費維敏 尹傳高 王 昶 史自鋒 趙 振

?

新生兒環(huán)狀胰腺的MSCT診斷

費維敏 尹傳高 王 昶 史自鋒 趙 振

【摘要】目的：探討新生兒環(huán)狀胰腺的MSCT表現(xiàn)及其診斷價值，提高診斷準(zhǔn)確性。方法： 回顧性分析26例（男15例，女11例，年齡13小時～20天）經(jīng)手術(shù)及病理證實為環(huán)狀胰腺患兒的臨床和影像學(xué)資料。22例患兒以反復(fù)嘔吐草綠色液體就診，4例以腹脹就診；全部患兒均攝取腹部立位片、上消化道造影和CT增強檢查。結(jié)果：腹平片見“雙泡征”19例和“單泡征”6例，上消化道造影檢查均診斷十二指腸降部梗阻。CT上主要表現(xiàn)胰頭密度不均勻23例，胰頭增大3例，與胰腺密度相近及同程度強化軟組織環(huán)繞十二指腸降部23例，胰頭中見含氣腸管3例，同時伴有十二指腸上部及胃部擴張，膽管及胰管不同程度的擴張；可見“雙泡征”19例，十二指腸擴張段呈“乳頭征”4例，“風(fēng)兜征”19例，梗阻端形態(tài)顯示不清3例。結(jié)論：新生兒環(huán)狀胰腺的MSCT表現(xiàn)有明顯特征，幫助明確診斷。

【關(guān)鍵詞】新生兒；環(huán)狀胰腺；十二指腸；X線計算機，體層攝影術(shù)

十二指腸梗阻是新生兒較為常見的急腹癥之一，其術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其中環(huán)狀胰腺是引起新生兒十二指腸梗阻的重要病因，在新生兒其發(fā)病率約為1：2000～1：1000［1］。占新生兒十二指腸梗阻性病變的10%～30%［2］。早期明確診斷對術(shù)式的選擇及預(yù)后的評估有重要的臨床價值。本文旨在探討MSCT對環(huán)狀胰腺的診斷價值。

方 法

1.臨床資料

選擇我院2013年1月～2015年12月間的26例行MSCT檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實的環(huán)狀胰腺病例。26例患兒中，男15例，女11例，年齡13小時～20天，中位年齡3天；22例患兒以反復(fù)嘔吐草綠色液體就診，4例以腹脹就診，23例足月兒，3例早產(chǎn)兒；胎齡35周～40周；出生體重2.1～3.5kg，中位體重2.9kg。

2.方法

26例患兒均攝取腹部立位片、上消化道造影和CT增強檢查，18例行腹部超聲檢查。

CT檢查：哭鬧不合作者檢查前采用10%水合氯醛0.25～0.50ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜后檢查?；純喝⊙雠P位，掃描范圍由膈頂至髂棘水平。掃描時對患兒甲狀腺、性腺及其他掃描部位進行防護；采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機，管電壓80kV，自動管電流。采用高壓注射器行僅行動脈晚期（延遲27s開始）掃描。螺旋模式，準(zhǔn)直64×0.625mm，矩陣512×512，重建FOV150mm×150mm，標(biāo)準(zhǔn)算法。掃描后圖像傳至Philips Brilliance Workspace Portal工作站，運用容積軟件密度閾值調(diào)整后行3D容積再現(xiàn)（volume rendering，VR），冠狀面、矢狀面多平面重組（multiplanar reformation，MPR）及最小密度投影（MinIP）。

圖1 冠狀面顯示，胃及十二指腸降段擴張，呈“雙泡征”。圖2 梗阻端形態(tài)呈“ 乳頭征”，梗阻遠端含液腸管與胰頭關(guān)系密切。圖3 梗阻端形態(tài)呈“風(fēng)兜征”，十二指腸近端明顯擴張。圖4 遠端腸管未充氣，十二指腸水平段近端低密度液體影進入胰頭內(nèi)與擴張的膽管相延續(xù)。

圖5 增強MPR：膽管顯示擴張、與十二指腸水平段近端低密度液體相延續(xù)。圖6 遠端腸管未充氣，膽管顯示擴張。圖7 胰頭體積增大密度不均勻，梗阻遠端呈風(fēng)兜狀改變。圖8 胰頭內(nèi)可見含氣腸管，周圍軟組織與正常胰腺組織強化一致。

