田 濤陶曉峰錢 愉

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頜面部成釉細(xì)胞瘤MR-DWI表現(xiàn)

田 濤1陶曉峰1錢 愉2

【摘要】目的：探討磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值對不同類型成釉細(xì)胞瘤的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析術(shù)前已行常規(guī)磁共振及DWI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的34例成釉細(xì)胞瘤，包括原發(fā)性成釉細(xì)胞瘤26例、復(fù)發(fā)性成釉細(xì)胞瘤8例。病理類型包括單囊型6例、實(shí)體/多囊型23例、促結(jié)締組織增生型3例、骨外/外周型2例。根據(jù)傳統(tǒng)MR表現(xiàn)將所有腫瘤分為囊性12例、囊實(shí)性18例、實(shí)性4例。當(dāng)b值選取0，1000s/mm2時(shí)，分別測定腫瘤實(shí)性和囊性感興趣區(qū)（ROI）的ADC均值。采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較不同類型成釉細(xì)胞瘤之間的ADC均值差異。 結(jié)果：所有腫瘤實(shí)性部分ROI平均ADC值為（1.279±0.324）×10-3mm2/s，所有腫瘤囊性部分ROI平均ADC值為（2.176±0.477）×10-3mm2/s。實(shí)性部分ROI與囊性部分ROI平均ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。囊性腫瘤與囊實(shí)性腫瘤中囊性部分ROI平均ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原發(fā)與復(fù)發(fā)成釉細(xì)胞瘤實(shí)性及囊性部分ROI平均ADC值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：ADC值的測定可作為鑒別不同類型成釉細(xì)胞瘤的輔助工具。

【關(guān)鍵詞】成釉細(xì)胞瘤；磁共振成像；彌散加權(quán)成像；表觀彌散系數(shù)

成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma）是常見的良性牙源性上皮性腫瘤，通常發(fā)生于頜骨，下頜骨比上頜骨多發(fā)。腫瘤源自牙板、牙胚的上皮殘余、成釉器和牙源性囊腫的內(nèi)襯單層或復(fù)層鱗狀上皮［1］。2005 年WHO牙源性腫瘤的組織學(xué)分類［2］，確定了成釉細(xì)胞瘤四種病理亞型，即：實(shí)體/多囊型（solid/ multicystic type）、單囊型（unicystic type）、促結(jié)締組織增生型（desmoplastic type）和骨外/外周型（extraosseous/peripheral type）。其中實(shí)體/多囊型最多，占90%［3］；單囊型占6%，但在兒童中最多見［3］；促結(jié)締組織增生型最罕見［1，3］。成釉細(xì)胞瘤具有侵襲性，處理不當(dāng)容易復(fù)發(fā)［3-4］。準(zhǔn)確判斷成釉細(xì)胞瘤的類型，對于臨床選擇合理有效的治療方法有著十分重要的指導(dǎo)意義。

方 法

1.一般資料

收集我院自2013年1月至2015年1月期間收治的34例成釉細(xì)胞瘤完整病例資料，其中包括初次發(fā)病的原發(fā)腫瘤26例及外院或本院處理后復(fù)發(fā)病例8例。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。34例病例中，男性16例、女性18例，年齡范圍12～80歲，平均年齡為33.9歲。

2.檢查方法

34例均于術(shù)前進(jìn)行了磁共振常規(guī)檢查及彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging， DWI）檢查。采用GE 1.5T Signa Twin Speed MR掃描儀，頭頸聯(lián)合表面線圈，病人取仰臥位，囑平靜呼吸。

常規(guī)MR檢查包括橫斷位和冠狀位。掃描序列包括橫斷位快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T1WI，橫斷位快速恢復(fù)快速自旋回波（fast recovery FSE， FRFSE）T2WI及FSE脂肪抑脂T2WI，以及冠狀位FRFSE T2WI。具體掃描參數(shù)為：1. FSE T1WI：TR 540ms，TE 9ms；激勵次數(shù)（NEX）2次；視野（FOV）24cm×24cm；層厚5mm，層間距1mm；矩陣256×192。2.FRFSE T2WI：橫斷位TR 2000～3500ms、TE 80～100ms、NEX 2次；冠狀位TR 3400～4500ms、TE 80～90ms、NEX 1次；脂肪抑制橫斷位TR 4100～4500ms、TE 80～100ms、NEX 2次； 視 野 為 橫 斷 位24cm×24cm，冠狀位20×20cm；層厚5mm，層間距1mm；矩陣為橫斷位256×192、冠狀位320×160。

