李曉剛，孫　抒，董秀哲，金鐵雄.延邊大學(xué)醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 33000；.延邊大學(xué)病理科，吉林 延吉 33000

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6種根治性腎盂、輸尿管尿路上皮癌的手術(shù)方式比較研究

李曉剛1，孫抒2，董秀哲1，金鐵雄1
1.延邊大學(xué)醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000；2.延邊大學(xué)病理科，吉林 延吉 133000

［摘要］背景與目的：根治性腎盂輸尿管癌手術(shù)方式多種多樣，每種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，選擇何種手術(shù)方式進行治療仍有爭議，該研究選擇了6種根治性腎盂輸尿管癌的手術(shù)方式，探討不同術(shù)式的安全性及有效性。方法：回顧性分析2002年1月—2013年10月吉林省延吉市延邊大學(xué)醫(yī)院收治的135例腎盂及輸尿管癌患者的臨床資料，比較6種手術(shù)方式的各項指標，包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后再發(fā)膀胱癌概率和術(shù)后生活質(zhì)量評分差異等情況。結(jié)果：A、B組均順利完成手術(shù)，C組5例因輸尿管殘端未能完全拖出而更改為A組手術(shù)方式，D組2例因輸尿管殘端未能完全拖出而更改為A組手術(shù)方式，E組因術(shù)區(qū)黏連或術(shù)中出血，3例更改為D組手術(shù)方式，1例更改為A組手術(shù)方式，F(xiàn)組1例因術(shù)中出血更改為A組手術(shù)方式，各種手術(shù)方式術(shù)后生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：6種治療腎盂輸尿管癌的手術(shù)方式均安全有效，但各有優(yōu)缺點，臨床上需根據(jù)具體情況選擇不同手術(shù)方式。

［關(guān)鍵詞］腎輸尿管切除術(shù)；腎盂腫瘤；輸尿管腫瘤

上尿路上皮腫瘤約占全部尿路上皮腫瘤的50%，且發(fā)病率逐年升高［1］。根治性腎、輸尿管全長切除術(shù)是治療腎盂輸尿管癌的標準術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)方式需要在腰部及腹部行兩個切口，離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉，對患者創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長，且術(shù)中需要重新擺放體位，延長了麻醉及手術(shù)時間。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，衍生出了多種新的根治性手術(shù)治療方式，臨床上對各種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣爭論較多［2-5］，每種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，目前文獻并未報道哪種方法優(yōu)勢明顯。本文結(jié)合吉林省延吉市延邊大學(xué)醫(yī)院臨床資料對各種根治性手術(shù)方式進行比較。

1　資料和方法

1.1臨床資料

分析2002年1月—2013年10月吉林省延吉市延邊大學(xué)醫(yī)院收治的135例腎盂及輸尿管癌患者的臨床資料，男性86例，女性49例，年齡31～82歲，平均56.4歲，其中左側(cè)76例，右側(cè)59例，腎盂、腎盞癌46例，上段輸尿管癌35例，中段輸尿管癌22例，下段輸尿管癌32例，所有患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查證實未合并膀胱腫瘤。腫瘤細胞分級分別為G172例，G239例，G324例，臨床分期參考美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）2002年TNM分期標準，其中T0N0M031例，T1N0M064例，T2N0M034例，T3N0M06例。因鏡下血尿就診者36例，因肉眼血尿就診者49例，因腰腹痛就診者15例，無癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)者35例。術(shù)前所有患者行泌尿系統(tǒng)B超、膀胱鏡、尿脫落細胞學(xué)檢查及病變部位平掃CT，根據(jù)患者具體情況不同，選擇性采用靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、強化CT及核磁共振檢查，32例患者應(yīng)用輸尿管鏡取活檢。術(shù)前52例明確為尿路上皮癌，其中輸尿管鏡檢查確診31例，尿脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞21例。所有病例術(shù)后病理均證實為尿路上皮癌。

