趙利華，李雅彥，黃瑜，龐勇，許凌鈞，指導　黃鼎堅（.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 500；.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 5000；.廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南寧 5000）

?

·針法灸法·

不同進針法針刺內(nèi)關穴對簡式McGill疼痛問卷表評分及心血管功能的影響

趙利華1，李雅彥2，黃瑜1，龐勇1，許凌鈞3，指導黃鼎堅1
（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530001；3.廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南寧 530200）

【摘要】目的觀察緩慢捻進針法與管針進針法針刺內(nèi)關穴后健康人心血管功能狀態(tài)的變化，客觀評價緩慢捻進針法與管針進針法的疼痛程度。方法將100例健康青年人隨機分為A組和B組，每組50例。兩組均取內(nèi)關穴，第一階段A組采用緩慢捻進針法針刺，B組采用管針進針法針刺；第二階段（1星期后）A組采用管針進針法針刺，B組采用緩慢捻進針法針刺。所有受試者針刺后均采用簡式McGill疼痛問卷表進行評分，并用ZXG-E型自動心血管功能測試診斷儀檢測受試者進針前、進針后5 min及進針后30 min的心血管功能情況。結(jié)果緩慢捻進針法針刺后PRI感覺項總分與簡式McGill疼痛問卷表總分與管針進針法比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。緩慢捻進針法針刺后PRI情感項總分、VAS評分及PPI評分與管針進針法比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。緩慢捻進針法進針后5 min FEK和VER與管針進針法比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。結(jié)論緩慢捻進針法所產(chǎn)生的各類疼痛感覺明顯多且強于管針進針法，這種疼痛差異對心血管功能具有良性影響。

【關鍵詞】針刺療法；穴，內(nèi)關；針刺手法；緩慢捻進針；管針；得氣

近年來，針灸在許多國家得到了推廣應用，特別是針刺得氣效應方面的研究已進入到運用現(xiàn)代技術(shù)進行大腦中樞效應客觀實質(zhì)研究的階段。得氣與臨床療效的關系也已得到進一步證實，然而從不同進針手法角度對得氣效應影響方面的研究卻較少見。朱璉的《新針灸學》根據(jù)進針速度將進針方法分為緩慢捻進法、快速刺入法和刺入捻進法［1］。本研究采用簡式McGill疼痛量表及心血管功能測試診斷儀，對緩慢捻進針法和管針進針法針刺內(nèi)關穴進行客觀評價，比較兩種進針方法在得氣效應上的差異，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

100例受試者均為健康志愿青年人，采用查隨機數(shù)字表法隨機分為A組和B組，每組50例。兩組男女比均為1：1。

1.2納入標準

①在校健康青年人，無殘疾；②年齡為19～23歲；③身高、血壓、體重、心率、心電圖等均屬正常生理水平；④無肝炎等傳染病及無心肺、慢性胃腸、心理障礙等病史；⑤簽署志愿同意書及知情同意書。

1.3排除標準

①年齡超過納入標準范圍；②生理水平不在正常水平；③有肝炎等傳染病或有心肺、慢性胃腸疾病及心理障礙等疾病者；④不愿意接受針刺或害怕針刺者；⑤不愿簽署志愿同意書及知情同意書者。

1.4脫落標準

在觀察期間突發(fā)疾病或出現(xiàn)暈針而引起生理指標改變者，或因其他原因不能繼續(xù)者，即為脫落。

1.5剔除標準

進行統(tǒng)計處理前，經(jīng)檢查違背研究方案者或與納入標準不符者。

2　研究方法

為了讓受試者了解和適應針刺療法，減少對針刺治療的畏懼感，在試驗前2星期每人需進行1次進針方式適應。

所有受試者均取內(nèi)關穴。定位參照石學敏主編的《針灸學》［2］，即腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌肌腱之間。為了減少誤差，每位受試者均用同身寸選取右側(cè)內(nèi)關穴進行針刺。第一階段A組采用緩慢捻進針法針刺，B組采用管針進針法針刺；第二階段（1星期后）A組采用管針進針法針刺，B組采用緩慢捻進針法針刺。

2.1緩慢捻進針法［1,3］

受試者取坐立位，雙手平放于桌上，掌心朝上，經(jīng)復合碘伏消毒液進行穴位消毒后，采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm華佗牌新型插片式管針進行針刺，醫(yī)者用拇、食、中三指執(zhí)住針柄，手臂保持平肘、舉腕、抬手，當針尖接觸皮膚那一刻，應盡量避免刺到毛孔或血管，以近、輕、穩(wěn)為原則，在針接觸皮膚后，要“指虛”，即執(zhí)針的手稍微放松，捻捻停停，速度約20轉(zhuǎn)/s，幅度＜15°，要求停時“指實”，捻時“指虛”，即“實壓虛捻”，可以產(chǎn)生“皮膚針感”，最后捻進皮下5～10 mm。進針5 min后取針。