DWI掃描采用單次激發(fā)回波平面成像（echo planar imaging， EPI） 序 列，b值 取0、1000s/ mm2，橫斷位，掃描參數(shù)為：TR 1800～2500ms，TE 70ms；激勵次數(shù)8；視野24cm×24cm；層厚5mm；層間距0.5mm；矩陣128×128。

3.圖像處理和數(shù)據(jù)分析

將所有原始數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站GE ADW4.1，采用設(shè)備配置的Functool2后處理軟件，根據(jù)公式ADC=ln（SI低/SI高）/（b高-b低）生成ADC圖（本研究中公式中的b高取值為1000 s/mm2、b低取值為0s/mm2，SI高、SI低分別代表高b值、低b 值DWI上組織的信號強(qiáng)度），以常規(guī)磁共振T1WI 和T2WI圖像作為參考，調(diào)節(jié)圖像的閾值和信噪比，選取病變最大層面（若病變?yōu)槟覍?shí)性的則分別選取囊性部分最大層面及實(shí)性部分最大層面），勾畫感興趣區(qū)ROI測得ADC值。ROI取樣時(shí)盡量避開肉眼可見的出血、骨性分隔等，沿最大囊性區(qū)和/或?qū)嵭詤^(qū)邊緣劃線，以不少于腫瘤面積的80%為佳。測量3次ADC值后取平均值。以上操作均由一名不知病理結(jié)果的具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立完成。

4.統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。平均ADC值用± s 表示。不同類型成釉細(xì)胞瘤的平均ADC值之間的差異采用獨(dú)立樣本的T檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料

34例成釉細(xì)胞瘤中26例為原發(fā)性，8例為復(fù)發(fā)性。追溯所有復(fù)發(fā)性腫瘤的歷史病例資料，均曾經(jīng)外院或本院處理（包括開窗術(shù)、刮治術(shù)及局部切除術(shù)）后病理證實(shí)為成釉細(xì)胞瘤，手術(shù)時(shí)間與復(fù)發(fā)時(shí)間間隔最短為3月，最長為7年。臨床表現(xiàn)包括面部腫脹不適，局部膨隆、質(zhì)硬，按之有乒乓球感，部分病人有牙松動、移位甚至脫落，少數(shù)病人有疼痛或輕壓痛，極少數(shù)有下唇麻木及張口受限。發(fā)生部位包括下頜骨30例，上頜骨2例及骨外軟組織2例。發(fā)生于下頜骨的病例中位于左側(cè)的11例、右側(cè)18例、頦部正中1例，部位涉及下頜骨頦部、體部、角部、升支、冠突和髁突，發(fā)生于上頜骨的2例成釉細(xì)胞瘤均位于右上頜前牙區(qū)。所有34例病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。病理類型包括單囊型6例、實(shí)體/多囊型23例、促結(jié)締組織增生型3例、骨外/外周型2例。

圖2 囊性成釉細(xì)胞瘤，伴出血。A. T1WI呈中等稍高信號；B. 脂肪抑制T2WI呈高信號，可見液-液平，上部的信號明顯高于下部；C. DWI呈不均勻高信號（上部的信號明顯高于下部）；D. ADC圖，b值選取0，1000s/mm2時(shí)，測得平均ADC值為2.36×10-3mm2/s。

圖2 實(shí)性成釉細(xì)胞瘤。A. T1WI呈中等信號；B. 脂肪抑制T2WI呈稍高信號；C. ADC圖，b值選取0，1000s/mm2時(shí)，測得平均ADC值為1.60×10-3mm2/s。

