何松堅(jiān)　吳鏗　游瓊　莫海亮

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·臨床研究·

改良的交替平行技術(shù)硬/軟導(dǎo)絲組合突破慢性完全閉塞病變的臨床對(duì)比研究

何松堅(jiān)吳鏗游瓊莫海亮

524001廣東湛江，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的對(duì)比研究改良的交替平行技術(shù)硬/軟導(dǎo)絲組合與經(jīng)典“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)突破慢性完全閉塞病變(CTO)的有效性、安全性。方法納入2012年1月至2015年6月擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者120例，隨機(jī)分為硬/軟導(dǎo)絲組合交替平行技術(shù)組(Improved組，61例)和經(jīng)典“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)組(Classic組，59例)。兩組患者PCI均采用正向?qū)Ыz技術(shù)，評(píng)估指標(biāo)包括首次突破成功率、失敗后再次突破成功率、導(dǎo)絲耗材數(shù)、X線暴露時(shí)間、對(duì)比劑用量，手術(shù)并發(fā)癥，30 d主要不良心血管事件(MACE)及次要不良事件發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后30 d評(píng)估NYHA心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗(yàn)。結(jié)果兩組患者基線資料及CTO受累血管部位等造影資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；Improved組患者首次導(dǎo)絲突破成功率(93.4%比77.9%，P=0.016)高于Classic組；經(jīng)過交換導(dǎo)絲技術(shù)后，Improved組累次導(dǎo)絲突破成功率與Classic組比較(95.1%比96.6%，P=0.742)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；導(dǎo)絲技術(shù)成功患者經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，置入藥物洗脫支架均成功。Improved組患者導(dǎo)絲耗材數(shù)[3.0(2.0,4.0)根比5.0(3.0,7.0)根，P=0.018]、X線暴露時(shí)間[(110±65)min比(175±73)min，P=0.024]、對(duì)比劑用量[(210±137)ml比(305±148)ml，P=0.017]均少于Classic組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者冠狀動(dòng)脈夾層、感染、穿刺血腫、假性動(dòng)脈瘤等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；Improved組患者總體不良事件發(fā)生率低于Classic組(16.4%比30.5%，P=0.045)；兩組患者NYHA心功能Ⅰ級(jí)(19.7%比11.9%，P=0.062)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Improved組患者NYHA心功能Ⅱ級(jí)(45.9%比32.2%，P=0.038)高于Classic組，Ⅲ級(jí)(26.3%比37.3%，P=0.047)、Ⅳ級(jí)(8.2%比18.6%，P=0.026)低于Classic組；Improved組患者LVEF[(51.5±10.3)%比(47.3±11.4)%，P=0.029]、6 min步行距離[(437±43)m比(376±52)m，P=0.031]均高于Classic組。結(jié)論改良的交替平行技術(shù)硬/軟導(dǎo)絲組合安全性好，突破困難和非常困難CTO的有效性、手術(shù)成功率優(yōu)于經(jīng)典“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】慢性完全閉塞病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；主要不良心血管事件；導(dǎo)絲技術(shù)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(CTO)是指閉塞時(shí)間超過3個(gè)月，TIMI血流0級(jí)的病變，占全冠狀動(dòng)脈造影(CAG)陽(yáng)性患者15%～30%[1]。臨床研究表明，開通CTO可緩解臨床癥狀、促進(jìn)冬眠心肌功能恢復(fù)，提高左心功能，從而改善患者的生存率和生活質(zhì)量[2-3]。CTO技術(shù)復(fù)雜且要求高，其中導(dǎo)絲技術(shù)是成功的關(guān)鍵，但提高導(dǎo)絲技術(shù)成功率仍然是心臟介入醫(yī)師的難題[4]。近年來(lái)雖然逆向技術(shù)和器械不斷發(fā)展創(chuàng)新，但正向技術(shù)特別是經(jīng)典的“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)依然是開通CTO的基本和重要手段，而且正向技術(shù)開通CTO成功率僅70%～80%，有必要進(jìn)一步提高穩(wěn)定性和成功率[5]。廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科于2012年1月至2015年6月試驗(yàn)了一種硬/軟導(dǎo)絲組合改良的交替平行導(dǎo)絲技術(shù)，與經(jīng)典的“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)比，進(jìn)一步提高了導(dǎo)絲技術(shù)的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入2012年1月至2015年6月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擬行CTO經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者120例，其中男74例，平均年齡(63.2±13.6)歲；病程7～76(38.4±29.7)個(gè)月。120例患者中穩(wěn)定型心絞痛30例，不穩(wěn)定型心絞痛76例，非ST段抬高心肌梗死14例；其中合并高血壓病74例，糖尿病前期和糖尿病86例，慢性阻塞性肺病35例，慢性腎功能不全28例；NYHA心功能Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)43例、Ⅲ級(jí)45例、Ⅳ級(jí)17例；平均左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(43.4±15.5)%。將患者隨機(jī)分為Improved組(61例)和Classic組(59例)。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)CTO患者病史>3個(gè)月，冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間估算根據(jù)既往心肌梗死史、臨床表現(xiàn)(突發(fā)胸痛或胸痛突然加重)或冠狀動(dòng)脈CT、CAG等；(2)所有患者均存在心絞痛癥狀和(或)客觀檢查如活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、心肌核素檢查證實(shí)存在心肌缺血客觀證據(jù)；(3) CAG證實(shí)閉塞血管存在明顯側(cè)支循環(huán)，CTO遠(yuǎn)段血管直徑≥2 mm以上，供血范圍較大；(4)日本慢性完全閉塞病變?cè)u(píng)分(JCTO score)≥2分，CTO入口較平無(wú)鼠尾狀殘端，存在迂曲、鈣化、橋血管和長(zhǎng)病變等，評(píng)估為困難和非常困難[6]。