2.2管針進針法

受試者取坐立位，雙手平放于桌上，掌心朝上，經(jīng)復合碘伏消毒液進行穴位消毒后，采用0.25 mm× 40 mm華佗牌新型插片式管針進行針刺，彈入皮下5～10 mm，無提插捻轉(zhuǎn)。進針5 min后取針。

2.3觀察指標

①所有受試者進針前5 min、進針后5 min和進針后30 min分別采用ZXG-E型自動心血管功能測試診斷儀檢查心血管循環(huán)功能情況［血管擴張系數(shù)（FEK）、左心噴血阻抗（VER）］。②受試者取針后在同一調(diào)查員指導下立即填寫簡式McGill疼痛問卷表，評估針刺后主觀感覺痛閾值的變化情況，簡式McGill疼痛問卷表包括疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬定級（VAS）和現(xiàn)有痛強度（PPI），其中PRI分為感覺項總分和情感項總分。

2.4不良反應的觀察記錄

受試者在進針后如出現(xiàn)暈針，應立即停止針刺，拔針后讓受試者平躺，嚴重時予急救處理。最后記錄其發(fā)生情況和轉(zhuǎn)歸，對于出現(xiàn)暈針或劇烈疼痛導致無法繼續(xù)試驗的受試者作為脫失對象處理。

2.5統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，交叉試驗設計資料應用方差分析，資料方差不齊的用變量代換使方差齊，再進行統(tǒng)計分析。經(jīng)單樣本的K-S的擬合優(yōu)度檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney Test）。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3　結(jié)果

3.1兩種進針法針刺后簡式McGill疼痛問卷表評分比較

由表1可見，緩慢捻進針法針刺后PRI感覺項總分與簡式McGill疼痛問卷表總分與管針進針法比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。管針進針法針刺后因PRI情感項總分、VAS評分及PPI評分存在較多零值，呈非正態(tài)分布，故采用秩和檢驗。

表1　兩種進針法針刺后簡式McGill疼痛問卷表評分比較（±s,分）

表1　兩種進針法針刺后簡式McGill疼痛問卷表評分比較（±s,分）

注：與管針進針法比較1）P＜0.01

進針法　例數(shù)　PRI感覺項總分　總分緩慢捻進針法　100　2.93±2.161）　5.15±3.251）管針進針法　100　1.17±1.50　2.07±2.11

由表2可見，緩慢捻進針法針刺后PRI情感項總分、VAS評分及PPI評分與管針進針法比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2　兩種進針法針刺后簡式McGill疼痛問卷表各項指標比較

3.2兩種進針法針刺后心血管循環(huán)功能情況比較

由表3、4可見，兩組進針法進針前5 min FEK和VER比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。緩慢捻進針法進針后5 min FEK和VER與管針進針法比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示緩慢捻進針法能較好地降低血管張力及左心噴血阻抗。兩組進針法進針后30 min FEK和VER比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3　兩種進針法針刺后FEK比較　（±s）

表3　兩種進針法針刺后FEK比較?。ā纒）

注：與管針進針法比較1）P＜0.01

進針法　例數(shù)　進針前5 min　進針后5 min 進針后30 min緩慢捻進針法　100　0.12±0.13　0.17±0.151）　0.13±0.12管針進針法　100　0.12±0.14　0.10±0.11　0.13±0.14

表4　兩種進針法針刺后VER比較?。ā纒）

表4　兩種進針法針刺后VER比較　（±s）

注：與管針進針法比較1）P＜0.01

進針法　例數(shù) 進針前5 min　進針后5 min　進針后30 min緩慢捻進針法　100　277.36±74.29 266.07±74.891）277.72±73.36管針進針法　100　281.32±77.31 288.36±72.81　280.38±71.80

4　討論

疼痛是針刺臨床中的常見現(xiàn)象，是患者的主觀感受，同樣得氣也包括患者的主觀感受。疼痛和得氣的關系以往沒有相關詳細的文獻論述，但近年來有學者對得氣與針感進行了初步探討，認為針刺得氣感是一種以“脹、酸、痛、麻”為主的輕中度復雜感覺［4］。而針感并不排斥痛針感，且臨床上痛針感的引發(fā)對某些類型的病癥起到立竿見影之效［5］。筆者認為疼痛與得氣是否相關應該是有條件的，可以由以下幾個方面因素決定。①取穴準確性及穴位特異性；②針刺手法；③受試者的體質(zhì)敏感度；④疼痛類型。