結(jié) 果

全部病例CT顯示十二指腸降部梗阻。表現(xiàn) “雙泡征”19例（圖1）；梗阻端形態(tài) “乳頭征”4例（圖2），“風(fēng)兜征”19例（圖3），梗阻端形態(tài)顯示不清3例；12例梗阻遠端腸管無充氣（圖4）。通過MPR重建可顯示十二指腸遠端與胰腺的關(guān)系密切22例（圖2、5），顯示膽管擴張5例（圖5、6）；胰頭增大3例（圖2、7），胰頭部密度不均勻23例（圖7）；顯示十二指腸降部周圍軟組織明顯強化，與正常胰腺組織強化一致23例，其中胰頭中見含氣腸管3例（圖8）。

其他檢查表現(xiàn)：腹部立位片見“雙泡征”19例、“單泡征”6例，1例胃腸道內(nèi)氣體少而無明顯特征性；上消化道造影均提示十二指腸降部梗阻；超聲明確提示環(huán)狀胰腺6例（6/18）。

手術(shù)所見： 2例行開放式腹腔探查下十二指腸菱形吻合術(shù)，24例行腹腔鏡輔助下十二指腸菱形吻合術(shù)。術(shù)中均見胃、十二指腸上部明顯擴張，十二指腸降部周圍有環(huán)形胰腺組織包繞。

討 論

1.發(fā)病機制與病理

環(huán)狀胰腺約占新生兒消化道梗阻病因的10%～30%。新生兒環(huán)狀胰腺病因尚未完全清楚，目前由Lecco在提出的胰腺腹側(cè)始基旋轉(zhuǎn)異常學(xué)說受到廣泛認(rèn)可。也有學(xué)者認(rèn)為環(huán)狀胰腺是腹側(cè)始基左葉萎縮不全導(dǎo)致［3］。環(huán)狀胰腺包繞在十二指腸第二段，狹窄部位多位于十二指腸降部乳頭平面。根據(jù)胰腺組織包繞十二指腸的程度，可分為完全型和不完全型環(huán)狀胰腺，以后者多見。完全型多數(shù)在胎兒時期或新生兒期出現(xiàn)異常，不完全型可延至成年時期出現(xiàn)癥狀或終生無癥狀。本組26例均為完全型，主要是由于不完全型環(huán)狀胰腺患兒新生兒期很少出現(xiàn)梗阻癥狀。環(huán)狀胰腺可以是真正的胰腺組織，也可以僅為纖維組織，病理學(xué)上環(huán)狀胰腺的特點是其組織與十二指腸壁的組織互相交織著一直生長到十二指腸壁，環(huán)狀胰腺內(nèi)的導(dǎo)管可與主胰管不相通而單獨開口于十二指腸。何天霖等［4］將成人型環(huán)狀胰腺根據(jù)環(huán)狀部胰管的走行分為4型：環(huán)狀部胰管大多從后外側(cè)環(huán)繞十二指腸匯入主胰管為Ⅰ型；環(huán)狀部胰管與主胰管不交通，單獨開口于膽總管末端為Ⅱ型；環(huán)狀部胰管與膽總管并行開口于十二指腸乳頭為Ⅲ型；環(huán)狀部胰管開口于副胰管為Ⅳ型。由于環(huán)狀胰腺具有異常的胰管開口，且開口位于狹窄段，易于發(fā)生梗阻，而造成新生兒期環(huán)狀胰腺胰頭部密度不均。本組病例胰頭密度不均23例。

2. 臨床表現(xiàn)

Zyromski等［5］認(rèn)為完全型環(huán)狀胰腺多以急性上腹脹和膽汁性嘔吐為首發(fā)癥狀。多數(shù)在胎兒時期或新生兒期出現(xiàn)異常。本組26例中22例患兒以反復(fù)嘔吐草綠色液體就診，4例以腹脹就診，臨床上一旦明確十二指腸梗阻即可手術(shù)探查，盡早恢復(fù)腸道通暢，有利于患兒早期恢復(fù)正常飲食。主要手術(shù)方式有十二指腸-十二指腸前壁菱形吻合術(shù)和十二指腸-十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)［6］。隨著腹腔鏡視頻設(shè)備的改進、手術(shù)儀器越來越精致及醫(yī)生手術(shù)的豐富，小兒外科腹腔鏡手術(shù)在顯著增加。