1.2藥物治療

術(shù)前按擇期PCI準(zhǔn)備，長(zhǎng)期醫(yī)囑口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每日1次；術(shù)中按常規(guī)在動(dòng)脈內(nèi)注射普通肝素100 U/kg達(dá)到肝素化，開通CTO后于靜脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg；術(shù)后按常規(guī)繼續(xù)口服阿司匹林100 mg,每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg ，每日1次；泵入替羅非班0.15 μg/(kg·min)，維持48 h，控制血壓、維護(hù)心功能，術(shù)后若無(wú)禁忌證，均口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、β阻滯藥，控制血脂、血糖達(dá)標(biāo)。

1.3介入治療

術(shù)前充分閱讀造影圖片，采用正向技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入徑送入7 F鞘管，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑送入5 F Tig造影管行CTO對(duì)側(cè)造影和雙側(cè)造影，7 F強(qiáng)支撐指引管為EBU、XB或AL。Improved組采用改良的交替平行技術(shù)硬/軟導(dǎo)絲組合，主要特點(diǎn)：(1) 2條微導(dǎo)管Finecross分別支持硬/軟導(dǎo)絲，Conquest Pro或Miracle 12和Pilot 50或Fielder XT組合；(2)先用軟導(dǎo)絲探查CTO突破點(diǎn)，不能突破進(jìn)入或前行困難時(shí)，即用硬導(dǎo)絲扎破病變纖維帽后再用軟導(dǎo)絲尋微腔隙前行，前行受阻或困難時(shí)可能是存在鈣化病變或進(jìn)入假腔，這時(shí)保留軟導(dǎo)絲不動(dòng)作為參照，以硬導(dǎo)絲突破鈣化病變或調(diào)整方向進(jìn)入真腔，采用硬/軟導(dǎo)絲組合交替平行技術(shù)突破CTO；(3)Conquest Pro主要用于較直的病變?cè)评w維帽，Miracle 12主要用于較迂曲病變或Conquest Pro進(jìn)入假腔時(shí)作為替換。Classic組采用經(jīng)典“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)，主要特點(diǎn)：1條微導(dǎo)管Finecross支持，導(dǎo)絲選擇和操作按照經(jīng)典“升階梯”技術(shù)，由軟、中到硬，分別為Sion、Pilot 50或Fielder XT，Miracle 3、6、12或Conquest Pro。兩組首次PCI失敗的患者，1個(gè)月后交換技術(shù)再行PCI。導(dǎo)絲通過CTO經(jīng)對(duì)側(cè)造影或雙側(cè)造影和多位投照證實(shí)進(jìn)入血管真腔后，予球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，置入藥物洗脫支架。

