裴錦云，林羽，楊海燕

超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果分析

裴錦云1，林羽2，楊海燕2

摘要:目的觀察白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）合并白內(nèi)障的臨床效果。方法回顧性分析天津市黃河醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)的PACG合并白內(nèi)障患者71例，共98眼；男21例（30眼），女50例（68眼），年齡53～94歲，平均（73.94±6.43）歲。包括：急性閉角型青光眼緩解期47例，64眼，為急閉組；慢性閉角型青光眼進(jìn)展期24例，34眼，為慢閉組。觀察并比較2組患者手術(shù)前后矯正視力、眼壓（IOP）、房角、中央前房深度（CCT）、降眼壓藥物使用次數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪(fǎng)6個(gè)月。結(jié)果隨訪(fǎng)期末，2組術(shù)后矯正視力均較術(shù)前明顯提高，眼壓較術(shù)前明顯下降，CCT較術(shù)前明顯加深，房角較術(shù)前均明顯增寬，降眼壓藥物（點(diǎn)及口服）應(yīng)用數(shù)量減少（P<0.01），2組間術(shù)前和術(shù)后視力、IOP、房角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組間術(shù)前和術(shù)后CCT均是慢閉組高于急閉組（P<0.05）；慢閉組術(shù)后無(wú)藥物眼壓控制率為76.5%（26/34），8只眼需點(diǎn)眼藥（0.50±0.12）次，而急閉組為100%（64/64），術(shù)后均未用藥。2組共有14眼發(fā)生角膜水腫，8眼出現(xiàn)虹膜纖維性滲出，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可以有效降低眼壓、提高視力，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療PACG合并白內(nèi)障安全有效的術(shù)式。

關(guān)鍵詞：超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；青光眼,閉角型；白內(nèi)障；房角分離術(shù)；原發(fā)性閉角型青光眼

作者單位：1天津市三潭醫(yī)院眼科（郵編300193）；2天津市黃河醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：裴錦云（1968），女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事眼科臨床工作

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）和白內(nèi)障都是年齡相關(guān)性眼病，患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，隨著社會(huì)的老齡化，青光眼合并白內(nèi)障的患者也越來(lái)越多。因超聲乳化吸除術(shù)（phacoemulsification，PHACO）通過(guò)摘除晶狀體，可使一部分合并白內(nèi)障的PACG患者獲得滿(mǎn)意的降眼壓效果，作為PACG的手術(shù)方案之一，成為原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)［1］。超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)（phacoemulsification combined with goniosynechialysis，PEGS）則能進(jìn)一步提高療效［2］。天津市黃河醫(yī)院自2008年1月采用白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料收集2008年1月—2012年12月天津市黃河醫(yī)院收治的PACG合并白內(nèi)障患者71例，共98眼，其中男21例（30眼），女50例（68眼），年齡53～94歲，平均（73.94±6.43）歲。視力光感/5 m～0.4，前房角鏡檢查（根據(jù)Scheie分類(lèi)法）窄Ⅱ～窄Ⅳ，晶狀體混濁（Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）核硬度Ⅱ～Ⅳ。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2分組患者分為急性閉角型青光眼緩解期（急閉組）和慢性閉角型青光眼進(jìn)展期（慢閉組）。急閉組47例（64眼），男13例，女34例，年齡55～86歲，平均（73.94±6.43）歲。慢閉組24例（34眼），男8例，女16例，年齡53～94歲，平均（74.92±10.24）歲。2組患者年齡（t=0.482）、性別比例（χ2= 0.246）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2儀器設(shè)備裂隙燈顯微鏡（瑞士haag-streit公司，型號(hào)BQ900），超聲生物顯微鏡（天津邁達(dá)公司，型號(hào)BME-300W），眼科A/B型超聲診斷儀（天津邁達(dá)公司，型號(hào)ODM-2100S），白內(nèi)障超聲乳化儀（博士倫公司，Protege）。

1.3方法

1.3.1術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)全身查體，同時(shí)進(jìn)行眼科檢查，包括眼壓計(jì)、裂隙燈顯微鏡、超聲生物顯微鏡和前房角鏡檢查，驗(yàn)光檢查，眼科A/B超檢查以計(jì)算所需人工晶狀體度數(shù)。術(shù)前全身或局部酌情應(yīng)用降眼壓藥物和抗炎藥物，最大程度控制眼壓和炎性反應(yīng)，將眼壓（IOP）控制在30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下行手術(shù)治療。

