劉春亮，熊源長，盧軍，劉佩蓉，陳輝（.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 00433；.上海市第七人民醫(yī)院，上海 0037）

?

·臨床研究·

腕踝針治療腹腔鏡膽囊術(shù)后疼痛療效觀察

劉春亮1，熊源長1，盧軍1，劉佩蓉2，陳輝1
（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137）

【摘要】目的 觀察腕踝針治療腹腔鏡膽囊術(shù)后疼痛的臨床療效。方法 將150例在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組50例。A組在麻醉誘導(dǎo)前行腕踝針治療，留針12 h；B組在麻醉誘導(dǎo)前針刺穴位旁皮膚，留針12 h；C組在麻醉誘導(dǎo)前不采用任何治療方法。3組均采用全身靜吸復(fù)合麻醉，并采用靜脈鎮(zhèn)痛泵用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。分別記錄3組患者術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h切口痛，內(nèi)臟痛的VAS評分，比較各組總有效率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 A組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h切口痛和內(nèi)臟痛VAS評分與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。A組術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h切口痛VAS評分和術(shù)后12 h、24 h、36 h內(nèi)臟痛VAS評分與B組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組總有效率為96.0%，B組為84.0%，C組為86.0%，A組總有效率與B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后芬太尼總添加量為（52.4±10.8）μg，B組為（92.2±11.0）μg，C組為（107.2± 11.5）μg。A組術(shù)后芬太尼總添加量與B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%，B組為58.0%，C組為66.0%，A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與B組和C組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 腕踝針配合靜脈鎮(zhèn)痛泵能緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛，可作為外科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的手段之一。

【關(guān)鍵詞】針刺療法；腕踝針；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；靜脈自控鎮(zhèn)痛；疼痛，手術(shù)后；針刺鎮(zhèn)痛；膽囊切除術(shù)

膽石癥是外科最常見手術(shù)之一。隨著醫(yī)療水平的提 高 ，腹腔 鏡 下 膽 囊切 除 術(shù) （laparoscopic cholecystectomy， LC）已成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但腹壁切口和膽囊創(chuàng)面的疼痛仍然劇烈［1］。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，LC術(shù)后約有1/3～1/2的患者疼痛明顯，且內(nèi)臟疼痛往往超過腹壁疼痛。既往應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛，但都有一定的局限性。腕踝針留置法作為一種針刺療法，主要根據(jù)癥狀表現(xiàn)部位在手腕和踝部各定6個(gè)點(diǎn)中進(jìn)行選點(diǎn)皮下淺刺激，從而緩解疼痛［3-4］。本研究旨在將腕踝針應(yīng)用于常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，觀察腕踝針對LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

150例擬在全麻下行LC的患者均為我院住院患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。排除有心腦血管疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能異常、糖尿病、慢性疼痛疾病、術(shù)前24 h或3個(gè)月內(nèi)有服用非甾體類藥物或鎮(zhèn)痛藥物史、不能理解疼痛等級的患者。采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組50例。A組中男32例，女18例；平均年齡為（58±7）歲；平均體重為（58.3±11.6）kg；平均手術(shù)時(shí)間為（28.8±12.2）min。B組中男30例，女20例；平均年齡為（57±8）歲；平均體重為（60.8±10.4）kg；平均手術(shù)時(shí)間為（31.6±11.8）min。C組中男28例，女22例；平均年齡為（52±8）歲；平均體重為（62.5± 8.9）kg；平均手術(shù)時(shí)間為（32.8±10.4）min。3組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

各組患者入手術(shù)室后均行心電圖、心率、血氧飽和度常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放左上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)依次為靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、注射用順苯磺酸阿曲庫銨 0.3 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量=6 mL/kg，頻率=14次/min。麻醉維持為吸入七氟烷 0.8～1.3 MAC，靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼 5～10 μg/kg/h。術(shù)中輸注羥乙基淀粉及乳酸林格氏液各500 mL。

2.2 C組

手術(shù)結(jié)束后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為芬太尼20 μg/kg+生理鹽水至100 mL，負(fù)荷劑量為芬太尼50 μg/kg，背景劑量為2 mL/h，沖擊劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

2.3 A組

麻醉誘導(dǎo)前所有患者取腕踝針1、2區(qū)。常規(guī)消毒后，用三指持針柄，針體與皮膚呈 30°角，用拇指輕捻針柄，使針尖快速通過皮膚。針尖通過皮膚后，即將針放平，這時(shí)針尖會將皮針挑起0.2 cm×0.2 cm大小的皮丘，將針體貼近皮膚表面，循縱的直線方向沿皮下進(jìn)針，要求進(jìn)針無阻力感，不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺，把針體留在皮下組織的淺層膠布固定于皮膚至術(shù)后12 h。術(shù)后同樣使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，其配方和方法同C組。

