榮育威

岳陽市二人民醫(yī)院(湖南 岳陽 414000)

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經(jīng)皮經(jīng)脾支架植入聯(lián)合栓塞治療消化道腫瘤后門靜脈海綿樣變性合并出血

榮育威

岳陽市二人民醫(yī)院(湖南 岳陽 414000)

目的評(píng)價(jià)經(jīng)皮經(jīng)脾途徑植入門靜脈支架和栓塞治療消化道腫瘤后門靜脈海綿狀變性合并食管胃底曲張靜脈破裂出血的價(jià)值。方法9例消化道腫瘤后門靜脈海綿狀變性合并食管胃底曲張靜脈曲張破裂出血患者均采用經(jīng)皮經(jīng)脾途徑栓塞胃底食管曲張靜脈及門靜脈支架植入。結(jié)果9例患者采用經(jīng)皮經(jīng)脾途徑成功栓塞曲張靜脈,所有患者治療后出血均即?？讨?9例成功置入門靜脈支架，造影顯示門靜脈主干通暢。無1例出現(xiàn)技術(shù)方面的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，隨訪期間未發(fā)生再出血。結(jié)論經(jīng)皮經(jīng)脾途徑支架植入和栓塞治療消化道腫瘤后門靜脈海綿樣變性合并出血是一種安全有效的方法。

門靜脈；海綿樣變性；經(jīng)皮經(jīng)脾栓塞

【Abstract】ObjectiveToevaluatethevalueofpercutanneoustranssplenicstentplacementandembolizationofcavernoustransformationoftheportalveinwithgastro-esophagealvaricesbleedingforgastrointestinaltumor.Methods9patientswithcavernoustransformationoftheportalveinwithbleedingforgastrointestinaltumorunderwentgastroesophagealvaricealembolizationviapercutanneoustranssplenicrouteandportalveinstentingplacement.Results9patientswassuccessfullyusedpercutaneoustransspleniccatheterizationofgastro-esophagealvaricesvein.Itstoppedthebleedingafterprocedureinallthepatients.Allpatientsweresuccessfullyimplantedportalveinstents.Meanwhilepatencyofportalveinwasobservedinallthepatients.Notechnicalcomplicationoccurred.After12monthsfollow-up,novaricealrebleedingwasobservedinallcases.ConclusionPercutaneoustranssplenicstentplacementcombinedcatheterizationforthetreatmentofcavernoustransformationoftheportalveinwithbleedingforgastrointestinaltumorisasafeandeffectiveway.

【Keywords】cavernoustransformationoftheportalvein;Percutaneoustranssplenic;Embolization;Therapeutic

門脈海綿樣變性(cavernoustransformationoftheportalvein，CTPV)是門脈系統(tǒng)慢性阻塞在門脈周圍形成許多迂曲的側(cè)支，因其側(cè)支循環(huán)血管在大體標(biāo)本切面上呈海綿狀血管瘤樣改變；CTPV可導(dǎo)致不同程度腹痛、脾腫大、脾功能亢進(jìn)及反復(fù)消化道出血，甚至休克死亡,而嚴(yán)重威脅患者的生命[1-4]。傳統(tǒng)治療方法雖有多種，但其適應(yīng)癥和治療模式和臨床療效卻各異。因此，CTPV合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床治療的重要研究課題。我院于2010年8月—2015年4月采用經(jīng)皮經(jīng)脾途徑治療CTPV合并食管胃底靜脈曲張破裂出血取得較好的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料9例患者中，男性6例，女性3例，年齡46～68歲，平均年齡(53.0±4.6)歲。7例肝癌：其中巨塊型肝癌5例，結(jié)節(jié)型2例；1例胃癌，1.5～2.0年前行胃大部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為胃竇部低分化腺癌；1例胰腺癌，半年前手術(shù)證實(shí)胰體尾部低分化腺癌。9例患者均表現(xiàn)為反復(fù)腹痛，且存在不同程度的嘔血及便血。輕度脾腫大2例，5例中度脾腫大，2例重度脾腫大。4例中度腹水，3例大量腹水。所有患者行胃鏡檢查：2例食管靜脈輕度曲張，6例中度曲張，重度曲張1例。肝功級(jí)A級(jí)3例，B級(jí)4例，C級(jí)2例。9例患者經(jīng)彩超和CT血管造影檢查證實(shí)顯示門靜脈主干血栓，周圍有較多迂曲側(cè)支循環(huán)形成，且不存在肝后段下腔靜脈或肝靜脈狹窄或阻塞，經(jīng)會(huì)診討論不適宜經(jīng)皮經(jīng)肝入路行食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)及門靜脈支架植入術(shù)。