圖3 囊實(shí)性成釉細(xì)胞瘤。A. 脂肪抑制T2WI呈等高混雜信號，可見低信號骨性分隔；B. DWI呈不均勻高信號，囊性部分信號較實(shí)性部分明顯高；C. ADC圖，b值選取0，1000s/mm2時(shí)，測得實(shí)性部分平均ADC值為1.02×10-3mm2/s，囊性部分平均ADC值為2.19×10-3mm2/s。

2.DWI和ADC（圖1～3）

所有病例中，具有實(shí)性部分的病灶共22個（包括實(shí)性腫瘤4個和囊實(shí)性腫瘤18個）。當(dāng)b值取0、1000s/mm2時(shí)，23個實(shí)性部分ROI平均ADC值為（1.279±0.324）×10-3mm2/s，其中16例為原發(fā)性腫瘤，其實(shí)性部分ROI平均ADC值為（1.261±0.328）×10-3mm2/s；7例為復(fù)發(fā)性腫瘤，其實(shí)性部分ROI平均ADC值為（1.303±0.354）×10-3mm2/s。

所有病例中，具有囊性部分的病灶共30個（包括囊性腫瘤12個和囊實(shí)性腫瘤18個）。當(dāng)b值取0、1000s/mm2時(shí)，30個囊性部分ROI平均ADC值為（2.176±0.477）×10-3mm2/s，其中22例為原發(fā)性腫瘤，其囊性部分ROI平均ADC值為（2.154±0.462）×10-3mm2/s；8例為復(fù)發(fā)性腫瘤，其囊性部分ROI平均ADC值為（2.238±0.545）×10-3mm2/s。

34例成釉細(xì)胞瘤病例中，12例囊性腫瘤ROI 平 均ADC值 為（2.195±0.522）×10-3mm2/s，18例囊實(shí)性腫瘤中囊性部分ROI平均ADC值為（2.165±0.464）×10-3mm2/s。

3.統(tǒng)計(jì)分析

實(shí)性部分ROI與囊性部分ROI平均ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。囊性腫瘤與囊實(shí)性腫瘤中囊性部分ROI平均ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。原發(fā)與復(fù)發(fā)成釉細(xì)胞瘤實(shí)性及囊性部分ROI平均ADC值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

討 論

成釉細(xì)胞瘤是一種良性牙源性上皮腫瘤，生長緩慢，但有侵襲性特征，局部可浸潤性生長。由于其組織學(xué)亞型多，各亞型侵襲性也各不相同，若處理不當(dāng)復(fù)發(fā)率較高［1，3，4］。成釉細(xì)胞瘤的治療方法包括保守治療（開窗減壓術(shù)、負(fù)壓吸引術(shù)、刮治術(shù)以及輔助球鉆削磨去骨及石碳酸燒灼等）和根治性切除術(shù)，根治性切除術(shù)雖然可明顯降低成釉細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率，但如果腫瘤過大，采用此種手術(shù)方式時(shí)可能因手術(shù)范圍過于廣泛導(dǎo)致容貌毀損。因此，對于復(fù)發(fā)率低的類型的成釉細(xì)胞瘤，根治性切除術(shù)并不推薦［3］。目前認(rèn)為在成釉細(xì)胞瘤的四種病理類型（即實(shí)體/多囊型、單囊型、促結(jié)締組織增生型和骨外/外周型）中，實(shí)體/多囊型成釉細(xì)胞瘤最易復(fù)發(fā)［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道即使采用了根治性手術(shù)，實(shí)體/多囊型成釉細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率亦可達(dá)到15%左右［1］。而單囊型最不易復(fù)發(fā)［5］。由此可見，術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷和分型對成釉細(xì)胞瘤病理類型的術(shù)前預(yù)判和處理方法的確定都有非常重要的意義。

1.傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)

成釉細(xì)胞瘤的好發(fā)于下頜骨，約80%發(fā)生于下頜磨牙區(qū)和下頜升支，發(fā)生于上頜骨的成釉細(xì)胞瘤好發(fā)于上頜磨牙區(qū)［6］。本研究中上頜骨的2例成釉細(xì)胞瘤均發(fā)生于上頜前牙區(qū)。