1.4相關(guān)定義

PCI成功定義：CTO開通血管殘留狹窄<10%，TIMI血流Ⅲ級(jí)，無(wú)明顯分支丟失，無(wú)死亡、ST段抬高心肌梗死(STEMI)、心臟壓塞、卒中、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重低血壓或休克等心血管事件發(fā)生。PCI相關(guān)心肌梗死定義：術(shù)后肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高至正常值上限3倍以上或在術(shù)前已升高的CK-MB水平上再次出現(xiàn)上升至正常值上限3倍以上，伴心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變或新發(fā)Q波。

1.5評(píng)估指標(biāo)

1.1 資料來(lái)源 選取2014年1月-2017年5月在南京解放軍第八一醫(yī)院接受診治的60例ICU妊娠期急性脂肪肝并發(fā)多器官衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。對(duì)照組患者年齡21～37歲，平均(29.5±4.6)歲；21例初產(chǎn)婦，9例經(jīng)產(chǎn)婦；孕周34～39周，平均(36.7±1.2)周。研究組患者年齡22～37歲，平均(29.8±4.1)歲；22例初產(chǎn)婦，8例經(jīng)產(chǎn)婦；孕周33～39周，平均(36.4±1.7)周。

(1)兩組患者臨床基本資料及CAG特征。(2)手術(shù)效果：首次突破成功率(定義為首次PCI，導(dǎo)絲成功突破CTO的患者數(shù)占總CTO患者數(shù)的比率)，失敗后再次突破成功率(定義為首次PCI失敗患者，再次行PCI，導(dǎo)絲成功突破CTO的患者數(shù)占總CTO患者數(shù)的比率)，導(dǎo)絲耗材數(shù)，X線暴露時(shí)間，對(duì)比劑用量。(3)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。(4)30 d主要終點(diǎn)為主要不良心血管事件(MACE)，包括死亡、心肌梗死、卒中、主要出血、靶血管再次血運(yùn)重建等。次要終點(diǎn)包括急性心力衰竭、休克、再發(fā)心絞痛等。(5)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后30 d心功能指標(biāo)，包括NYHA心功能分級(jí)、LVEF、6 min步行試驗(yàn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床基本資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、NYHA心功能分級(jí)等基線資料及CTO受累血管部位等造影資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1～2)。

表1　兩組患者臨床基線特征比較

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)

表2　兩組患者冠狀動(dòng)脈造影特征比較

注：CTO，慢性完全閉塞病變；LM，左主干；LAD，前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠狀動(dòng)脈；JCTO score，日本慢性完全閉塞病變?cè)u(píng)分

2.2兩組患者的手術(shù)情況比較

Improved組患者首次導(dǎo)絲突破成功率(93.4%比77.9%，P=0.016)高于Classic組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；首次突破失敗的患者(Improved組4例，Classic組13例)1個(gè)月后交換技術(shù)再行PCI，再次突破成功率分別為Improved組1例(25.0%，1/4)、Classic組11例(84.6%，11/13)；經(jīng)過交換導(dǎo)絲技術(shù)后，Improved組累次導(dǎo)絲突破成功率與Classic組比較(95.1%比96.6%，P=0.742)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Improved組患者導(dǎo)絲耗材數(shù)[3.0(2.0,4.0)根比5.0(3.0,7.0)根，P=0.018]、X線暴露時(shí)間[(110±65)min比(175±73)min，P=0.024]、對(duì)比劑用量[(210±137)ml比(305±148)ml，P=0.017]均少于Classic組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；導(dǎo)絲技術(shù)成功患者經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，均成功置入藥物洗脫支架。

