姚金龍包義紅鄒國林周長青朱春甲

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256層CT冠狀動靜脈同步雙重成像的臨床應(yīng)用

姚金龍1包義紅1鄒國林1周長青1朱春甲2

【摘要】目的：探討256層CT冠狀動靜脈同步雙重成像的可行性及診治價值。方法：71例患者在256層CT冠狀動脈掃描的基礎(chǔ)上，增加延遲掃描時間、補充對比劑總量后進(jìn)行心臟CT同步掃描。評價冠狀動、靜脈雙重CT圖像質(zhì)量，分析相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。結(jié)果：冠狀動、靜脈圖像質(zhì)量評分分別為（4.57±0.68）分、（2.93±0.26）分，合格節(jié)段分別為99.2%、100%；動、靜脈主要分支開口、走行及其兩者間關(guān)系顯示清晰，測得了冠狀靜脈竇（CS）、心中靜脈（MCV）、左室后靜脈（PVLV）等開口大小、間距及MCV、PVLV 與CS間夾角等數(shù)據(jù)。檢出冠狀動脈心肌橋55段、斑塊110段、狹窄（≥50%）9段。結(jié)論：256層CT心臟同步掃描能滿意地顯示冠狀動、靜脈雙重血管，有助于無創(chuàng)評價冠狀循環(huán)、發(fā)現(xiàn)心絞痛病因、制定心臟介入治療方案。

【關(guān)鍵詞】X線計算機，體層攝影術(shù)；冠狀血管造影術(shù)；冠狀動脈疾病；冠狀靜脈；心臟介入

近年來經(jīng)冠狀靜脈介入治療術(shù)在臨床上得到了廣泛開展［1］，但也受到冠狀動脈本身情況、伴行動靜脈間距等因素制約，如冠狀靜脈逆行心肌灌注通常在冠狀動脈狹窄時選用［2］，心臟summit區(qū)心外膜消融術(shù)易損傷過近的動脈［3］。因此掌握冠狀動、靜脈及其兩者間相互關(guān)系對心臟介入治療有一定的臨床意義［4］，多層螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）是顯示它們的有效手段［5-7］。既往MSCT多采用分次掃描來實現(xiàn)動、靜脈成像，這無疑增加了輻射劑量；如一次掃描能完成兩種血管成像可克服上述不足。有關(guān)MSCT冠狀動、靜脈同步雙重成像的專題報道不多［2，6］，或僅在MSCT冠狀靜脈成像時限于冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）及其主要屬支與鄰近冠狀動脈遠(yuǎn)端分支間關(guān)系的研究［6，8］。鑒于此，筆者利用256層CT的優(yōu)勢，將冠狀動脈CTA延遲掃描時間適當(dāng)延長，根據(jù)延長的時間增加對比劑用量進(jìn)行同步掃描，探討256層CT冠狀動、靜脈同步雙重造影的可行性及臨床應(yīng)用價值。

方 法

1.臨床資料

本組71例256層CT冠狀動靜脈同步雙重造影均為臨床疑似或排除冠心病而自愿接受檢查并簽署碘對比劑應(yīng)用知情同意書者，其中男44例，女27例，年齡40～83歲，平均（63.55±11.63）歲。禁忌證：碘劑過敏史或碘劑過敏、屏氣不良、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全或衰竭者。心率＞70次/min時，掃描前30 min口服β受體阻滯劑倍他樂克降低心率。