3. 影像學(xué)表現(xiàn)

腹部立位片是新生兒十二指腸梗阻的常規(guī)檢查，當(dāng)出現(xiàn)“雙泡征”可明確十二指腸梗阻，為進一步檢查提供影像學(xué)基礎(chǔ)。上消化道造影可了解梗阻的部位及觀察梗阻端形態(tài)，對梗阻原因做出正確診斷相對困難。有作者［6］提出環(huán)形胰腺引起十二指腸狹窄段右緣的局限性壓跡，即“反3字征”具有特征意義，但是本組病例中無一例出現(xiàn)此征象。超聲檢查的優(yōu)點在于方便、快捷和無輻射，但結(jié)果與儀器設(shè)備和超聲醫(yī)師的操作水平及臨床經(jīng)驗不同有較大關(guān)系。環(huán)狀胰腺在MSCT有特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為胰頭部密度不均勻，中間有含氣或液體的管道通過（23例），環(huán)狀胰腺與正常胰腺組織強化一致，內(nèi)見強化的十二指腸黏膜（23例）。由于十二指腸梗阻端呈向心性狹窄，狹窄段腸管伸入環(huán)胰內(nèi)，CT可表現(xiàn)為“乳頭征” （4例），狹窄段腸管未見明確伸入，CT可表現(xiàn)為“風(fēng)兜征”（19例），同時可見擴張的胃及十二指腸降段顯示，呈“雙泡征”（12例）。環(huán)狀胰腺多位于十二指腸乳頭平面，易同時出現(xiàn)膽管擴張征象（5例）。MPR在診斷環(huán)狀胰腺中有重要價值，MPR可清晰顯示環(huán)狀胰腺與十二指腸的三維關(guān)系。當(dāng)近端腸管擴張造成胰頭變形，不易觀察梗阻近端腸管與胰腺的關(guān)系時，可在MPR 及VR清晰顯示。因十二指腸水平段位置固定，可通過十二指腸水平段近端為起點利用MPR發(fā)現(xiàn)梗阻遠端狹窄的腸管，在此區(qū)域利用薄層原始圖像重點觀察腸壁黏膜的強化程度、腸外壁與胰腺毗鄰關(guān)系、腸腔內(nèi)液體與胰腺關(guān)系。MPR冠狀位最小密度投影技術(shù)重建（MinIP）可以清楚顯示擴張膽管、胰管及之間關(guān)系。能清晰顯示梗阻遠端腸管內(nèi)液體影與膽管相延續(xù)，出現(xiàn)此征象原因可能為梗阻遠端腸管的液體為膽汁和胰液。

4. 鑒別診斷

環(huán)狀胰腺在CT表現(xiàn)上主要與下列疾病相鑒別：①十二指腸狹窄或閉鎖：這兩者鑒別較難，尤其是梗阻較重近端腸管擴張明顯時，CT上兩者均可表現(xiàn)“雙泡征”“風(fēng)兜征”等，甚至擴張的腸管壓迫胰頭會產(chǎn)生類似環(huán)胰的鉗形表現(xiàn)，但仔細觀察十二指腸狹窄或閉鎖時胰腺組織與擴展的腸壁間可見脂肪間隙，而環(huán)狀胰腺引起梗阻時胰腺組織與擴展的腸壁間脂肪間隙消失，可資鑒別。②先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)：這兩者鑒別相對容易，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)CT上表現(xiàn)為特征性“漩渦征”和“血管換位征”［8］。即小腸襻及小腸系膜圍繞腸系膜上動脈盤旋成團塊狀，呈漩渦狀改變，即“漩渦征”；同時腸系膜血管位置異常，即“血管換位征”，表現(xiàn)為在胰頭鉤突水平腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈的后方或右側(cè)。

隨著對放射損害認(rèn)識的不斷增加，人們越來越關(guān)心CT檢查的輻射劑量問題。我們通過在檢查中應(yīng)用低劑量掃描技術(shù)，減少掃描期數(shù)（采取動脈晚期一期掃描），在滿足診斷需求的情況下盡可能降低輻射劑量，并在檢查中對非掃描部位進行防護，以減少對患兒的放射損害（一次檢查患兒接受的有效輻射劑量可降至0.8mSv左右），以確?；純喊踩ｋS著CT設(shè)備的改進，新的迭代重建技術(shù)的應(yīng)用，兒童低劑量掃描技術(shù)的不斷成熟，新生兒CT掃描輻射劑量將會不斷降低。此項檢查將越來越安全。