1.2方法患者取仰臥位，在局麻下采用Seldinger技術(shù)，從右股動(dòng)脈插入4F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘送入4FRH導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇性插入腸系膜上動(dòng)脈造影間接門靜脈顯影，同時(shí)將導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈行脾動(dòng)脈造影，詳細(xì)了解脾動(dòng)脈的大小，形態(tài)，位置。根據(jù)CT血管造影圖像，然后在局麻及DSA透視監(jiān)視下以左腋中線至腋后線7-9肋間，脾門水平肋間隙，對(duì)準(zhǔn)脾門穿刺，用21G穿刺針向脾門約2～3cm處。邊退針邊用注射器抽吸，如見到暗紅色靜脈血液流出，注入少量造影劑確認(rèn)在脾靜脈內(nèi)，引入0.018J型導(dǎo)絲并進(jìn)入脾靜脈，沿導(dǎo)絲送入4F導(dǎo)管鞘，頭端在脾靜脈內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管鞘引入外徑4Fcobra導(dǎo)管至脾靜脈主干及門靜脈造影，造影顯示脾靜脈、食管胃底曲張靜脈以及門靜脈，仔細(xì)觀察曲張靜脈的部位、范圍、數(shù)量及門靜脈或脾靜脈狹窄，閉塞情況。隨后行超選擇插管，將導(dǎo)管尖端送到食管胃底曲張的靜脈，逐一用不銹鋼絲圈或微圈栓塞。栓塞后將導(dǎo)管退至脾靜脈再次造影觀察，栓塞滿意且無側(cè)支血管顯影便可準(zhǔn)備退管。門靜脈主干或脾靜脈栓塞則置換6F導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)絲帶有內(nèi)支架的輸送器1個(gè)，將覆膜支架放置于門靜脈狹窄段，支架旋轉(zhuǎn)完畢后，并置入球囊擴(kuò)張門靜脈或脾靜脈、擴(kuò)張完畢造影復(fù)查示：支架擴(kuò)張良好，門靜脈通暢，原狹窄梗阻段消失。為避免腹腔內(nèi)出血的發(fā)生，退導(dǎo)管時(shí)要在導(dǎo)管和鞘管退出脾實(shí)質(zhì)內(nèi)用彈簧圈堵塞穿刺道，至無出血后方可完全退出體外。術(shù)后注意觀察患者血壓，給予止血、抗休克、抗感染、保肝治療。門靜脈支架置入術(shù)后3～5d應(yīng)用低分子肝素抗凝,之后改用華法林口服。

A：男，67歲肝癌后CTPV，白箭頭示胃冠狀靜脈迂曲，增粗；B：同一例患者，彈簧圈栓塞后，曲張靜脈消失；C：同一例患者，門靜脈支架置入術(shù)后，門靜脈顯示通暢。圖1　1例肝癌后CTPV門靜脈支架置入

2　結(jié)果

2.1栓塞情況因術(shù)中通過腸系膜上動(dòng)脈及脾動(dòng)脈造影表現(xiàn)詳細(xì)了解脾動(dòng)脈、門靜脈及脾靜脈部位，形態(tài)確定穿刺入路，9例患者均使用經(jīng)皮經(jīng)脾途徑獲得成功，技術(shù)成功率100%。所有患者均使用不銹鋼絲圈或微圈栓塞胃底曲張的靜脈，包括胃冠狀靜脈，胃短靜脈，胃后靜脈等。9例顯示門靜脈主干栓塞，使用球囊擴(kuò)張門靜脈主干或脾靜脈，均成功置入門靜脈支架，共9枚(BARD公司血管覆膜支架)根據(jù)栓塞部分長(zhǎng)短大小選擇不同長(zhǎng)度的支架，分別為10mm×6mm，10mm×4mm。術(shù)后造影均顯示門靜脈通暢，胃底、食管曲張靜脈完全閉塞，無1例引起異位栓塞。術(shù)后9例胃鏡復(fù)查者，曲張靜脈消失7例，占78%；2例由重度曲張下降至輕度曲張，占22%。