1.2治療方法

根據(jù)治療方法不同，將病例分成6組，A組即傳統(tǒng)開放手術(shù)組，共22例，包括腎盂、腎盞癌8例，上段輸尿管癌5例，中段輸尿管癌6例，下段輸尿管癌3例。分別在腰部及腹部行兩個切口切除患腎全長輸尿管及輸尿管開口周圍部分膀胱壁，膀胱切口以吸收線分層縫合。B組即單一切口組，共8例，包括中段輸尿管癌6例，下段輸尿管癌2例。經(jīng)腹直肌切口切除患腎全長輸尿管及輸尿管開口周圍部分膀胱壁，膀胱切口以吸收線分層縫合。C組即開放聯(lián)合經(jīng)尿道手術(shù)組，共21例，包括腎盂、腎盞癌13例，上段輸尿管癌8例。先側(cè)臥位經(jīng)腰部切口切除患腎，游離輸尿管下段殘端至髂血管分叉水平，輸尿管下段殘端內(nèi)置入F6輸尿管導(dǎo)管至膀胱內(nèi)，將輸尿管殘端與輸尿管導(dǎo)管縫合固定并內(nèi)翻輸尿管，變患者為截石位，經(jīng)尿道將輸尿管導(dǎo)管拖出至尿道外，同時將輸尿管殘端脫套至膀胱內(nèi)，保持在適當張力下再應(yīng)用等離子切除鏡環(huán)形切開輸尿管開口旁2.0 cm范圍膀胱壁全層，完成全長輸尿管及輸尿管開口部分膀胱壁的切除，標本自尿道取出體外，膀胱切口不縫合，輸尿管遠端見到黑色或黃白色電切及電凝痕跡，證實輸尿管已完全切除［6］。D組即改良開放聯(lián)合經(jīng)尿道手術(shù)組，共24例，包括腎盂、腎盞癌15例，上段輸尿管癌9例。先側(cè)臥位經(jīng)腰部切口切除患腎，游離輸尿管下段殘端至髂血管分叉水平，將輸尿管殘端經(jīng)腰部切口處牽出體外，備用。變患者為截石位，應(yīng)用等離子切除鏡環(huán)形切開輸尿管開口旁膀胱壁全層，體外牽拉輸尿管殘端，完成全長輸尿管及輸尿管開口部分膀胱壁的切除，膀胱切口不縫合［6］。E組即后腹腔鏡聯(lián)合開放組，共54例，包括腎盂、腎盞癌8例，上段輸尿管癌11例，中段輸尿管癌9例，下段輸尿管癌26例。側(cè)臥位后腹腔鏡下腎周筋膜外切除患腎，游離輸尿管至髂血管分叉水平，將患腎推入盆腔內(nèi)，變患者為平臥位，經(jīng)下腹部腹直肌切口或下腹部斜切口將患腎取出，并切除全長輸尿管及輸尿管開口部分膀胱壁，吸收線分層縫合膀胱切口。F組即全腔鏡組，共6例，包括腎盂、腎盞癌2例，上段輸尿管癌2例，中段輸尿管癌1例，下段輸尿管癌1例。首先截石位，應(yīng)用等離子切除鏡距患側(cè)輸尿管開口旁2.0 cm處環(huán)形切開膀胱壁全層，直到見到膀胱外脂肪層，留置三腔導(dǎo)尿管，完成輸尿管口周圍膀胱壁袖套狀切除。變患者為側(cè)臥位，后腹腔鏡下腎周筋膜外切除患腎，并直視下游離輸尿管至髂血管分叉水平，將剩余輸尿管及部分輸尿管口周圍膀胱壁拉出，確認標本完整后，適當擴大腰部切口取出標本，膀胱切口不縫合。所有病例均定期膀胱灌注羥基喜樹堿或吡柔比星，其中15例行全身化療，2例行局部放療。121例患者術(shù)后獲隨訪，隨訪時間12～60個月（E、F組隨訪時間大于等于12個月，但小于60個月），隨訪采取終止點法，用完全數(shù)據(jù)和截尾數(shù)據(jù)表示每例患者的隨訪結(jié)果。

1.3觀察指標

比較各手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、膀胱腫瘤復(fù)發(fā)概率及術(shù)后生存率等指標。根據(jù)WTO生活質(zhì)量評定簡表記錄并對比患者接受不同手術(shù)方式手術(shù)后1個月的生活質(zhì)量評分。另將A、B組列為開放手術(shù)組（組1），C、D組列為改良手術(shù)組（組2），E、F組列為微創(chuàng)手術(shù)組（組3），比較組間各項指標。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生存率曲線采取壽命表法繪制，采用log-rank檢驗進行分析。

