陳健，劉建實

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)修補術(shù)治療嬰幼兒室間隔缺損的臨床效果比較

陳健1，劉建實2△

摘要：目的比較經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與傳統(tǒng)修補術(shù)在治療嬰幼兒室間隔缺損（VSD）方面的臨床效果。方法回顧分析2013年10月—2015年2月天津市胸科醫(yī)院心外科91例6歲以下VSD患者的資料。按照手術(shù)方式分為經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)組（封堵組）13例和傳統(tǒng)體外循環(huán)（CPB）下直視VSD修補術(shù)組（修補組）78例。術(shù)前心臟超聲確定VSD類型、VSD邊緣與主動脈瓣及三尖瓣的距離、肺動脈壓以及合并其他心臟畸形等情況，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測輸血量、瓣膜反流、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、住院時間及費用等情況。術(shù)后定期隨訪，收集心律失常、溶血、瓣膜反流及VSD殘余分流的情況。結(jié)果全部91例患者無手術(shù)死亡，封堵組中1例中轉(zhuǎn)為CPB下修補術(shù)。封堵組ICU停留時間及住院時間明顯少于修補組［（13.2±11.7）h vs.（77.2±55.8）h，（10.0±3.2）d vs.（15.8±6.7）d］，封堵組采用全胸骨切開及CPB 1例（7.7%），修補組全部采用全胸骨切開及CPB，封堵組輸注懸浮紅細胞、血漿量及機械通氣時間均少于修補組（P<0.05）。術(shù)后近期以及隨訪期間心律失常、VSD殘余分流、瓣膜反流、溶血等并發(fā)癥的發(fā)生率及住院費用2組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)較傳統(tǒng)修補術(shù)治療嬰幼兒VSD的近期臨床療效更好，遠期療效有待進一步觀察隨訪。

關(guān)鍵詞：心臟缺損，先天性；室間隔缺損；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；嬰幼兒

作者單位：1天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院胸心外科（郵編300270）；2天津市胸科醫(yī)院心外科

作者簡介：陳健（1973），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胸心外科相關(guān)研究

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通訊作者E-mail：jianshiliu@aliyun.com

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟畸形中最常見的一種，約占先天性心臟病的20%，除部分VSD可自然“閉合”外，大多數(shù)仍需手術(shù)治療［1］。VSD手術(shù)方法分為體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）下傳統(tǒng)修補術(shù)、經(jīng)周圍血管介入封堵術(shù)及近年來開展的經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)。這3種方法各自有對應(yīng)的適應(yīng)證。國內(nèi)很多學者認為經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)解決了低體質(zhì)量兒無可供選擇的介入導管問題，也避免了放射損傷發(fā)生，是融合介入技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的雜交技術(shù)，超過5 000例的多中心臨床試驗證實其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)VSD修補術(shù)［2］。但美國對膜周部VSD的介入封堵治療僅處于Ⅰ期臨床試驗階段，目前的結(jié)論認為：技術(shù)可行，體質(zhì)量超過8 kg的兒童似乎相當安全，可以繼續(xù)進行臨床試驗以評估長期安全性和有效性［3］。Michel-Behnke等［4］報道了德國、奧地利和瑞士11家醫(yī)學中心2001—2009年間20例VSD經(jīng)胸封堵的經(jīng)驗，認為該術(shù)式療效與傳統(tǒng)手術(shù)修補相當。由此可見，歐美國家對經(jīng)胸VSD封堵術(shù)的態(tài)度十分謹慎，這與國內(nèi)部分學者的觀點不同。本文回顧性分析天津市胸科醫(yī)院收治的91例VSD患者資料，分別采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)和CPB下傳統(tǒng)修補術(shù)治療，旨在對兩種術(shù)式的臨床效果進行評價。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2013年10月—2015年2月天津市胸科醫(yī)院心外科經(jīng)心臟超聲第一診斷為VSD的91例患者資料，其中男52例，女39例，年齡12 d～6歲，中位年齡12.1 （10.8，13.3）個月，肺動脈壓（40.0±9.1）mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。包括術(shù)前喂養(yǎng)困難28例，缺氧發(fā)作13例，生長發(fā)育滯后27例。VSD解剖分型：膜周部57例，嵴下型23例，肌部1例，干下型8例，嵴內(nèi)型1例，多發(fā)型1例。合并房間隔缺損（ASD）33例，合并其他心臟疾患包括：卵圓孔未閉、動脈導管未閉、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、肺靜脈狹窄、肺動脈瓣狹窄等。患者入院后均行胸部X線片、心臟超聲及相關(guān)化驗檢查評估。