2.2止血效果9例患者在栓塞術(shù)后出血均即刻停止。術(shù)后中位隨訪時(shí)間9個(gè)月(5～12個(gè)月)，所有患者在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)上消化道大出血。隨訪過程中，1例胰腺癌5個(gè)月后死于多器官功能衰竭，1例胃癌6個(gè)月后死于胃癌廣泛播散，2例肝癌8個(gè)月后死于肝功能衰竭，2例12個(gè)月后死于肝性腦病。

2.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后全組病例食管胃底靜脈曲張破裂出血迅速得到控制。9例患者因使用21G穿刺針，用彈簧圈堵塞穿刺道，無1例出現(xiàn)穿刺后并發(fā)癥。術(shù)后1例輕微脾出血，經(jīng)積極藥物止血治療好轉(zhuǎn)。

3　討論

CTPV是門靜脈主干或其分屬支的完全或部分閉塞所致的機(jī)體的一種自我代償過程。分為原發(fā)性和繼發(fā)性:原發(fā)性主要是門靜脈及其分支先天發(fā)育異常，多見于兒童，在臨床上較少見[5-6]。繼發(fā)性以成年人多見，主要見于感染、外傷、消化道腫瘤等。最常見原因是腫瘤引起門靜脈血栓。腫瘤是否引起CTPV關(guān)鍵在于是否形成門靜脈血栓及門靜脈梗阻持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。除了門靜脈自身特點(diǎn)外，腫癌引起門靜脈栓塞可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：(1)癌組織可直接侵入門靜脈系統(tǒng)形成癌栓，且門靜脈癌栓具有附壁浸潤(rùn)、迅速生長(zhǎng)的特點(diǎn)，故極少能再通[7]；(2)腫塊直接壓迫或腫大的淋巴結(jié)壓迫門靜脈及其主干，形成肝前性門脈高壓；門靜脈血流速度減慢、淤滯甚至逆流，形成門靜脈血栓；(3)另外腹部手術(shù)史使門脈局部血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化、手術(shù)損傷血管內(nèi)皮,暴露膠原纖維，同時(shí)肝功能異常均可引起促凝系統(tǒng)活性增強(qiáng)，激活凝血系統(tǒng)容易形成門靜脈血栓。門靜脈栓塞后CTPV引起門靜脈高壓，而門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管胃底靜脈破裂出血，因此引起臨床上主要是針對(duì)CTPV引起的上消化道出血治療。其方法較多：包括傳統(tǒng)藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)治療和介入治療。內(nèi)科藥物止血治療效果欠佳。傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療方法(套扎、硬化治療)視野條件差,止血不徹底[8]。急診外科斷流術(shù)，因術(shù)中可能遺漏高位食管支和異位高位食管支而導(dǎo)致斷流不徹底[9]。介入治療方法由于創(chuàng)傷小，止血效果確切，不斷受到臨床醫(yī)生推崇。國(guó)內(nèi)學(xué)者多根據(jù)門靜脈不同部位閉塞端的位置及范圍選擇治療[10-11]，而對(duì)腫瘤引起CTPV治療報(bào)道較少。我們的體會(huì)是不但要控制CTPV引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，而且要開通阻塞的門靜脈，降低門脈壓力，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，盡可能恢復(fù)門靜脈的向肝血流，改善肝功能。而胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合門靜脈支架置入術(shù)能開通門靜脈主干，迅速控制急診出血。