成釉細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷以前主要依靠X線平片和CT。在傳統(tǒng)X 線平片上，成釉細(xì)胞瘤分為單囊型和多囊型，表現(xiàn)為膨脹性骨改變及單囊或多囊的低密度區(qū)，多囊者可呈蜂窩狀或肥皂泡樣改變［6］。周圍骨皮質(zhì)變薄、甚至中斷，部分病灶周圍有硬化線，內(nèi)部有高密度分隔［6-7］。鄰牙的可見缺失或牙根的截?cái)嘈晕眨?］。腫瘤的CT值可接近于水，也可為軟組織密度［6］。在CT上可顯示內(nèi)部分隔為骨性或纖維性，還可顯示病變侵犯周圍軟組織所致的腫脹或腫塊形成［6-7］。

傳統(tǒng)的成釉細(xì)胞瘤影像學(xué)分型是建立在X線平片基礎(chǔ)上的，所謂的單囊或多囊實(shí)際上是指低密度透X線區(qū)的單房或多房，并非是腫瘤內(nèi)部實(shí)際存在的囊性成分。從這點(diǎn)上來說，傳統(tǒng)的影像學(xué)分型并不能和病理學(xué)分型統(tǒng)一起來，因此這種分型方法對指導(dǎo)臨床治療存在著不可避免的信息缺失。

MR所具有的軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，使其在顯示囊壁結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)容物性質(zhì)方面以及對周圍組織的侵犯范圍等方面優(yōu)于傳統(tǒng)X線平片和CT 檢查［7］。在MR指導(dǎo)下的分型是對腫瘤內(nèi)部成分的剖析。囊性成分在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號；實(shí)性成分和囊壁在T1WI上呈低信號，T2WI上呈等信號［6-7］。在此基礎(chǔ)上，將所有病灶進(jìn)行了MR上的分型（即腫瘤分為囊性、實(shí)性和囊實(shí)性）。三種類型中以囊實(shí)性最多見18例（18/34，52.94%），囊實(shí)性病灶中囊實(shí)比差異不明顯。囊性部分有時(shí)可見T1WI、T2WI均呈高信號的出血和含膽固醇類物質(zhì)，有時(shí)囊內(nèi)可見液-液平面［7］。本研究中由3例發(fā)現(xiàn)以上征象，其中2例見到液-液平（圖1）。此外，本研究中還觀察到了多房的成釉細(xì)胞瘤分房大小多不一致的特征（圖3）。

2.MR-DWI和ADC值

MR彌 散 加 權(quán) 成 像（diffusion-weighted imaging， DWI）利用水分子的隨機(jī)運(yùn)動即布朗運(yùn)動的原理，能夠通過測定表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient， ADC）值來推測該組織內(nèi)的生物結(jié)構(gòu)和水分子的含量，從而反映組織細(xì)胞的病理改變［6］。由于各種病理類型的成釉細(xì)胞瘤所含成分多樣，其ADC值必然存在差異。

本研究中測得成釉細(xì)胞瘤實(shí)性部分ROI平均ADC值為（1.279±0.324）×10-3mm2/s，囊性部分ROI平均ADC值為（2.176±0.477）×10-3mm2/s，實(shí)性部分ROI與囊性部分ROI平均ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。而囊性腫瘤與囊實(shí)性腫瘤中囊性部分ROI平均ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，換而言之，囊實(shí)性腫瘤中囊性成分的ADC值并未受到實(shí)性部分的影響。另一方面，原發(fā)與復(fù)發(fā)成釉細(xì)胞瘤實(shí)性及囊性部分在平均ADC值上也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見原發(fā)或復(fù)發(fā)對腫瘤內(nèi)部囊實(shí)性成分的ADC值亦無影響。因此，以傳統(tǒng)MR輔以ADC值的測定可明確腫瘤內(nèi)部成分，有助于成釉細(xì)胞瘤在MR上的精確分型，使其與病理學(xué)分型更趨統(tǒng)一，從而為臨床選擇合理的治療提供更多、更準(zhǔn)確的信息。