1.2納入標準及分組經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)（封堵組）的納入標準：（1）血流動力學異常的膜周部或肌部VSD，且VSD直徑4～8 mm。（2）不合并需同時CPB下手術(shù)的其他心臟疾患。（3）VSD上邊緣距離主動脈瓣下緣>2 mm，無中度以上主動脈瓣或三尖瓣反流。（4）告知國內(nèi)外治療方法的不同，同意經(jīng)胸封堵VSD并簽署知情同意書者。最終納入13例，其余78例采用傳統(tǒng)CPB下直視VSD修補術(shù)（修補組）。

1.3手術(shù)方法

1.3.1經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)患者氣管插管、全身麻醉，胸骨中下段部分切開。經(jīng)食管心臟超聲（transesophageal echocardiography，TEE）多切面觀察，再次確定VSD的位置、大小，是否合并膜部瘤，與三尖瓣隔瓣及主動脈右冠瓣之間的距離，VSD分流方向，是否合并其他畸形，并確定右心室前壁穿刺點的位置（通常選擇在右室流出道裸區(qū)），確保輸送鞘管置放角度合適。預定穿刺點外周預制全層“雙荷包”線，給予肝素1 mg/kg，使用套管針穿刺，置放導絲入右心室并經(jīng)VSD進入左心室，去除穿刺針，沿導絲送入穿刺鞘管，妥善固定后撤導絲，輸送系統(tǒng)排氣后，經(jīng)鞘管將封堵器送入心腔，推出左室側(cè)封堵傘，回拉，使其與VSD左室側(cè)緊貼，推出右室側(cè)封堵傘，TEE確定封堵器位置合適，是否影響鄰近瓣膜活動，有否殘余有血流動力學意義的分流，滿意后釋放封堵傘。收緊“荷包”，置放心包引流，常規(guī)關(guān)胸。

1.3.2傳統(tǒng)CPB下直視VSD修補術(shù)患者氣管插管、全身麻醉，全胸骨切開。取自體心包備用，戊二醛處理。結(jié)扎動脈導管，建立CPB，給予肝素3 mg/kg，主動脈阻斷，心臟停跳。根據(jù)VSD的部位做相應(yīng)心臟切口，探查VSD情況及是否合并其他畸形需同期矯治?？p合修補VSD，鼓肺排氣，關(guān)閉心臟切口，排氣，心臟復跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，中和肝素，止血，引流，常規(guī)關(guān)胸。

1.4監(jiān)測指標 （1）術(shù)中指標：手術(shù)切口情況、CPB、心肌阻斷、術(shù)中失血量及心律變化等。（2）圍手術(shù)期指標：血紅蛋白（Hb）、血氧飽和度（SaO2）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、輸入血液制品量、瓣膜反流、VSD殘余分流、心律失常、溶血、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、住院時間和費用等。

1.5隨訪術(shù)后2周，1、3、6、12、18個月分別隨訪，方式分為定期門診復查或者電話隨訪。內(nèi)容包括超聲心動圖，心電圖，血、尿常規(guī)，了解有無心律失常、VSD殘余分流、瓣膜反流及溶血等情況。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后的比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12組一般臨床資料比較2組的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、早產(chǎn)兒、氣促、肺炎、合并ASD、VSD直徑、膜周或肌部VSD比例、Hb、SaO2、LVEF等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。修補組生長發(fā)育滯后比例、肺動脈壓高于封堵組，LVEDd低于封堵組（P< 0.05），見表1。