2.CT檢查方法

采用Philips 256層CT后門控監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行心臟掃描。掃描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5mg，患者仰臥頭先進(jìn)，放置心電導(dǎo)聯(lián)線后行胸部正側(cè)位像定位片掃描。掃描范圍自氣管分叉下1.0 cm至心臟下緣1.0 cm，管電壓100kV，管電流：心率＜62次/min 600mAs、心率＞62次/min 800mAs；探測器排列128×0.625 mm，層厚0.90 mm，間距0.45 mm，螺距0.18，F(xiàn)OV250.0mm，矩陣512×512，迭代重建iDose4 第3等級；球管轉(zhuǎn)速：心率＜62次/分0.33s/r、心率＞62次/min 0.27s/r，觸發(fā)時相R-R間期選擇：心率＜72次/min 時為75%、心率＞72次/min 時為45%。對比劑采用碘普羅胺注射液（370mg I/ml），注射流率4.5 ml/s，對比劑用量=［體重（kg）×0.9 ml［9］+ 循環(huán)時間［8］（8 s）×注射流率（4.5 ml/s）］；由雙筒高壓注射器20G靜脈留置針經(jīng)肘前靜脈注射完對比劑后，再以同等速率注入30 ml生理鹽水。選用自動跟蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，設(shè)降主動脈為感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值150 HU，掃描延遲時間12 s［設(shè)備本身延遲時間（4.2 s） + 冠狀循環(huán)時間（s）］。

3.圖像分析

選擇冠狀動、靜脈最佳時相數(shù)據(jù)在Portal 工作站上行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、層 塊 最 大 密 度 投 影（slab-maximum intensity projection，slab-MIP）、多層面重組（multi-planar reformation，MPR）、曲面重組（curved multiplanar reformation，CPR）等后處理技術(shù)。在CS、心大靜脈（great cardiac vein，GCV）、心中靜脈（middle cardiac vein，MCV）、左室后靜脈（posterior vein of left ventricle，PVLV ）最大層面上測量CT值，同時測量毗鄰的左室后支（posterior left ventricular branch，LP）、 回 旋 支（left circumflex artery，LCX） 及后降支（posterior descending artery，PDA）的CT值。在VR、slab-MIP圖像上觀察CS及其主要分支數(shù)量、形態(tài)、走行及與毗鄰動脈主要分支間的位置關(guān)系（毗鄰動、靜脈間距＜3.0 mm時稱伴行）；測量MCV、PVLV開口分別與CS長軸間右心房一側(cè)的夾角。在slab-MIP橫斷面及平行于CS走行的slab-MIP斜矢狀面上測量CS口（CSO）前后徑（CSO1）、CSO上下徑（CSO2）；在slab-MIP橫斷面或斜矢狀面上測量MCV口（MCVO）、PVLV口（PVLVO）、心小靜脈口（small cardiac vein ostium，SCVO）最大徑；將左室側(cè)靜脈歸入PVLV計數(shù)，測量時選擇口徑最大的一支。在VR/MPR/ MIP圖像上測量MCVO-CSO、MCVO-PVLVO間距。

4.圖像評價

采用美國心臟協(xié)會冠狀動脈改良分段方法［10］，以CPR圖像為準(zhǔn)對冠狀動脈樹的16個節(jié)段進(jìn)行1～5級評分［11］：5分（無運動偽影，無明顯噪聲，圖像質(zhì)量非常好）；4分（有輕度運動偽影或噪聲，圖像質(zhì)量好）；3分（較多運動偽影或噪聲較大，不影響管腔評價，圖像質(zhì)量一般）；2分（運動偽影嚴(yán)重或噪聲大，影響管腔評價，圖像質(zhì)量較差）；1分（嚴(yán)重鈣化或明顯運動偽影，管腔無法評價，檢查失?。?。冠狀靜脈系統(tǒng)按CS、GCV、MCV、PVLV共4節(jié)段的圖像質(zhì)量進(jìn)行0～3級評分［8］：0分（血管未顯示）；1分（血管隱約顯示，管壁模糊，管腔密度略高于軟組織）；2分（血管顯示尚佳，管壁欠銳利，管腔密度高于軟組織）；3分（血管清晰顯示，管壁光滑銳利，管腔密度明顯高于軟組織）。評分采用雙盲法，由2名主治以上醫(yī)師擔(dān)任，有分歧時共同協(xié)商達(dá)成一致。血管合格標(biāo)準(zhǔn)：動脈≥3分，靜脈≥2分。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