4.1取穴準確性及穴位特異性

穴位有特異性功能的存在，此種特異性是保證針灸臨床療效的關鍵因素［6］。在某些特殊情況下或特殊部位出現(xiàn)疼痛，可認為是得氣感，例如在四肢末端、頭皮部位和皮膚淺層這些神經(jīng)、血管豐富的穴位進行淺刺或刺絡放血常引起疼痛，但這些方法具有較好的療效。有研究［7］表明，疼痛與否和穴位局部組織特異性相關，針感的產(chǎn)生是由于不同的組織受到刺激的結(jié)果，如刺中骨膜、筋膜、腱鞘或韌帶時會產(chǎn)生痛覺；當牽拉肌腱時會產(chǎn)生酸脹的感覺；當刺激到神經(jīng)時會出現(xiàn)類似觸電樣的感覺。有些針刺引起的疼痛，特別是以強烈刺痛感為主，多由刺中毛囊中的痛覺神經(jīng)或皮下血管壁引起，常伴有皮下血腫或瘀斑，甚至針后遺留辣痛、刺痛等不適的后遺癥狀出現(xiàn)。張貴鋒等［8］認為針刺穴與非穴所產(chǎn)生的效應不同，不能簡單地認為針刺時有刺痛感是因為肌肉不夠豐厚、 神經(jīng)末梢較豐富，其原因可能更多地與是否準確針刺腧穴有關；同時，準確針刺腧穴是產(chǎn)生酸、麻、脹、重等得氣感的重要因素。故疼痛的出現(xiàn)與否與針刺穴位組織解剖特異性相關。

4.2針刺操作手法和方式

疼痛很多是因為針刺手法不當所致，在正確、熟練的針刺手法下，往往可以避免不必要的疼痛產(chǎn)生，甚至患者可以有舒適的感覺。所謂不正當?shù)尼槾淌址ǎㄟ^度的強刺激，或沒有避開毛發(fā)根部及血管，或直接刺中毛囊組織及皮下血管等敏感組織。此外，一些針法如燔針［9］、蜂療［10-13］、火針［14-17］、頭皮針［18-21］、皮膚針等，其針感均以疼痛為主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有很多以疼痛為主要感覺的刺法，如絡刺、大瀉刺、毛刺、焠刺、直針刺、贊刺、半刺、豹文刺等。這些刺法或淺刺即出針，或刺絡放血，均無酸、麻、脹、冷、熱感，實際感覺絕大多數(shù)僅為疼痛，甚至是劇痛。又如石學敏院士治療中風所采用的醒腦開竅法是以毫針雀啄法強刺激水溝，委中、尺澤直刺并采用提插瀉法使肢體有抽動感，這些均是伴有疼痛的得氣手法，但由于療效肯定，故在臨床上已得到廣泛接受與應用。因此，毫針針刺手法對疼痛的產(chǎn)生也有一定的關系，運用正確、熟練的手法可達到盡量減少不必要疼痛的目的。

4.3機體敏感度

由于每個機體的體質(zhì)敏感度（耐受能力、痛閾）不同，往往在同一刺激量下不同個體有不同程度的主觀感受。同時，疼痛感在某些生理、病理狀態(tài)下，得氣不一定能明顯地表現(xiàn)出來，如中風重癥、重度暈厥、痙攣抽搐或患有其他神經(jīng)感覺功能嚴重障礙者。針刺很多皮膚淺薄或四肢末端的敏感穴位（如水溝、涌泉、十二井穴、十宣等），患者往往當時未有得氣反應，但從后期效果來看，或許已隱性得氣［22］。由此可見，只要療效被證明是確切的，我們就可以說是已經(jīng)得氣了，即“氣至有效”了。

4.4疼痛類型

疼痛的內(nèi)容十分廣泛，可以按程度、性質(zhì)和持續(xù)時間等來分，不同的疼痛需不同分析，有些可歸為得氣范疇，有些則不宜。目前對疼痛的臨床研究常采用簡式McGill疼痛問卷表進行評價。其中在PRI的評定項中，將疼痛分為感覺項和情感項，這兩項就包括跳痛、刺痛、刀割痛、銳痛、痙攣牽扯痛等15種不同的疼痛。以往我們所說的酸、麻、脹、蟻行感等得氣感，有些能在疼痛量表中找到，有些卻無法一一對應。所以說疼痛不是得氣的范疇還為時過早，得氣與疼痛相關性的研究目前尚屬初期，很多疼痛的內(nèi)容與得氣、針感的概念相重合或未明確區(qū)分，這些均嚴重影響了得氣與疼痛相關性的研究。有研究［23］歸納了得氣的感覺評價量表，其中MacPherson H等［24］采用調(diào)查問卷的形式收集針灸醫(yī)師對于得氣的認識，讓針灸師將問卷中25項針感描述分為得氣類和急性疼痛類兩類，結(jié)果疼痛、鈍痛、沉重感、麻木感、放射性針感、擴散性針感、麻刺痛覺7個詞條被歸屬于得氣，燒灼感、銳痛感等9個詞條被歸屬于急性疼痛，其余9個詞條既不屬于得氣感，也不屬于急性疼痛，這一結(jié)論將得氣感和針刺引起的急性疼痛分開。Mao JJ等［25］對受針對象的研究，發(fā)現(xiàn)最常見的針感有脹、酸痛、麻木、觸電感等。有研究［26-27］比較針刺穴位與針刺假穴時腦功能磁共振成像，結(jié)果顯示腦部功能區(qū)存在特異性激活及負激活。