MSCT通過觀察胰頭大小、形態(tài)、梗阻遠端十二指腸與胰腺關(guān)系為診斷新生兒環(huán)狀胰腺提供有價值的診斷信息，而且還能顯示胰膽管情況、腸系膜上動靜脈位置，十二指腸遠端有無梗阻以及其他畸形。MSCT對環(huán)狀胰腺引起的梗阻的診斷具有較高的應(yīng)用價值。

參 考 文 獻

［1］孫國強.實用兒科放射診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：596-597.

［2］陳青江，樓 毅，高志剛，等.新生兒先天性十二指腸梗阻.中華小兒外科雜志，2013，34：-749.

［3］何國榮，張浩川，陳肖鳴.小兒環(huán)狀胰腺診治的臨床分析.臨床小兒外科雜志，2012，11：289-291.

［4］何天霖，胡先貝.成人環(huán)狀胰腺的臨床分析.外科理論與實踐，2007，12：68-69.

［5］Zyromski NJ，Sandoval JA，Pitt HA，el a1.Annular pancreas：dramatic differences between children and adults. J Am Coil Surg，2008，206：1019-1027.

［6］韓洪英.小兒環(huán)狀胰腺的診斷及治療.中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4：142-144.

［7］胡亞美，江載芳.主編.諸福棠實用兒科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1327-1404.

［8］賀明慶，胡克非，尹傳高，等.新生兒環(huán)狀胰腺的多層螺旋CT表現(xiàn)及診斷價值.中華放射學(xué)雜志，2013，47：1-5.

中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2016，22：260-265

Chin Comput Med Imag，2016，22：260-265

Department of Radiology， Anhui Provincial Children's Hospital

Address： 23 Wangjiangdong Rd.， Hefei 230051， P.R.C.

Address Correspondence to YIN Chuan-gao （E-mail： y_chuangao@aliyun. com）

中圖分類號：R445.3

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1006-5741（2016）-03-0260-05

收稿時間：（2016.01.29 ；修回時間：2016.03.03）

作者單位：安徽省兒童醫(yī)院影像中心

通信地址：安徽省合肥市包河區(qū)望江東路23號，合肥市 230051

通信作者：尹傳高（電子郵箱：y_chuangao@aliyun.com）

The Value of MSCT in Diagnosis of Neonatal Annular Pancreas

FEI Wei-min，YIN Chuan-gao，WANG Chang ，SHI Zi-feng，ZHAO zhen

【Abstract】Purpose： To study the imaging features of annular pancreas， and to explore the diagnostic value of multi-slice spiral CT （MSCT） for it. Methods：Clinical and imaging data of 26 cases annular pancreas in children confirmed by surgery and postoperative pathology results were analyzed retrospectively. Results：Of 26 cases，15 cases were male， 11 cases were female， age ranged 1 hour - 20 days. Twenty-two cases of children were with recurrent vomiting grass green liquid， 4 cases with abdominal distension. Abdominal erect flm were taken for all children， "double bubble sign" was shown in 19 cases， "Single bubble sign" in 6 cases， and 1 case was with fewer gastrointestinal gas and no obvious characteristic was shown. The diagnosis of duodenal obstruction was made by upper gastrointestinal angiography. All the children were undergone CT exam， inhomogeneous density of pancreatic head was shown in 23 cases， and size increase of pancreatic head was shown in 3 cases. Twenty-three cases were shown with mass with nearly the same density and the same enhance degree of pancreas around the duodenum. Expansion of the upper part of duodenum and stomach， dilation of the bile duct and pancreatic duct were also shown. "Double bubble sign" was shown in 19 cases， "nipple sigh" was shown in 4 cases with duodenal obstruction， “the wind pocket sign" was shown in 19 cases， and 3 cases of obstruction were not clearly displayed. All cases were confrmed by surgical pathology results. Conclusion：Annular pancreas in children has some character features on MSCT， MSCT is valuable for the diagnosis.

【Key words】Neonates；Annular pancreas；Duodenum；X-ray computed，tomography