表3　兩組患者的手術(shù)情況比較

2.3兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者冠狀動(dòng)脈夾層、感染、穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表4)。兩組患者各發(fā)生心臟壓塞1例，經(jīng)對(duì)癥處理，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，無(wú)惡化。

表4　兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：感染定義為主要器官如呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)感染

2.4兩組患者的30 d終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較

兩組患者M(jìn)ACE及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而Improved組患者總體不良事件發(fā)生率(16.4%比30.5%，P=0.045)低于Classic組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

2.5兩組患者的臨床療效比較

首次PCI后，兩組患者NYHA心功能Ⅰ級(jí)(19.7%比11.9%，P=0.062)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Improved組患者NYHA心功能Ⅱ級(jí)(45.9%比32.2%，P=0.038)高于Classic組，Ⅲ級(jí)(26.3%比37.3%，P=0.047)、Ⅳ級(jí)(8.2%比18.6%，P=0.026)低于Classic組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Improved組患者LVEF[(51.5±10.3)%比(47.3±11.4)%，P=0.029]、6 min步行距離[(437±43)m比(376±52)m，P=0.031]均高于Classic組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表5　兩組患者的30 d終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較[(例%)]

注：MACE，主要不良心血管事件

表6　兩組患者術(shù)后心功能情況比較

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)

3討論

CTO介入治療一直是PCI的難點(diǎn)。日本豐橋心臟中心統(tǒng)計(jì)了2002年至2009年處理CTO導(dǎo)絲操作及手術(shù)的總體成功率分別為87.5%、86.2%，病變迂曲及嚴(yán)重鈣化為手術(shù)失敗的顯著預(yù)測(cè)因素[6]。JCTO score對(duì)于判斷CTO的開通難易程度有重要參考意義，按CTO分類及定義為容易(JCTO score<2分)、困難(JCTO score=2分)、非常困難(JCTO score>2分)；CTO入口較平無(wú)鼠尾狀殘端，存在迂曲、鈣化、橋血管和長(zhǎng)病變等，評(píng)估為困難和非常困難，這類病變介入治療成功率有待進(jìn)一步提高，其中導(dǎo)絲選擇及技術(shù)更是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵[7]。雖然近年來(lái)逆向?qū)Ыz技術(shù)得到極大的關(guān)注和發(fā)展，但正向?qū)Ыz技術(shù)依然是基本和重要治療手段[8-9]。經(jīng)典的正向?qū)Ыz技術(shù)主要特點(diǎn)是通過CTO選擇導(dǎo)絲由軟到硬，稱為“升階梯”，必要時(shí)結(jié)合交替平行導(dǎo)絲技術(shù)等，導(dǎo)絲通過成功率達(dá)到80%[10]。Mitsudo等[11]報(bào)道了一種跨躍式的“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)，即先用一種中等硬度的導(dǎo)絲嘗試通過病變，若不成功，馬上過渡到硬度較高的CTO專用導(dǎo)絲如Conquest Pro，若還未能通過，則用交替平行導(dǎo)絲技術(shù)處理，其報(bào)道首次手術(shù)成功率為86.2%。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)困難和非常困難CTO，采用改良的交替平行導(dǎo)絲技術(shù)硬/軟導(dǎo)絲組合，首次突破成功率達(dá)93.4%。本研究采用的導(dǎo)絲技術(shù)與以上報(bào)道的不同主要在于：(1)PCI入徑為經(jīng)撓動(dòng)脈入徑。相比常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈入徑，避免了股、髂動(dòng)脈及腹、胸主動(dòng)脈的迂曲入徑，減少其對(duì)導(dǎo)管及導(dǎo)絲操作的影響。本中心在臨床實(shí)踐中也嘗試了經(jīng)肱動(dòng)脈(7 F)入徑的安全性。(2)2條微導(dǎo)管Finecross分別支持硬/軟導(dǎo)絲，硬導(dǎo)絲常用Conquest Pro，軟導(dǎo)絲常用Fielder XT，這兩種導(dǎo)絲的穿通性良好，盡量不使用中等硬度導(dǎo)絲。以上改良提高了導(dǎo)絲的觸覺反饋和操控性、通過性，亦減少耗材，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究改良的交替平行導(dǎo)絲技術(shù)，與Mitsudo等[11]的導(dǎo)絲技術(shù)有異曲同工之妙，其關(guān)鍵步驟為先用較硬的CTO專用導(dǎo)絲如Conquest Pro或Miracle 6突破CTO硬斑塊，以此為路標(biāo)，后續(xù)較軟導(dǎo)絲如Pilot 50或Fielder XT尋微縫隙前行，這為整個(gè)導(dǎo)絲通過有效節(jié)省了時(shí)間，若后續(xù)軟導(dǎo)絲前進(jìn)受阻，則以雙側(cè)造影明確是否進(jìn)入假腔，若進(jìn)入假腔，則在對(duì)側(cè)造影指導(dǎo)下調(diào)整硬導(dǎo)絲方向進(jìn)入真腔，軟導(dǎo)絲退出受阻點(diǎn)再沿硬導(dǎo)絲入徑跟隨前行尋微腔隙進(jìn)入真腔，如此反復(fù)，硬、軟導(dǎo)絲交替前行突破CTO。在實(shí)際介入操作中有雙側(cè)造影及路標(biāo)導(dǎo)絲的輔助，未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層及穿孔概率增加。日本多個(gè)心臟介入中心統(tǒng)計(jì)了過去5年中，平均CTO介入患者住院期間MACE發(fā)生率為3%，而術(shù)中并發(fā)癥包括冠狀動(dòng)脈夾層更多發(fā)生在介入失敗患者中[12]。本研究Improved組僅有4例患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，發(fā)生率為6.6%，僅1例(1.6%)心臟壓塞，與Classic組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明此改良的交替平行導(dǎo)絲技術(shù)對(duì)提高CTO介入成功率是安全的。

