因素的影響，患者的依從性便是其中一個重要的影響因素。

經(jīng)濟(jì)因素是患者未按建議選擇FFR檢查的原因之一。本研究結(jié)果顯示，藥物組治療費(fèi)用最低，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI組其次，直接PCI組最高，三組治療費(fèi)用的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。FFR指導(dǎo)PCI組雖然增加了FFR檢查的費(fèi)用，卻避免了不必要的支架置入及相關(guān)費(fèi)用。

FFR指導(dǎo)PCI組的心絞痛明顯緩解率與直接PCI組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[82例(85.4%)比65例(80.2%)，P=0.361]，但靶血管再次血運(yùn)重建率顯著降低[5例(5.2%)比13例(16.0%)，P=0.016]，這可能是因為支架置入后雖然減少了斑塊急性破裂造成的血栓栓塞事件和冠狀動脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致的冠狀動脈事件發(fā)生率，但支架置入本身伴隨著支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險，而FFR則減少了不必要的支架置入以及由此增加的風(fēng)險。直接PCI組和藥物組相比，心絞痛明顯緩解率升高(P=0.96)，靶血管再次血運(yùn)重建率降低(P=0.68)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與PCI血運(yùn)重建的同時存在增加支架內(nèi)再狹窄、血栓形成等風(fēng)險相關(guān)。Latacz等[10]的研究結(jié)果顯示，藥物組中7例(4%)因癥狀惡化行PCI治療，直接PCI組中9例(13%)因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。本研究未能收集每例PCI患者的復(fù)查造影結(jié)果及支架內(nèi)再狹窄率，無法進(jìn)行比較，但可以看出，直接PCI組增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，卻并未能明顯地改善預(yù)后。

研究顯示，6%的冠狀動脈臨界病變會在1年內(nèi)發(fā)展為急性冠狀動脈事件，需要行介入治療[11]。本研究中藥物組發(fā)生非致死性心肌梗死6例(4.8%)，靶血管再次血運(yùn)重建23例(18.3%)，發(fā)生率較文獻(xiàn)報道偏高，可能原因為：(1)平均隨訪時間為(19.6±6.5)個月，相對較長；(2)大部分患者為多支病變。

Li等[12]研究顯示，性別對FFR指導(dǎo)的PCI患者的長期預(yù)后有不同的影響。本研究由于樣本量和隨訪時間限制并未進(jìn)一步探討。同時應(yīng)注意，F(xiàn)FR只能從功能學(xué)上判斷血管是否會導(dǎo)致心肌缺血，卻不能預(yù)判病變是否易導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，如易損斑塊等，而很多發(fā)生急性冠狀動脈事件的血管其管腔狹窄并不嚴(yán)重[13]，這需要相關(guān)研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI組患者的預(yù)后較理想。FFR在指導(dǎo)臨界病變介入治療中的應(yīng)用價值毋庸置疑，但由于受到患者能否接受醫(yī)師建議的影響而導(dǎo)致預(yù)后的差異，因此充分、有效的醫(yī)患溝通仍是臨床工作不可忽視的重要環(huán)節(jié)。本研究的主要局限是非多中心研究，且樣本量相對較少，在足夠樣本量的基礎(chǔ)上若能進(jìn)行亞組分析可能會獲得更多有效信息。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.006

通信作者：黃翯，Email：huanghe_76@163.com

【中圖分類號】R541.4

Corresponding author:HUANG He, Email: huanghe_76@163.com

(收稿日期:2015-11-28)

Effect of patient′s preference to fractional flow reserve guided percutaneous coronary intervention on clinical outcomes in patients with borderline lesion

ZHAOYu-xin,CHENGuo-xiu,QINSong,LIZhan-lu,HUANGHe.

DepartmentofCardiology,XinjiangCorpsSeventhDivisionHospital,Kuitun833200,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effect of patient′s preference to fractional flow reserve (FFR) guided treatment on clinical outcome in patients with borderline lesion during coronary intervention. Methods303 patients with coronary borderline lesion received CAG evaluation in Xinjiang Production and Construction Corps NO.7 hospital and Sir Run Run Shaw Hospital from October 2013 to September 2015 and they were divided into three groups according to the patient′s preference to have FFR exam or not. The 3 groups were: ①FFR Guided PCI group (n=96, patients with FFR≤0.8 accept PCI, whereas only drug treatment if FFR>0.8); ②Drug treatment group(n=126, patients did not accept the advice to do FFR or PCI); ③PCI group (n=81, patients refused FFR but accepted stent implantation). The patients were followed up for (19.6±6.5) months after treatment. Rates of major adverse cardiac events(MACE)and recurrence of angina pectoris were recorded and compared. ResultsAngina remission rate in the FFR guided PCI group was higher significantly than drug treatment group and PCI group (85.4% vs. 69.8% vs. 80.2%, P=0.018). MACE-free survival rate of FFR guided PCI group was higher(93.8% vs. 77.0% vs. 81.5%, P=0.006)than the other 2 groups. ConclusionsFFR guided treatment provides beneficial effects to the outcomes of borderline lesion. But in the real world, patient′s preference may play a decisive role.

【Key words】Coronary borderline lesion;Fractional flow reserve;Compliance