1.3.2手術(shù)方法術(shù)前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，1 mL：托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg）散大瞳孔，0.4%奧布卡因表面麻醉，做透明角膜緣切口和側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊，水分層及水分離，超聲乳化吸出晶狀體核，吸出晶狀體皮質(zhì)，拋光后囊，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，前房注入0.01%卡巴膽堿0.2 mL縮瞳，沿虹膜根部向前房角部位360°注入黏彈劑，用拋光針或虹膜恢復(fù)器輕壓虹膜根部分離房角，I/A頭進(jìn)入前房靠近房角，利用灌注液進(jìn)一步?jīng)_刷房角，最后完全清除殘留黏彈劑。自側(cè)切口恢復(fù)前房及眼壓，切口自閉。妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon，3.5 g：妥布霉素10.5 mg，地塞米松3.5 mg）涂術(shù)眼并進(jìn)行包扎，術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后1 d開(kāi)放術(shù)眼，采用妥布霉素地塞米松滴眼液（Alcon，5 mL：妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）及復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察2組術(shù)后隨訪(fǎng)期末矯正視力（視力賦值得分為<0.1=1分，0.1～0.25=2分，0.3～0.5=3分，>0.6=4分）、IOP（IOP記錄術(shù)前均是藥物控制情況下的IOP值，術(shù)后是隨訪(fǎng)期末的IOP值）、用藥次數(shù)、中央前房深度（central chamber thickness，CCT）、房角形態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)資料采用M（P25，P75）表示，房角組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本資料的秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1　Comparison of vision，IOP and CCT before and after surgery between two groups表1　2組術(shù)前術(shù)后視力、IOP及CCT的比較　?。ā纒）

Tab.1　Comparison of vision，IOP and CCT before and after surgery between two groups表1　2組術(shù)前術(shù)后視力、IOP及CCT的比較　?。ā纒）

＊＊P＜0.01；t1為組內(nèi)比較，t2為組間比較

組別急閉組慢閉組眼數(shù)64 34視力（分）IOP（mmHg）CCT（mm）t1術(shù)前1.64±0.65 1.88±0.84 1.391術(shù)后3.20±0.76 3.09±1.11 0.553 t1 t1 14.668＊＊6.266＊＊14.083＊＊7.109＊＊80.417＊＊62.851＊＊t2術(shù)前22.25±4.58 21.10±4.97 1.487術(shù)后13.64±2.50 14.73±3.26 1.923術(shù)前1.486±0.165 1.640±0.240 3.246＊術(shù)后3.117±0.165 3.212±0.162 2.696＊

2　結(jié)果

2.12組視力、IOP及CCT比較2組患者術(shù)后矯正視力及CCT均有不同程度的提高，IOP均較術(shù)前降低（P<0.01），急閉組術(shù)前、術(shù)后CCT均低于慢閉組，2組間視力及IOP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。隨訪(fǎng)6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，慢閉組術(shù)后無(wú)藥物眼壓控制率為76.5%（26/34），而急閉組為100%（64/ 64），術(shù)后均未用藥。

2.22組用藥情況比較2組患者術(shù)前點(diǎn)眼藥和口服藥次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后點(diǎn)眼藥和口服藥物次數(shù)均較術(shù)前減少。術(shù)后急閉組不再使用眼藥，低于慢閉組使用眼藥次數(shù)（P＜0.01），慢閉組術(shù)后6只眼使用1種降眼壓藥，2只眼使用2種降眼壓藥；而急閉組則無(wú)。2組術(shù)后均未繼續(xù)服藥，見(jiàn)表2。

Tab.2　Comparison of the use of eyedrops and oral medication frequency before and after surgery between two groups表2　2組手術(shù)前后點(diǎn)眼藥及口服藥次數(shù)比較（次，±s）

Tab.2　Comparison of the use of eyedrops and oral medication frequency before and after surgery between two groups表2　2組手術(shù)前后點(diǎn)眼藥及口服藥次數(shù)比較（次，±s）

＊＊P＜0.01；t1為組內(nèi)比較，t2為組間比較

組別急閉組慢閉組t2眼藥眼數(shù)64 34術(shù)前2.70±0.46 2.56±0.62 1.167術(shù)后0 0.50±0.12 3.937＊＊t1術(shù)后t143.491＊＊14.571＊＊口服藥術(shù)前1.14±0.70 0.94±0.67 1.352 0 0 -12.239＊＊7.927＊＊

2.32組房角比較2組行房角分離術(shù)后房角均較術(shù)前變寬；2組房角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

Tab.3　Comparison of chamber angle before and after surgery between two groups表3　2組術(shù)前術(shù)后房角比較