傳統(tǒng)的“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)，所用導(dǎo)絲由不同硬度遞增，雖可保證不易入假腔，安全系數(shù)高，但有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)比劑用量多、導(dǎo)絲耗材相對(duì)較多的缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于一些纖維帽較硬或鈣化斑塊更為明顯者。而本研究結(jié)果表明，Improved組患者PCI首次介入手術(shù)成功率為93.4%，Classic組PCI首次介入手術(shù)成功率為78.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證明改良導(dǎo)絲技術(shù)介入成功率不劣于傳統(tǒng)技術(shù)，且Improved組導(dǎo)絲耗材數(shù)、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量均少于Classic組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)絲成功快速通過病變后，自然會(huì)節(jié)省導(dǎo)絲耗材，也縮短手術(shù)時(shí)間及節(jié)省對(duì)比劑用量，減少術(shù)者X線暴露時(shí)間。在雙側(cè)造影及路標(biāo)導(dǎo)絲指引下，在微導(dǎo)管或OTW球囊支撐下，硬導(dǎo)絲對(duì)CTO纖維帽可有效快速突破，特別對(duì)于一些硬度較大的斑塊如鈣化斑塊，傳統(tǒng)的“升階梯”導(dǎo)絲技術(shù)往往不能順利突破病變，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、耗材增加。當(dāng)然，造成此差異的原因，尚有待進(jìn)一步研究CTO斑塊的病理生理特點(diǎn)。Sumitsuji等[13]通過血管內(nèi)超聲(IVUS)研究了CTO斑塊組織病理特征，發(fā)現(xiàn)處理不同性質(zhì)的CTO斑塊所采取的導(dǎo)絲技術(shù)也應(yīng)該有所不同，其對(duì)手術(shù)成功率影響很大。

當(dāng)然，本研究所用的改良導(dǎo)絲技術(shù)，先用硬導(dǎo)絲突破，確有進(jìn)入血管假腔的風(fēng)險(xiǎn)，這就要求術(shù)者有較高導(dǎo)絲操作技術(shù)及較好的策略，術(shù)中需反復(fù)雙側(cè)造影，要求術(shù)者謹(jǐn)慎、輕柔操作導(dǎo)絲，以盡量避免血管并發(fā)癥發(fā)生。