圖1 男， 52歲 ，疑似冠心病。A. CPR圖示CS（上箭）、GCV（下箭）圖像質(zhì)量評分分別為3分、2分。B. slab-MIP橫斷面圖示CSO1（兩箭間）為5.5mm 。

圖2 女 ，75歲 ，疑似冠心病。圖中紅、綠色分別為冠狀動、靜脈。A.心臟VR圖示冠狀動、靜脈在心臟表面的位置、走行及毗鄰關(guān)系，其中PVLVO（虛尾箭）的2分支分別與LCX遠(yuǎn)段（左箭）、左緣支（右箭）相交，GCV（上箭）與LCX中段、對角支（五邊形）相交。B.冠狀動、靜脈樹VR圖示兩類血管的空間位置關(guān)系及開口、形態(tài)表現(xiàn)，其中右冠狀動脈（燕尾形）遠(yuǎn)端分支與MCV（五邊形）相交，GCV（下箭）遠(yuǎn)端與LAD（燕尾形箭）并行，LAD中段管腔“狹窄”通過橫斷面、CPR/MPR圖像觀察為心肌橋所致 。

結(jié) 果

1.血管圖像質(zhì)量

評分（圖1A）見表1。血管CT值：CS為 189～564.1HU、 平 均（339.41±83.62）HU，GCV為200.4～615.5HU、平均（342.92±91.53）HU，MCV為182.2～572.5HU、平均（337.3±89.12）HU，PVLV為 126 ～ 601.4HU、平均（316.21±93.29）HU，LP為212.6～804.7HU、平均（4 9 0.0 1±1 3 3.1 4）H U，P D A 為194.7～763.4HU、平均（411.69±120.59）HU，LCX為220 ～811.8HU、平均（458.14±124.64）HU。管徑細(xì)CT值偏低中，動脈CT值＜250HU：LP 2支、PDA 7支、LCX 3支；靜脈CT值＜200HU：CS 1支、MCV 2支、PVLV 5支。

2.血管顯示情況

CSO（圖1B）及主要分支開口、間距見表2，與毗鄰動脈間關(guān)系（圖2）見表3。顯示率：CS、GCV、MCV、PVLV、LCX為 100%（71/71），LP為 97.18%（69/71），PDA為 98.59%（70/71）；PVLV 1支44例、2支18例、3支5例、4支4例，LCV顯示9支，其中1支開口于MCV。MCVO與CS夾角為33°～122°、平均69.88°±17.27°，PVLVO與CS夾 角 為48° ～176.5°、 平均107.49±24.33°。

3.動脈病變情況

心肌橋44例55段（圖2B）；右冠狀動脈發(fā)育不良3例并回旋支代償性肥大2例；斑塊110段，其中鈣化45段、混合型斑塊48段、非鈣化性斑塊17段；中度（≥50%）以上狹窄7例9段（右冠脈主干4段、前降支4段、回旋支1段）。