食管胃冠狀靜脈栓塞技術(shù)入路途徑有四種[12]：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺、經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈入路、經(jīng)皮經(jīng)脾入路和經(jīng)自發(fā)性胃-腎靜脈或脾-腎靜脈入路，其中最常用的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、止血效果好而受推崇，而且還可用于直接門靜脈造影、門靜脈直接溶栓術(shù)、肝癌肝切除術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)、門靜脈支架成形術(shù)。但經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺在下列情況下：①門靜脈主干癌栓，且顯示門靜脈完全阻塞；②門靜脈炎癥狹窄，閉塞；③重度肝硬化致肝明顯萎縮(肝萎縮導(dǎo)致門靜脈及肝靜脈明顯變細(xì))；④大量肝腹水導(dǎo)致穿刺難度增加，且穿刺道容易出血，就可能導(dǎo)致經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺難度大大增加。這時(shí)我們可以嘗試采用經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺門靜脈。朱康順[13]等報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺門靜脈方面的適應(yīng)癥。本組9例患者均顯示門靜脈主干閉塞，3例合并有大量腹水，估計(jì)經(jīng)皮經(jīng)肝途徑難度較大，采用經(jīng)皮經(jīng)脾途徑均取得成功。另外，脾與肝臟具有相同的血供解剖學(xué)特點(diǎn)，這也為經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺栓塞胃冠狀靜脈提供了可能。

為提高經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺成功率，患者術(shù)前均行B超或CT增強(qiáng)檢查及門靜脈CTA檢查，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)了解脾臟大小，脾靜脈及脾門位置；同時(shí)我們采取Seldinger法穿刺股動(dòng)脈將4F-RH導(dǎo)管超選入脾動(dòng)脈造影，詳細(xì)了解脾動(dòng)脈的位置，形態(tài)，盡量避開脾動(dòng)脈，確定穿刺點(diǎn)位置和進(jìn)針方向，減少穿刺次數(shù)。經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入路特點(diǎn)類似，由于脾臟為富含血液的柔軟器官、質(zhì)脆而軟。所以穿刺時(shí)很容易穿到脾門的葉靜脈甚至脾動(dòng)脈或脾靜脈，導(dǎo)致腹腔大出血。穿刺時(shí)應(yīng)囑患者深吸氣穿刺點(diǎn)可防止氣胸或血?dú)庑氐陌l(fā)生，單點(diǎn)多角度穿刺可減少腹腔內(nèi)出血。有學(xué)者報(bào)道[14]凝血功能嚴(yán)重不良(PT>20)應(yīng)視為穿刺的禁忌癥。李趙鵬等[15]報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺需要注意的事項(xiàng)?？傊?jīng)皮經(jīng)脾一般選擇左腋中線至腋后線7-9后肋的肋間隙，對(duì)準(zhǔn)脾門穿刺，穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，角度不宜過大，穿刺方向可左右調(diào)整，且盡量減少穿刺次數(shù)，術(shù)畢用彈簧圈栓塞穿刺道。經(jīng)皮經(jīng)脾途徑穿刺最重要的并發(fā)癥是脾出血，脾出血多發(fā)生在術(shù)后1周，保守治療多能緩解。近年來開展的脾臟射頻消融也證明了脾臟穿刺的安全性[16]。

門靜脈支架由于材料的限制，多以裸支架開通門靜脈。由于腫瘤的生長(zhǎng)及血栓的形成，容易發(fā)生早期閉塞[17-18]。血管內(nèi)覆膜支架使用的PTFE等高分子聚合材料使金屬支架與宿主有更好的組織相容性，從而減少病變血管的再狹窄。CTPV引起的門靜脈血栓多為慢性血栓，且患者一般都有上消化道出血，一般情況下不需要溶栓治療，術(shù)后用阿司匹林及肝素抗凝治療即可[19]。

因此，我們認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)脾途徑支架植入和栓塞治療消化道腫瘤后門靜脈海綿樣變性合并出血是一種安全有效的方法。

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責(zé)任編輯：牟冬生

PercutaneousTranssplenicStentPlacementCombinedCatheterizationintheTreatmentofCavernousTransformationofthePortalVein

withBleedingforGastrointestinalTumorRongYuwei

(TheNumber2Pepole′sHospitalofYueyang,Yueyang414000,China)

榮育威(1980- )，男，湖南岳陽人，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要方向?yàn)椋貉芙槿胫委煛?/p>

R725.7

A

1008-8164(2016)02-0027-04

2016-03-15