在CTO的介入治療中，合理利用各種輔助器械如IVUS非常重要[14-15]。通過IVUS輔助，可以在軟硬導(dǎo)絲的交替操作中，準(zhǔn)確尋找血管真腔，減少進(jìn)入夾層的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，采用改良的軟硬導(dǎo)絲交替的導(dǎo)絲技術(shù)，在IVUS輔助下，對(duì)于一些非常困難的如冠狀動(dòng)脈開口CTO，可有效指導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入真腔，極少發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔事件。這是本研究Improved組導(dǎo)絲突破成功率高，而并發(fā)癥發(fā)生率并未升高的原因之一。此外，通過微導(dǎo)管和OTW球囊支撐亦很關(guān)鍵。本研究中術(shù)者常利用微導(dǎo)管來(lái)精細(xì)調(diào)控路標(biāo)導(dǎo)絲方向，這對(duì)于提高支撐力供硬導(dǎo)絲突破病變非常重要。

總之，處理CTO時(shí)需根據(jù)CAG對(duì)靶血管、靶病變?cè)敿?xì)評(píng)估，擬好手術(shù)策略并做好器械選擇，盡量減少并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)者及患者過長(zhǎng)時(shí)間X線暴露。因此，攻克CTO，導(dǎo)絲技術(shù)不應(yīng)局限于單一選擇或單一途徑，應(yīng)鼓勵(lì)手術(shù)創(chuàng)新，開展技術(shù)對(duì)比研究，讓患者最大程度獲益。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.005

項(xiàng)目基金：中國(guó)科協(xié)陽(yáng)光基金資助項(xiàng)目(608H20140017)

通信作者：吳鏗，Email:zjwukeng@hotmail.com

【中圖分類號(hào)】R541.4

Corresponding author：WU Keng，Email：zjwukeng@hotmail.com

(收稿日期:2015-10-11)

Recanalization strategy for chronic total occlusions with a new guidewire technique—The “Improved seesaw wiring” method

HESong-jian,WUKeng,YOUQiong，MOHai-liang.

DepartmentofCardiology,theAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the “Improved seesaw wiring” technique to the classic “seesaw wiring” method for its effectivenss and safety in the management of CTO lesions. MethodsA retrospective study was conducted including 120 patients with 145 CTO lesions who were admitted in our hospital from January 2011 to June 2015. In the “Improved” group (n=61), the CTO lesions were treated with “Improved seesaw wiring” guidewire technique by alternate application of hand/soft guidwires and in the “Classic” group (n=59) classic seesaw wiring technique was performed using soft,intermediate to a stiff-tip guidewire step by step. Procedural success rates, material consumption, radiation exposure, major adverse cardiac events in 30 days, and improvement in cardiac function postoperation were compared between the 2 groups. ResultsThe procedural success rates by first attempt was 93.4% in the ″Improved″ group and 77.9% in the “Classic” group and the overall procedural success rates were 95.1% and 96.6% respectively.Guidewire consumption [(3.0 (2.0, 4.0) guidewires vs. 5.0 (3.0, 7.0) guiderwires]， X-ray exposure [(110±65)min vs. (175±73)min], contrast media used [(210±137)ml vs. (305±148)ml] were all fewer or less in the “Improved group” (all P<0.05). No significant difference found in rates of procedural complications between the 2 groups. MACE rates were lower in the “Improved” technique group (16.4% vs. 30.5%, P=0.045). In terms of postoprative cardiac function, the LVEF and distance for 6-minute-walk were higher in the “Improved” group.Conclusions The “Improved seesaw wiring” guidewire technique in PCI for difficult CTO lesions can enhance success rates of PCI with an low major complication rate.

【Key words】Chronic total occlusion;Percutaneous coronary intervention；Guidewire technique；Major adverse cardiac events