2.22組間術(shù)中及術(shù)后情況比較全部91例患者無手術(shù)死亡及切口感染。封堵組中1例因術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)合并其他心內(nèi)畸形而中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸手術(shù)，封堵成功率92.3%（12/13）。2組患者術(shù)后心律失常、VSD殘余分流、瓣膜反流、溶血發(fā)生率及住院費用差異無統(tǒng)計學意義，封堵組術(shù)中CPB、心肌阻斷、輸注懸浮紅細胞、血漿、機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間均少于修補組（P＜0.01），見表2。

Tab.1　Comparison of general data of patients between two groups表1　2組患者一般資料比較

Tab.2　Comparison intraoperative and postoperative conditions between two groups表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3隨訪情況所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～28個月。術(shù)后2周隨訪1例患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，經(jīng)激素治療后未見復發(fā)。術(shù)后2周、1個月及3個月超聲隨訪，封堵組與修補組VSD殘余分流分別為2例（15.4%）和9例（11.5%），6個月時修補組有1例VSD殘余分流，封堵組無殘余分流，12個月及以上隨訪2組均無殘余分流。2組術(shù)后隨訪期間均無溶血及輕度以上瓣膜反流。

3　討論

3.1VSD的手術(shù)時機與手術(shù)指征VSD患者出現(xiàn)主動脈反流、三尖瓣反流、肺動脈高壓、發(fā)育遲緩，甚至發(fā)生紫紺者均應(yīng)積極早期手術(shù)。Correia Martins等［5］報道，新生兒期完成VSD的修補有利于患者術(shù)后的生長發(fā)育，如果推遲到嬰幼兒期甚至更晚的時間再做VSD矯治手術(shù)，可能加重今后出現(xiàn)代謝綜合征、肥胖以及心血管病的風險。本研究中患者術(shù)前喂養(yǎng)困難28例，缺氧發(fā)作13例，生長發(fā)育滯后27例，肺動脈壓（40.0±9.1）mmHg，具有明確的手術(shù)指征，手術(shù)時年齡最小者12 d，且無圍手術(shù)期死亡發(fā)生，印證了VSD早期手術(shù)的必要性和安全性。2組間肺動脈壓及LVEDd差異有統(tǒng)計學意義，考慮與非隨機分組及封堵組入組條件嚴格有關(guān)，符合本研究驗證性手術(shù)的初衷。

3.22種手術(shù)對術(shù)后ICU停留及住院時間的影響術(shù)后合理的ICU停留時間對減少嬰幼兒心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有至關(guān)重要的意義，反映了患者的快速康復過程。嬰幼兒期手術(shù)的患者VSD直徑較大，肺動脈壓偏高，繼發(fā)氣促、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育滯后較明顯，可能反復發(fā)作上呼吸道感染，這些均是導致術(shù)后并發(fā)癥的原因。CPB及心肌阻斷本身對患者肝、腎、肺、腦等臟器及血液系統(tǒng)的損傷也是難以避免的，這些也增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；從而增加了ICU停留及住院時間，是影響心臟手術(shù)后恢復及死亡的危險因素［6］。本研究中封堵組CPB及心肌阻斷均僅1例，術(shù)后ICU停留、住院時間均明顯短于修補組，提示經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在嬰幼兒VSD治療的術(shù)后恢復時間上優(yōu)于傳統(tǒng)CPB下直視VSD修補術(shù)。