2.4 B組

麻醉誘導(dǎo)前所有患者取腕踝針1、2區(qū)。常規(guī)消毒后，取針輕刺穴位旁開2 cm處皮膚，產(chǎn)生痛覺后用不透明膠布固定毫針于皮膚表面至術(shù)后 12 h，從而使患者和觀察者無法了解腕踝針留針情況。術(shù)后同樣使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，其配方和方法同C組。

3組患者術(shù)后如VAS評分＞4分，則需給予芬太尼50 μg靜脈注射。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后由專人隨訪48 h。①評價(jià)患者術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h腹壁切口和內(nèi)臟痛的VAS評分；②總體鎮(zhèn)痛有效率，即鎮(zhèn)痛結(jié)束由患者本人評估每日鎮(zhèn)痛情況，分為完全緩解、顯效、有效和完全無效，最終計(jì)算總有效率；③記錄芬太尼的添加量；④術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、腹脹等不良反應(yīng)的例數(shù)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：疼痛完全緩解，無需按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物。

顯效：疼痛明顯減輕，偶爾需要按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物。有效：需要多次按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物可緩解疼痛。無效：疼痛癥狀改善不明顯，需要靜脈追加鎮(zhèn)痛藥物。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

由表1可見，3組患者術(shù)后1～2 h切口痛和內(nèi)臟痛 VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h切口痛和內(nèi)臟痛VAS評分與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。A組術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h切口痛VAS評分和術(shù)后12 h、24 h、36 h內(nèi)臟痛VAS評分與B組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)切口痛和內(nèi)臟痛VAS評分與C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 （±s，分）

表1 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 （±s，分）

注：與B組比較1）P＜0.05；與C組比較2）P＜0.01，3）P＜0.05

組別 　　例數(shù) 疼痛類型 　1 h 　2 h 　4 h 　8 h 　12 h 　24 h 　36 h 　48 h A組 　50 　　切口痛 　1.18±0.60 　1.62±0.64 　2.44±0.732）3.10±0.841）3）3.70±1.011）3）3.52±0.951）3）2.30±0.711）3）1.54±0.65內(nèi)臟痛 　1.04±0.64 　1.48±0.54 　1.76±0.592）1.76±0.592）3.08±0.832）3）3.56±1.071）3）2.32±0.711）3）1.54±0.65 B組 　50 　　切口痛 　1.08±0.60 　1.72±0.67 2.62±0.67 3.44±0.84 　4.12±1.00 　3.86±0.90 　2.72±0.88 　1.74±0.69內(nèi)臟痛 　0.96±0.64 　1.60±0.70 1.88±0.66 2.56±0.91 　3.20±0.90 　4.06±1.13 　2.68±0.87 　1.56±0.73 C組 　50 　　切口痛 　1.14±0.57 　1.68±0.62 2.74±0.72 3.54±0.81 　4.20±0.97 　3.96±0.88 　2.88±0.87 　1.78±0.62內(nèi)臟痛 　0.94±0.51 　1.58±0.61 1.80±0.67 2.68±0.74 　3.46±0.84 　4.10±1.02 　2.88±0.87 　1.76±0.63

3.4.2 3組臨床療效比較

由表2可見，A組總有效率為96.0%，B組為84.0%，C組為86.0%，A組總有效率與B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組總有效率與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組臨床療效比較 （例）

3.4.3 3組術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥添加量比較

A組術(shù)后芬太尼總添加量為（52.4±10.8）μg，B組為（92.2±11.0）μg，C組為（107.2±11.5）μg。A組術(shù)后芬太尼總添加量與B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

3.4.4 3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表3可見，A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%，B組為58.0%，C組為66.0%，A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與B組和 C組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與 C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 （例）

4 討論

目前 LC的麻醉方式主要是靜吸復(fù)合或全憑靜脈氣管內(nèi)全麻，術(shù)后疼痛屬于傷害性刺激引發(fā)的不適反應(yīng)，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)病理學(xué)改變，嚴(yán)重影響了手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量［5-8］。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅在于減輕疼痛，還在于幫助患者早日下床活動，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。PCIA作為常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，但仍存在不同程度的惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、腸道功能恢復(fù)緩慢等副反應(yīng)［9-12］。不僅如此，PCIA多持續(xù)用于術(shù)后48 h，之后則由非甾體鎮(zhèn)痛藥替代使用，后者常存在藥物依賴、胃腸道刺激等不良反應(yīng)［13］。