2　結(jié) 果

A、B組均順利完成手術(shù)，C組5例因輸尿管殘端未能完全拖出更改為A組手術(shù)方式，D組2例因輸尿管殘端未能完全拖出更改為A組手術(shù)方式，E組因術(shù)區(qū)黏連或術(shù)中出血，3例更改為D組手術(shù)方式，1例更改為A組手術(shù)方式，F(xiàn)組1例因術(shù)區(qū)黏連或出血更改為A組手術(shù)方式，無手術(shù)中死亡病例。3例術(shù)后發(fā)生盆腔手術(shù)區(qū)局限性腫瘤，再次手術(shù)切除腫瘤證實為輸尿管尿路上皮癌，12例因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

2.1不同手術(shù)方式各項指標比較

比較手術(shù)時間、出血量、腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后1個月生活質(zhì)量評分等指標，微創(chuàng)組優(yōu)于改良手術(shù)組及開放手術(shù)組，3組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1），但微創(chuàng)組、改良手術(shù)組及開放手術(shù)組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1　不同手術(shù)組間各項指標比較Tab.1 The comparison of clinical data among diferent surgical groups

表2　不同手術(shù)方式間各項指標比較Tab.2 The comparison of clinical data among diferent surgical methods

2.2術(shù)后再發(fā)膀胱癌比較

17例術(shù)后再發(fā)膀胱癌，其中A組3例，B組1例，C組3例，D組3例，E組6例，F(xiàn)組1例。12例行經(jīng)尿道切除，術(shù)后按膀胱癌規(guī)律灌注藥物，5例行膀胱全切除尿流改道。各手術(shù)組間比較膀胱癌發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。各種手術(shù)方式間比較膀胱癌發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3術(shù)后生存率比較

6種手術(shù)方式術(shù)后生存曲線見圖1，各手術(shù)組間1年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中改良手術(shù)組及開放手術(shù)組隨訪時間滿5年，5年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

圖1　不同手術(shù)方式術(shù)后生存曲線Fig.1 Survival curve of diferent surgical types

表3　不同手術(shù)方式術(shù)后生存率比較Tab.3 The comparison of postoperative survival rates among diferent surgical types

3　討 論

根治性腎盂輸尿管癌手術(shù)方式多種多樣，各有其優(yōu)缺點，但目前尚無一種手術(shù)方式受到臨床工作者的一致認可。傳統(tǒng)的腎盂輸尿管癌手術(shù)方式是經(jīng)腰部及腹部行兩個切口分別切除腎臟、全長輸尿管及患側(cè)輸尿管開口周邊2.0 cm范圍內(nèi)的全層膀胱壁，是治療腎盂輸尿管癌公認的標準治療方法［7］。采用該術(shù)式能有效地預(yù)防輸尿管殘端癌及膀胱癌的發(fā)生，在臨床上已廣泛應(yīng)用［8］。此種根治術(shù)雖效果確切，但手術(shù)時間長、術(shù)后患者恢復(fù)慢、住院時間長、全身情況較差的患者難以耐受手術(shù)。Valdivia等［9］在腎盂癌根治術(shù)中首先進行了手術(shù)方式的改良，應(yīng)用腰部切口聯(lián)合經(jīng)尿道、輸尿管套疊切除法完成了腎盂、輸尿管癌根治術(shù)，取得了良好的效果。隨后一些報道將此術(shù)式與傳統(tǒng)雙切口方法進行了比較。結(jié)果顯示，此術(shù)式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后腸功能恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)雙切口術(shù)式［10］。此后，隨著腔鏡技術(shù)的進步，各種改良的手術(shù)方式層出不窮，我們結(jié)合文獻共總結(jié)了6種根治性治療的手術(shù)方式，并將其在臨床中選擇應(yīng)用。