表1 256層CT冠狀動靜脈同步雙重成像圖像質(zhì)量評分

表2 256層CT冠狀動靜脈同步雙重成像CS及其主要分支最大口徑及部分開口間距（mm）

表3 256層CT冠狀動靜脈同步雙重成像CS主要屬支與毗鄰動脈間關(guān)系

討 論

MSCT冠狀動靜脈同步雙重成像與自身分次檢查比較，避免了二次掃描的繁瑣與可能的失敗，減少了輻射，減輕了負(fù)擔(dān)；與有創(chuàng)插管造影比較，MSCT簡便、快捷、風(fēng)險??；不足的是高心率及屏氣不良可造成MSCT檢查失敗。本組應(yīng)用256層CT又稱極速CT，球管旋轉(zhuǎn)一圈僅需0.27s加上8.0cm的寬探測器組合顯著縮短了掃描時間，一次心臟掃描4～6 s即可完成，最大限度降低了對心率的要求。張曉東等［12］應(yīng)用256層CT后門控監(jiān)測檢查，在心率＜60 次/min、60～69次/min時冠狀動脈圖像質(zhì)量優(yōu)良率分別為100%、95%。本組皆控制了心率，剔除了屏氣不良及嚴(yán)重心律失常者，保證了檢查成功。另外，本組采用的100kV低管電壓的iDose4迭代重建技術(shù)除提高了圖像質(zhì)量外，還顯著降低了輻射劑量。當(dāng)輻射劑量低至（2.3±0.5）mSv時，其冠狀動脈CT血管成像仍具備常規(guī)篩查冠心病及評價冠狀動脈狹窄程度的能力［13］；該輻射劑量遠(yuǎn)低于冠狀動脈造影的平均輻射劑量（7 mSv），為廣泛開展MSCT冠狀動靜脈成像創(chuàng)造了條件。

本組資料的檢查方法與傳統(tǒng)MSCT冠狀靜脈掃描的唯一區(qū)別是補充了一個冠狀循環(huán)所用的對比劑，一方面保證了冠狀動、靜脈密度，另一方面減少甚至避免了右心房內(nèi)高濃度對比劑對圖像質(zhì)量的干擾。文獻(xiàn)報道［8］當(dāng)動脈CT值≥250HU、靜脈CT值≥200HU時圖像能夠滿足診斷要求；本組增強后血管平均CT值高于64層CT［8］，其中動脈CT值≥250HU的占96.77%（359/371）節(jié)段、靜脈CT值≥200HU的占97.18%（276/284）節(jié)段，CT值偏低是因管徑極細(xì)無法準(zhǔn)確測量所致。本組71例按評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計合格血管節(jié)段的比例動脈略低于靜脈，分別為99.20%（867/874）、100%（284/284）；此種情況可能與冠狀動脈比冠狀靜脈節(jié)段多、分布范圍廣受運動及心律不齊等不良因素干擾機會增加有關(guān)。最新推出的CT心臟運動凍結(jié)平臺重建模式能明顯改善冠狀動脈搏動偽影，有效提高圖像質(zhì)量［14］。值得注意的是本方法是一幅圖像顯示兩種血管，觀察時應(yīng)綜合分析VR、MIP、MPR、CPR及橫斷面等圖像。

MSCT冠狀動靜脈同步雙重成像除能發(fā)現(xiàn)病變外，還能為心臟介入治療提供解剖學(xué)依據(jù)［6，8］，可謂“一箭雙雕”。在動脈方面，本組合格節(jié)段達(dá)到了99.2% （867/874）微高于64層CT［15］（99.0%），發(fā)現(xiàn)了部分“肇事”斑塊及具有臨床診斷價值的管腔狹窄與心肌橋，動脈情況的顯示有助于心肌灌注保護(hù)治療方法的選擇［3］。在靜脈方面，MSCT能有效評價CS及其屬支的形態(tài)學(xué)特征［2］。本組較好地顯示了各段靜脈形態(tài)、大小、位置及主要分支開口間距等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，全部71例CS、MCV開口及位置皆正常，其中CS位于房室溝，MCV于CS開口向下走行一段后，再轉(zhuǎn)彎沿后室間溝向前走行；LCV的顯示率12.68% （9/71），開口變異1例；71例PVLV為1～4支不等，其中1支的占61.97%（44/71）；MCVOPVLVO間距及PVLVO與CS夾角變化范圍均較大，MCVO與CS夾角相對恒定。在導(dǎo)管射頻消融、逆行冠狀靜脈灌注心肌保護(hù)、輸送靶向藥物或向心肌梗死區(qū)輸送干細(xì)胞、心臟再同步化治療等術(shù)前，通過MSCT充分認(rèn)識冠狀靜脈樹等解剖結(jié)構(gòu)有助于選擇最佳的手術(shù)途徑，進(jìn)而縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)成功率［4］。