針刺療法是一種相對安全的鎮(zhèn)痛方法［14-17］，其治療原理可能是針刺信號上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)后激活機(jī)體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)從而引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，內(nèi)源性阿片類鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放增加產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［18-21］。腕踝針治療作為針刺療法的一種，主要刺激皮下淺表層，此層由疏松結(jié)締組織組成，是外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感受器富集區(qū)，其作用機(jī)理目前尚未明了，可能與神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)有關(guān)［22-23］。有研究［24］發(fā)現(xiàn)燒傷患者換藥應(yīng)用腕踝針鎮(zhèn)痛疼痛評分顯著下降，且睡眠食欲改善，活動度增加。另有多項(xiàng)研究也提示對于外科疼痛患者，如腸梗阻、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎絞痛、腹部外傷、疝修補(bǔ)術(shù)后等應(yīng)用腕踝針治療后疼痛均有不同程度的緩解［25-26］。此外，腕踝針治療還用于產(chǎn)科分娩、中晚期癌痛患者的疼痛治療中，疼痛均得到有效的緩解［27-28］。

本研究結(jié)果顯示，A組疼痛治療效果顯著優(yōu)于B組和C組，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。不僅如此，腕踝針治療對術(shù)后切口疼痛和內(nèi)臟疼痛均有效，并且顯著降低術(shù)后惡心、嘔吐等副反應(yīng)發(fā)生率。且腕踝針操作簡便、經(jīng)濟(jì)，易于被患者接受，能有效地減輕患者術(shù)后疼痛，從而提高患者術(shù)后恢復(fù)速度和生活質(zhì)量，可作為今后外科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的手段之一。

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【中圖分類號】R246.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0297

文章編號：1005-0957（2016）03-0297-04

收稿日期2015-10-15

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題（201440364）

作者簡介：劉春亮（1984 - ），男，主治醫(yī)師

通信作者：熊源長（1963 - ），男，主任醫(yī)師，Email：ychxiong@sina.com

Therapeutic Observation of Wrist-ankle Acupuncture for Pain after Laparoscopic Cholecystectomy

LIU Chun-liang1，XIONG Yuan-chang1， LU Jun1， LIU Pei-rong2， CHEN Hui1.
1.Changhai Hospital, the Second Military Medical University，Shanghai 200433， China； 2.Shanghai Seventh People’s Hospital，Shanghai 200137，China.

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of wrist-ankle acupuncture in treating pain due to laparoscopic cholecystectomy. Method Totally 150 patients who were going to receive laparoscopic cholecystectomy were randomized into group A， group B， and group C， 50 cases in each group. Group A was intervened by wrist-ankle acupuncture prior to anesthesia， with the needles retained for 12 h； group B was by subcutaneous needling at the area nearby the points prior to anesthesia， with the needles retained for 12 h； group C didn't receive any intervention before anesthesia. For the three groups， general inhalational and intravenous anesthesia was adopted for surgery， and patient-controlled intravenous analgesia for post-operation analgesia. The incision pain and visceral pain in the three groups were recorded by using Visual Analogue Scale （VAS） respectively 1 h， 2 h， 4 h， 8 h，12 h， 24 h， 36 h， and 48 h after the operation. The total effective rate， analgesics consumption after operation， and incidence rate of adverse reaction were compared. Result There were significant differences in comparing the VAS scores of incision pain and visceral pain between group A and group C 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， and 36 h after the operation （P＜0.01，P＜0.05）. Between group A and group B， there were significant differences in comparing the VAS score of incision pain 8 h， 12 h， 24 h， and 36 h after the operation and the VAS score of visceral pain 12 h， 24 h， and 36 h after the operation （P＜0.05）. The total effective rate was 96.0% in group A， which was significantly different from 84.0% in group B and 86.0% in group C （P＜0.05）. The consumption of Fentaneyl citrate injection was （52.4±10.8）μg in group A， which was significantly different from （92.2±11.0）μg in group B and （107.2±11.5）μg in group C （P＜0.05，P＜0.01）. The incidence rate of adverse reactions was 12.0% in group A， which was significantly different from 58.0% in group B and 66.0% in group C （P＜0.01）. Conclusion Wrist-ankle acupuncture plus patient-controlled intravenous analgesia can mitigate pain after laparoscopic cholecystectomy， and thus it can be taken as one of the post-operational analgesic approaches.

［Key words］Acupuncture therapy； Wrist-ankle acupuncture； Laparoscopic cholecystectomy； Patient-controlled intravenous analgesia； Pain， postoperative； Acupuncture analgesia； Cholecystectomy