本研究A組為傳統(tǒng)雙切口手術(shù)，均順利完成手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，雖然傳統(tǒng)雙切口手術(shù)方式的手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)較慢，但其適合于腎盂及全輸尿管任意部位發(fā)生的腫瘤，而且，傳統(tǒng)手術(shù)方式是其他5種手術(shù)方式失敗的最佳補救治療方案，本研究中有9例因其他手術(shù)方式失敗中轉(zhuǎn)為A組手術(shù)方式。B組手術(shù)方式相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式雖減少了腰部切口，但腹部切口明顯變長。進行患腎切除時視野暴露較差，其適合于術(shù)前診斷不明確，帶有探查性質(zhì)的手術(shù)選擇。本組中選用此種手術(shù)方式的病例，均因高度懷疑輸尿管腫瘤，但術(shù)前各項檢查未能明確。C組手術(shù)方式是伴隨著經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展而改良形成的。Sailka等［10］比較了輔助經(jīng)尿道、輸尿管剝脫與常規(guī)雙切口腎、輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除的差別，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面，前者明顯優(yōu)于后者，其相比傳統(tǒng)雙切口手術(shù)組，減少了一處腹部切口，明顯縮短了手術(shù)時間，且患者術(shù)后疼痛癥狀輕，恢復(fù)快。但缺點是部分患者輸尿管殘端脫套至膀胱內(nèi)失敗，導(dǎo)致被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，或無法完整切除輸尿管殘端，導(dǎo)致輸尿管殘端癌發(fā)生，并增加了膀胱內(nèi)發(fā)生癌癥的概率。本研究顯示，6種手術(shù)方式術(shù)后膀胱癌發(fā)生概率無明顯差異，但本組中有5例患者因輸尿管殘端脫套失敗更改為傳統(tǒng)雙切口手術(shù)方式。另有3例發(fā)生盆腔局限性腫瘤，手術(shù)病理證實為輸尿管癌，考慮與術(shù)中輸尿管脫套不完全，遺漏部分輸尿管有關(guān)。此結(jié)果一方面提示了此種手術(shù)方式的缺點，另一方面也說明徹底處理輸尿管殘端在根治性腎盂輸尿管癌手術(shù)中的必要性。而且對于輸尿管中下段腫瘤，因無法行輸尿管脫套，亦不適合此種手術(shù)方式。因為輸尿管脫套失敗率較高，且容易出現(xiàn)輸尿管殘端切除不徹底的情況，因此又出現(xiàn)了改良開放聯(lián)合經(jīng)尿道手術(shù)方式，即本文中D組手術(shù)方式，本組中除2例因牽拉過程中輸尿管斷裂而更改為A組手術(shù)方式外，均順利完成手術(shù)。該手術(shù)方式除了具有C組手術(shù)方式的各項優(yōu)點外，還減少了部分患者因輸尿管脫套困難導(dǎo)致輸尿管斷裂或切除不完全的問題，但此種手術(shù)方式仍需充分游離輸尿管下段，以避免因輸尿管游離不徹底導(dǎo)致的輸尿管斷裂，而且其只適合于輸尿管上段及腎盂腫瘤。

隨著腹腔鏡手術(shù)的飛速進步，出現(xiàn)了集合微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)共同優(yōu)點的手術(shù)方式，即我們所采用的E組手術(shù)方式。因其具有創(chuàng)傷小、出血少及恢復(fù)快等優(yōu)點，微創(chuàng)治療腎盂腫瘤已經(jīng)成為國外泌尿科醫(yī)師的共識［11］。目前腹腔鏡手術(shù)在腎盂癌的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，多數(shù)學(xué)者報道，腹腔鏡行腎盂、輸尿管全切術(shù)可達到根治目的［12-14］，此種手術(shù)方式減少了對肌肉和神經(jīng)破壞較大的腰部切口，而通過下腹部切口完整取出全部標本，不僅適用于各個部位的腫瘤，而且有效地避免了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能。通過下腹部切口可良好地暴露輸尿管開口部位，可一同處理合并的膀胱腫瘤，且縫合膀胱切口后，減少了術(shù)后漏尿的發(fā)生，也縮短了術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間，本組病例術(shù)后1周均拔出導(dǎo)尿管，無尿漏患者。本組中有3例患者因腎周黏連嚴重及術(shù)中出血更改為A組手術(shù)方式，說明在某些特殊情況下，傳統(tǒng)開放手術(shù)仍具有腔鏡手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。為進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，有學(xué)者又提出了全腔鏡手術(shù)治療腎盂、輸尿管腫瘤［15-16］，即本研究中的F組。其相比于傳統(tǒng)雙切口手術(shù)組，術(shù)后患者疼痛癥狀輕，適用于腎盂及全長輸尿管腫瘤，亦可同期處理合并的膀胱腫瘤。但其仍需在腰部或腹部做切口取出標本，對肌肉及神經(jīng)破壞較大，而且此種手術(shù)方式有可能出現(xiàn)腫瘤細胞自輸尿管開口擴散至后腹腔，造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移，故需要首先封閉輸尿管，但也增加了操作的難度。本研究證實，對比E組手術(shù)方式，F(xiàn)組各項指標并不優(yōu)于E組，所以對于腎盂及輸尿管腫瘤的治療推薦采用E組手術(shù)方式。