MSCT冠狀動靜脈同步雙重成像還能較準(zhǔn)確地觀察動、靜脈間的位置關(guān)系。這在心外膜旁路消融、導(dǎo)管法冠狀動靜脈旁路術(shù)中必須了解的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，因為前者的理想消融靶點如MCV、CS、LPV及CS憩室口附近或口內(nèi)更深的部位中有2/3與冠狀動脈間距≤2mm，后者病變段動脈與伴行靜脈距離越近成功率越高［6］。本結(jié)果中MCV與LP、MCV與PDA、PVLV與LCX、GCV與LAD、GCV與LCX等節(jié)段相交的比例較高，少數(shù)MCV與LCX、PVLV與左緣支相交，這在手術(shù)中需要特別注意的，以免造成醫(yī)源性損傷。本方法克服了冠狀動脈造影、順向性冠狀靜脈造影/冠狀靜脈逆行造影只能顯示單一血管的不足，減少或避免了術(shù)中反復(fù)造影檢查。

總之，256層CT冠狀動靜脈同步雙重成像技術(shù)安全、可行，所顯示的血管病變與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)對冠心病的診斷及心臟介入治療具有很好的指導(dǎo)作用，并有助于心臟血供的全面評估。該技術(shù)也適用于64層以上的MSCT，可以嘗試。

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Chin Comput Med Imag，2016，22：227-231

1 Department of Radiology，Tongling People's Hospital

2 Department of Cardiology，Tongling People's Hospital

Address： 468 Bijiashan Rd.，Tongling 244000，P.R.C.

Address Correspondence to YAO Jin-long （E-mail： ylj2028@163.com）

中圖分類號：R445.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1006-5741（2016）-03-0227-05

收稿時間：（2016.02.02 ；修回時間：2016.03.07）

作者單位：1安徽省銅陵市人民醫(yī)院影像科2安徽省銅陵市人民醫(yī)院心內(nèi)科

通訊地址：安徽省銅陵市銅官山區(qū)筆架山路468號 ，銅陵 244000通信作者：姚金龍（電子郵箱：ylj2028@163.com） Research Foundation of Tongling Bureau of Health，Grant NO.［2014］3

基金項目：安徽省銅陵市衛(wèi)生局科研項目，編號：［2014］3

Clinical Application of 256-slice CT Synchronous Dual Imaging for Coronary Artery and Coronary Vein

YAO Jin-long1，BAO Yi-hong1，ZOU Guo-lin1，ZHOU Chang-qing1，ZHU Chun-jia2

【Abstract】Purpose： To investigate the value of 256-slice CT synchronous dual imaging for coronary artery and coronary vein in the diagnosis and interventional therapy of cardiac diseases. Methods： Seventy-one patients underwent CT coronary angiography with prolonged delayed time and additional amount of contrast agent. The relationship of image quality and the anatomic clarity was assessed. Results： The quality grade of the coronary artery and coronary vein images was 4.57±0.68 and 2.93±0.26 respectively. The qualifed rate of the image of the segment of coronary artery and coronary vein was 99.20% and100% respectively. The distribution of main branches and the relationship between vessels of coronary artery and vein were shown clearly in the CT image. The diameters of the orifces and the distance between coronary sinus （CS）， middle cardiac vein （MCV） and posterior vein of left ventricle （PVLV） were measured. The angle between MCV/PVLV and CS were also obtained. In cases with coronary disease， myocardial bridges were detected in 55 segments， plaques in 110 segments and stenosis in 9 segments （≥50%）. Conclusion： Coronary artery and vein can be clearly displayed by 256-slice CT synchronous dual imaging. This method has signifcance in providing a noninvasive method to evaluate the situation of coronary circulation， etiological diagnosis of angina pectoris， and to guide interventional electrophysiological treatment in cardiac disease.

【Key words】CT；Coronary angiography；Coronary disease；Coronary vein； Cardiac interventional