3.3國內(nèi)外開展經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)情況Kang等［7］報道了英國2005—2013年10例嬰幼兒肌部VSD行微創(chuàng)封堵術(shù)的情況，除1例因術(shù)后出現(xiàn)漸進性的三尖瓣反流而手術(shù)取出封堵器外，無封堵器栓塞、心律失常、顯著瓣膜關(guān)閉不全等嚴重并發(fā)癥；隨訪0.9～8.4年發(fā)現(xiàn)，4例存在無血流動力學意義的少量殘余分流，認為經(jīng)胸肌部VSD封堵術(shù)治療嬰幼兒的肌部VSD有效，可以避免CPB和常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥，且沒有晚期并發(fā)癥。Yang等［8］報道了使用對稱傘及偏心傘行VSD封堵術(shù)的患者，其封堵總成功率為94.37%（889/942），1例（0.1%）發(fā)生了主動脈瓣關(guān)閉不全；隨訪18個月，3例（0.32%）出現(xiàn)阿-斯綜合征，但不能確定其為嚴重心律失常所致。本研究中也有1例患者術(shù)后2周發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，經(jīng)激素治療后痊愈，原因可能為封堵器對VSD邊緣的刺激導致周圍組織發(fā)生水腫，影響到房室束的生物電傳導，經(jīng)激素脫水治療3 d后緩解，隨訪未見復發(fā)。本研究是在吸收國內(nèi)外經(jīng)驗基礎(chǔ)上的探索，在封堵的成功率上與文獻的結(jié)論一致。然而遠期療效如何，暫時未見隨訪10年甚至更長期的報道，這也將是本研究未來的關(guān)注點。

3.4VSD封堵術(shù)后并發(fā)癥Wang等［9］報道了61例膜周部VSD的封堵經(jīng)驗，未出現(xiàn)有血流動力學意義的VSD殘余分流，發(fā)生室早1例，術(shù)后隨訪1～21個月心功能穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)輕度以上的三尖瓣反流及主動脈瓣關(guān)閉不全，無完全性房室傳導阻滯、封堵器血栓或者位置偏移。Ou-Yang等［10］報道了179例VSD封堵患者中6例（3.4%）發(fā)生不完全性右束支傳導阻滯，1例術(shù)后第4天發(fā)生間歇性完全性房室傳導阻滯，5 d后恢復；VSD殘余分流的發(fā)生率為4.5%。本研究中封堵組心律失常的發(fā)生率為7.7%，術(shù)后近期VSD殘余分流23.1%，結(jié)果明顯差于以上兩項研究結(jié)果，分析原因與定義標準有關(guān)，本研究中的心律失常指術(shù)后發(fā)生的全部心律失常，而沒有特指右束支或房室傳導阻滯的情況，且未將無血流動力學意義的殘余分流患者剔除。Zhang等［11］報道的膜周部VSD患者行經(jīng)胸封堵術(shù)（265例）與右側(cè)腋下切口CPB下修補術(shù)（265例）的對比研究結(jié)果顯示，封堵器放置的成功率為96.23%，中轉(zhuǎn)CPB下手術(shù)10例（3.77%），術(shù)后短期心律失常30例（11.76%），殘余分流18例（7.06%），本研究的結(jié)果與之相似；但其封堵術(shù)組治療費用少于CPB組，與本研究不同。

3.5經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的病例選擇VSD分型及其直徑對選擇手術(shù)方式有明確的指導作用，主要依賴經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師術(shù)中密切配合。Wan等［12］介紹了95例VSD封堵術(shù)的治療經(jīng)驗，其術(shù)后未發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯及殘余分流等并發(fā)癥，認為把握經(jīng)胸VSD封堵術(shù)的適應(yīng)證是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，且對于VSD邊緣距離主動脈瓣＜1.5 mm的干下型VSD者選用偏心傘封堵能有效避免術(shù)后主動脈瓣的反流。Zhang等［13］報道了利用偏心傘封堵雙動脈瓣下VSD的經(jīng)驗，封堵成功率為87.2%（75/ 86），認為術(shù)前主動脈瓣脫垂是手術(shù)失敗的主要危險因素。本研究中對于偏心傘的使用經(jīng)驗不多。