腎盂輸尿管尿路上皮癌的預(yù)后主要與腫瘤分期及分級相關(guān)，分期及分級越高，生存率越低，與手術(shù)的方式無關(guān)［12］。本研究顯示，生存時間小于5年的患者均為高腫瘤分期及分級的患者，而不同手術(shù)方式間比較顯示，手術(shù)方式與術(shù)后生存時間無關(guān)，亦與文獻報道相符，因此無論采用何種手術(shù)方式，早期診斷對于改善患者的預(yù)后是至關(guān)重要的。本研究將6種手術(shù)方式又分成開放組、改良組及微創(chuàng)組進行組間比較，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、出血量、腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后生活質(zhì)量評分等指標組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，一定程度上說明了腔鏡治療在腎盂輸尿管癌根治術(shù)中的重要性。

綜上所述，各種根治性手術(shù)方式均有優(yōu)缺點，臨床需根據(jù)患者情況靈活掌握。傳統(tǒng)雙切口手術(shù)適用于任意部位的腫瘤，并可作為各種改進手術(shù)方式失敗的補救方法。在傳統(tǒng)手術(shù)方式中引入腔鏡因素符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律并有益于患者，但無論選擇何種手術(shù)方式，首要目的是保證根治性切除腎輸尿管全長及膀胱壁內(nèi)段。

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DOI：10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.06.011

中圖分類號：R737.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）06-0546-06

收稿日期：（2015-02-22 修回日期：2015-11-07）

通信作者：李曉剛 E-mail： lxg2994620@qq.com

Comparative study of six operations for the treatment of upper urinary tract carcinoma

LI Xiaogang1，SUN Shu2， DONG Xiuzhe1， JIN Tiexiong1
（1.Department of Urology， the Hospital of Yanbian University，Yanji 133000， Jilin Province， China； 2.Department of Pathology， Yanbian University， Yanji 133000， Jilin Province， China）Correspondence to： LI Xiaogang E-mail： lxg2994620@qq.com

［Abstract］Background and purpose： Radical nephroureterectomy can be performed in a variety of ways， and each method has its advantages and disadvantages. It still remains controversial for choosing the surgical methods. In this study， we chose six surgical methods and investigated the safety and efficacy of different methods in treating upper urinary tract carcinoma. Methods： We retrospectively analyzed 135 patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma who underwent operations in our hospital from Jan. 2002 to Oct. 2013， and compared the data of six different operations including operating time， volume of bleeding， time of bowel function recovery and incidence of bladder carcinomas. Results：The operations were successfully completed in groups A and B. Five cases in group C were transferred into group A because of failing to pull the nub of the ureter. Two cases in group D were transferred into group A because of failing to pull the nub of the ureter. Three cases in group E were transferred into group D and 1 case was transferred into group A because of adhesion or bleeding. One case in group F was transferred into group A because of bleeding. There was no statistically significant difference in survival rates among six operations. Conclusion： Six operations are all safe and effective for the treatment of upper urinary tract carcinomas. Each method has its advantages and disadvantages. We should choose different methods according to particular cases.

［Key words］Nephroureterectomy； Renal pelvic carcinoma； Ureteral carcinoma