內(nèi)關穴在治療心動過速和改善心功能等方面均有較大的價值［28］。根據(jù)腦功能磁共振對內(nèi)關穴進針深度的研究［29］顯示，常規(guī)針刺較皮部淺刺具有更能激活雙側(cè)顳葉的趨勢。應激反應是指機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身性非特異性適應反應。有學者［30］認為針刺刺激具有機械性刺激和心理刺激的特點，故可作為應激源；針刺效應包含應激成分，如針刺的整體調(diào)節(jié)作用，可看作是針刺作用的全身非特異性反應。針刺針對“內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡”發(fā)揮調(diào)整作用，具有雙向性調(diào)節(jié)的特點。緩慢進針是一種雙重刺激［31］，它利用人體對外界刺激具有逐步適應性的生理天性，通過緩慢小刺激量，持續(xù)作用以達到為深層刺激作好應激準備，起到催氣作用，加強了刺激反應效果。本研究結(jié)果顯示，緩慢捻進針在疼痛程度感覺、強度、情感、視覺模擬評分等方面均顯著高于管針進針，同時緩慢捻進針內(nèi)關穴后能較好地降低血管張力及左心噴血阻抗，提示緩慢捻進針對心血管功能的影響（即得氣效應）較管針進針法顯著。

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【中圖分類號】R245.3

【文獻標志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.05.0625

文章編號：1005-0957（2016）05-0625-04

收稿日期2016-01-13

基金項目：黃鼎堅名老中醫(yī)工作建設項目［國中醫(yī)藥人教發(fā)（2010）59號］廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費科研課題（Gzzc1213）

作者簡介：趙利華（1967-），女，教授，Email：zhaolh67@163.com

通信作者：許凌鈞（1983-），男，住院醫(yī)師

Effect of Acupuncture at Neiguan（PC 6）with Different Inserting Methods on Short-form McGill Pain Questionnaire and Cardiovascular Function

ZHAO Li-hua1，LI Ya-yan2，HUANG Yu1，PANG Yong1，XU Ling-jun3，HUANG Ding-jian1.
1.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China；2.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China；3.Yongning District Hospital of Chinese Medicine，Nanning 530200，China

［Abstract］ObjectiveTo observe the changes of cardiovascular function after acupuncture at Neiguan（PC 6）respectively with slowly twirling needling and tube needling in healthy subjects，and to objectively evaluate the pain intensity of the two needling methods.MethodA hundred healthy young subjects were randomized into group A and group B，50 cases in each group.Neiguan（PC 6）point was selected for acupuncture in both groups.In the first stage，group A received acupuncture by slowly twirling needling，while group B received acupuncture with tube needling；in the second stage（a week later），group A received acupuncture with tube needling，while group B by slowly twirling needling.The Short-form McGill Pain Questionnaire（SF-MPQ）was observed after acupuncture for each subject，and ZXG-E automatic cardiovascular function detector was adopted to evaluate the cardiovascular function before puncturing，5 min after puncturing，and 30 min after puncturing.ResultThe Sensory Pain Rating Index（S-PRI）and total SF-MPQ scores of slowly twirling needling were significantly different from that of tube needling（P＜0.01）. The Affective Pain Rating Index（A-PRI），Visual Analogue Scale（VAS），and Present Pain Intensity（PPI）of slowly twirling needling method were significantly different from that of tube needling（P＜0.01）.At 5 min after needle insertion，the FEK and VER values of twirling needling were significantly different from that of tube needling（P＜0.01）.ConclusionThe pain produced by slowly twirling needling is more variant and stronger than that by tube needling，and this pain variation can produce a positive effect on cardiovascular function.

［Key words］Acupuncture therapy；Point，Neiguan（PC 6）；Acupuncture manipulations；Slowly twirling needling；Tube needling；Arrival of qi