3.鑒別診斷

在影像學(xué)上，成釉細(xì)胞瘤主要和牙源性角化囊性瘤鑒別。兩者的鑒別要點(diǎn)為：成釉細(xì)胞瘤的骨質(zhì)膨脹明顯，牙源性角化囊性瘤一般沿頜骨長軸生長而骨質(zhì)膨脹不明顯；成釉細(xì)胞瘤內(nèi)部如為多房狀則通常分房大小不一，而牙源性角化囊性瘤一般分房大小接近一致；成釉細(xì)胞瘤鄰牙牙根吸收、牙槽骨和頜骨骨皮質(zhì)破壞等侵襲性特征明顯，而牙源性角化囊性瘤可有鄰牙移位，但鄰牙脫落和牙根吸收很少見［6］。Hisatomi等［8］在MR上發(fā)現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤的囊壁比牙源性角化囊性瘤的囊壁明顯厚，且有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)。Sumi等［9］通過研究對比后發(fā)現(xiàn)，單囊型成釉細(xì)胞瘤的ADC值明顯高于牙源性角化囊性瘤。

頜面部成釉細(xì)胞瘤的MR分型可分為囊性、實(shí)性和囊實(shí)性，以囊實(shí)性最多。腫瘤實(shí)性部分ROI平均ADC值為（1.279±0.324）×10-3mm2/s，囊性部分ROI平均ADC值為（2.176±0.477）×10-3mm2/s。實(shí)性部分ROI與囊性部分ROI平均ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。囊性腫瘤與囊實(shí)性腫瘤中囊性部分ROI平均ADC值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原發(fā)與復(fù)發(fā)成釉細(xì)胞瘤實(shí)性及囊性部分ROI平均ADC值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，以傳統(tǒng)MR圖像為基礎(chǔ)輔以ADC值的測定，有助于成釉細(xì)胞瘤在MR上的精確分型，使其與病理學(xué)分型更趨統(tǒng)一，為指導(dǎo)臨床治療方案的確定提供更多更有價(jià)值的信息。

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1 Department of Radiology， The Ninth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine

2 Department of Radiology，Huadong Hospital，F(xiàn)udan University

Address： 639 Zhizaoju Rd.， Shanghai 200011， P.R.C.

Address Correspondence to Qian Yu （E-mail： qianyu1006@126.com）

中圖分類號：R445.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1006-5741（2016）-03-0217-05

收稿時(shí)間：（2016.02.15；修回時(shí)間：2016.02.28）

作者單位：1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科2 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科

通信地址：上海市制造局路639號 ，上海 200011

通信作者：錢愉 （電子郵箱：qianyu1006@126.com）

Diffusion-Weighted MR Imaging of Maxillofacial Ameloblastomas

TIAN Tao1， TAO Xiao-feng1，Qian Yu2

【Abstract】Purpose： To investigate the value of diffusion weighted imaging （DWI） and apparent diffusion coeffcient （ADC） values in diagnosis of different types of ameloblastomas. Methods： Thirty-four patients who suffered from ameloblastoma were performed with conventional MR imaging and diffusion-weighted MR imaging prior to surgery and pathologic verification. Our study included 26 primary and 8 recurrent cases. There were 6 cases unicystic， 23 cases solid/multicystic， 3 cases desmoplastic and 2 cases extraosseous/peripheral tumors according to the pathological classifcation. And there were 12 cases cystic， 18 cases cystic-solid， 4 cases solid tumor according to the conventional MR classifcation. Mean ADC values， obtained with b values of 0 and 1000 s/mm2， were separately measured in solid and cystic region of interest （ROI） in these tumors. The differences of mean ADC values in different types of ameloblastomas were analyzed with SPSS 19.0 software package. Results：The mean ADC values were with significant difference （P ＜0.05） between the solid and cystic portion of the tumors （1.279±0.324×10-3mm2/s vs. 2.176±0.477×10-3mm2/s）. The difference of the mean ADC values in the cystic portion of the lesions between cystic and cystic/solid tumors was with no statistical significant （P ＞0.05）. The difference of the mean ADC values in tumors' solid and cystic portion between primary and recurrent cases was with no statistical signifcant （P＞0.05）. Conclusion： ADC values may be used as an adjunct tool to differential diagnosis different types of ameloblastomas.

【Key words】Ameloblastoma； MRI； Diffusion-weighted imaging， DWI； Apparent diffusion coeffcient， ADC