2.42組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)中行房角分離時(shí)5眼（急閉組3眼，慢閉組2眼）發(fā)生少量前房出血，未影響手術(shù)，術(shù)后經(jīng)術(shù)眼局部熱敷，每日2次，每次15 min，2 d內(nèi)出血均吸收；急閉組發(fā)生角膜水腫9眼（14.1%），慢閉組5眼（14.7%）；急閉組發(fā)生虹膜纖維性滲出5眼（7.8%），慢閉組3眼（8.8%）。藥物保守治療（復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每日2次；妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，術(shù)眼局部熱敷）后，1周內(nèi)恢復(fù)正常。2組均未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

3.1聯(lián)合手術(shù)的理論依據(jù)閉角型青光眼是由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)擁擠，瞳孔發(fā)生阻滯，虹膜貼向小梁，房角粘連，房水流出通道關(guān)閉，導(dǎo)致IOP升高，而晶狀體是引起瞳孔阻滯的重要原因［2］。消除晶狀體因素的影響可有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生。單純的白內(nèi)障摘除術(shù)后雖可有效消除晶狀體因素所致的閉角型青光眼的發(fā)生，但難以完全改善前房角粘連。而房角分離術(shù)可機(jī)械分離關(guān)閉的前房角，解除周邊虹膜前粘連，使前房角重新開(kāi)放，最大程度地恢復(fù)小梁網(wǎng)功能。因此，兩者聯(lián)合，不僅可以提高視力、降低IOP、開(kāi)放房角、加深前房深度，還可以不同程度地減少閉角型青光眼患者的周邊虹膜前粘連，恢復(fù)小梁功能，阻止閉角型青光眼的發(fā)展［3］。Kameda等［4］研究表明，采用PEGS治療PACG，術(shù)后1年成功率＞85%，3年成功率＞60%。White等［5］研究亦表明超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入及房角分離術(shù)，術(shù)后前房加深，前房角重新開(kāi)放，可有效控制IOP。

3.2聯(lián)合手術(shù)的意義本研究中，所有患眼手術(shù)后矯正視力、IOP、CCT、房角以及用藥次數(shù)等觀察指標(biāo)均較術(shù)前改善，表明患者通過(guò)白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)解除瞳孔阻滯的效果良好，使前房深度增加，聯(lián)合房角分離術(shù)進(jìn)一步改善虹膜與小梁的粘連，開(kāi)放房角，恢復(fù)小梁功能，房水外流增加，達(dá)到了改善視力、降低IOP（絕大部分不需要降眼壓藥物）的治療目的。這些結(jié)果均提示了該術(shù)式的有效性。

本研究中，在2組患者術(shù)后的效果比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，視力、IOP以及房角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CCT和用藥次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，慢閉組CCT略高于急閉組，用藥次數(shù)卻明顯多于急閉組。說(shuō)明：（1）急閉組術(shù)后100%患眼無(wú)需藥物輔助即能控制IOP到理想狀態(tài)。這與杜青衛(wèi)等［6］的研究相符，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～1年，95%患眼IOP得到了控制，效果理想。分析原因是急閉組在沒(méi)有進(jìn)入慢性期之前，PEGS治療是安全有效的手術(shù)方式。（2）慢閉組在術(shù)后前房恢復(fù)良好的情況下，23.5%（8/34）患眼還需藥物輔助才能控制IOP到理想狀態(tài)。這與Razeghinejad等［7］的研究相符，該研究對(duì)56例慢性閉角型青光眼患者行晶狀體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，隨訪(fǎng)9個(gè)月發(fā)現(xiàn)，無(wú)藥物眼壓控制率為38.1%～40.0%。分析原因是慢閉組均為慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，病程較長(zhǎng)，雖然房角分離術(shù)能解決房角粘連問(wèn)題，但小梁網(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期粘連，可造成小梁網(wǎng)繼發(fā)性損害，如小梁網(wǎng)功能已然受損，降壓效果會(huì)不理想。該結(jié)果提示，原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，特別是對(duì)慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障更是如此，避免造成視神經(jīng)損害。