3.6封堵術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果評價目前，國內(nèi)外對于VSD經(jīng)胸封堵術(shù)的開展存在爭議，主要是因為術(shù)后并發(fā)癥及遠期隨訪資料的缺失。本研究中2組術(shù)后近期心律失常、溶血、殘余分流及瓣膜反流的發(fā)生率無差異，且術(shù)后隨訪也未見差異，說明經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)治療VSD是安全可靠的。該術(shù)式無需CPB及心臟停跳，手術(shù)切口小，輸血量少，住院時間短，ICU停留及呼吸機使用時間均短；2組的住院費用雖然未見差異，但相信隨著封堵術(shù)開展數(shù)量的增加，封堵器的價格會逐漸降低，其費用優(yōu)勢將顯現(xiàn)。

綜上所述，對有明確手術(shù)指征的嬰幼兒VSD患者，早期手術(shù)能夠使其受益，并且不增加手術(shù)風險。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)較傳統(tǒng)修補術(shù)近期臨床療效更好，遠期療效有待進一步觀察隨訪。

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（2016-01-27收稿2016-06-22修回）

（本文編輯李鵬）

中圖分類號：R654.23

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20160038

Comparison of clinical efficacy of minimally invasive transthoracic device closure and traditional repair with ventricular septal defect in infants

CHEN Jian1,LIU Jianshi2△
1 Department of Cardiothoracic Surgery,Binhai New Area Dagang Hospital of Tianjin,Tianjin 300270,China;
2 Department of Cardiac Surgery,Tianjin Chest Hospital
△Corresponding AuthorE-mail:jianshiliu@aliyun.com

Abstract:ObjectiveTo compare the treatment effects between minimally invasive transthoracic device closure and traditional surgery on ventricular septal defect(VSD)in infants.MethodsData of 91 infants of VSD,who were less than 6 years old,were retrospectively analyzed from October 2013 to February 2015 in the department of cardiac surgery in Tianjin Chest Hospital.According to the operation mode,patients were divided into minimally invasive transthoracic device closure of VSD (closure)group(n=13)and traditional VSD repair under cardiopulmonary bypass(CPB,repair group,n=78)group.The preoperative cardiac ultrasound was used to determine the type of VSD,the distance from the margin of VSD to aortic and tricuspid valve, pulmonary artery pressure and other cardiac malformations.The intraoperative and postoperative monitoring included blood transfusion volume,valve regurgitation,mechanical ventilation time,intensive care unit(ICU)residence time,hospitalization time and hospitalization cost.The patients were followed up regularly after surgery to collect data including arrhythmia,hemolysis, valve regurgitation and residual shunt of VSD.ResultsThere was no operative mortality in 91 patients.In closure group 1 case was converted to traditional repair surgery under CPB.There were significantly less values in ICU residence time and hospitalization time in closure group than those of the repair group［(13.2±11.7)h vs.(77.2±55.8)h,and(10.0±3.2)d vs.(15.8± 6.7)d,P＜0.05］.In closure group 1 case(7.7%)underwent median sternotomy and CPB.All cases in repair group underwent median sternotomy and CPB.The infusion amount of suspended red blood cells,plasma and the time of mechanical ventilation were less in closure group than those in repair group(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of complications during early postoperative and the follow-up period,including arrhythmia,VSD residual shunt,valve regurgitation, hemolysis,and the cost of hospitalization between two groups(P>0.05).ConclusionIn the comparison of the recent or shortterm clinical curative effect of VSD treatment in infants,the minimally invasive transthoracic VSD device closure is better than the traditional VSD repair treatment.Long term effects need to be further observed and followed up.

Key words:heart defects,congenital;heart septal defects,ventricular;surgical procedures,minimally invasive;infant