3.3聯(lián)合手術(shù)的特點(diǎn)及處理由于聯(lián)合手術(shù)患者的眼部條件更加復(fù)雜，為了能夠更加有效、安全地實(shí)施手術(shù)，術(shù)者還應(yīng)注意下列事項(xiàng)：（1）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。①I(mǎi)OP制在30 mmHg以下；②充分的局部、全身抗炎治療、“安靜”患眼；③術(shù)前30 min常規(guī)20%甘露醇靜脈滴注，降低IOP和后房壓力，減輕晶狀體張力，增加前房空間。（2）手術(shù)操作。熟練、準(zhǔn)確、輕柔的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。①先在角膜緣做一輔助切口，放出少量房水，達(dá)到緩慢降低IOP的效果［8］；②應(yīng)利用黏彈劑或虹膜拉鉤充分解除瞳孔緣粘連；③完整的環(huán)形撕囊是順利完成手術(shù)的一個(gè)相當(dāng)重要的關(guān)鍵步驟，靜滴甘露醇、利用黏彈劑壓平囊膜、對(duì)囊膜染色均有利于完成環(huán)形撕囊；④術(shù)中要特別注意對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)，選擇合適的灌注液高度，維持前房深度，在不高于瞳孔水平，直視下進(jìn)行原位晶狀體超聲乳化，有條件的可使用雙重黏彈劑［9］；⑤做房角分離是依據(jù)術(shù)前房角鏡的檢查情況，通過(guò)黏彈劑鈍力撐開(kāi)周邊虹膜前粘連，在關(guān)閉的象限用虹膜恢復(fù)器輕壓虹膜根部，動(dòng)作輕柔，避免房角出血、虹膜根部離斷等并發(fā)癥［10］；⑥術(shù)中維持良好前房灌注，高灌注壓對(duì)前房的壓力和前房角的液流沖刷以及黏彈劑的應(yīng)用，均有助于關(guān)閉的房角重新打開(kāi)［11］。

本研究的不足之處在于房角分離術(shù)采用的是非直視下的房角下操作，后續(xù)可以通過(guò)采用輔助設(shè)施提高房角分離操作的精準(zhǔn)性。研究表明，針對(duì)慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障實(shí)施房角分離術(shù)，可以采用在特殊前房角鏡直視下分離前房角［3］，或在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下分離前房角［12］，使術(shù)者在術(shù)中更好地觀察房角，以保證手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，提高成功率。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)并發(fā)癥少、明顯改善視力、控制IOP、開(kāi)放房角，是治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的一種安全有效的術(shù)式。

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（2016-05-03收稿2016-06-13修回）

（本文編輯李鵬）

中圖分類(lèi)號(hào)：R775.2，R776.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20160373

Clinical analysis of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for the treatment of angle-closure glaucoma with cataract

PEI Jinyun1,LIN Yu2,YANG Haiyan2
1 Department of Ophthalmology,Tianjin Santan Hospital,Tianjin 300193,China；2 Department of Ophthalmology,Tianjin Huanghe Hospital

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on the treatment of primary angle-closure glaucoma(PACG)with cataract.MethodsThe retrospective review included 71 patients(98 eyes)with PACG and cataract treated in Tianjin Huanghe Hospital.Patients were underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation combined goniosynechialysis.Among these patients,there were 21 males(30 eyes)and 50 females(68 eyes).Patients ranged in age from 53 to 94 years old,everage(73.94±6.43)years old.They were divided into acute angle-closure glaucoma with cataract group(47 patients,64 eyes)and chronic angle-closure glaucoma with cataract group(24 patients,34 eyes).The visual acuity,intraocular pressure(IOP),anterior chamber angle,anterior chamber depth (CCT),topical and oral medications and surgical complications were observed before and after surgery in two groups.All the patients were followed up for 6 months.ResultsAt the end of follow-up,postoperative visual acuity,IOP,CCT,anterior chamber angle and IOP-lowing medicine(topical and oral medications)were all improved in the two groups compared with those of preoperative levels(all P<0.01).There were no statistical differences in preoperative or postoperative average visual acuity,IOP and anterior chamber angle between two groups(all P>0.05).Values of CCT were significantly higher before and after operation in chronic angle-closure glaucoma with cataract group than those of acute angle-closure glaucoma with cataract group(P<0.05).No drug-control rate of intraocular pressure was 76.5%(26/34)for chronic angle-closure glaucoma with cataract group than that of acute angle-closure glaucoma with cataract group(100%,64/64).There was no need on topical medication in acute angle-closure glaucoma with cataract group.There were 14 eyes had corneal edema and 8 eyes appeared iris fibrous exudation in two groups,while no other serious complications.ConclusionFor patients with PACG and cataract,the combined surgery of phacoemulsification and goniosynechialysis is a safe and effective therapy that can improve visual acuity and reduce IOP with fewer complications．

Key words:phacoemulsification;glaucoma,angle-closure;cataract;goniosynechialysis;primary angle closure glaucoma