秦勝旗　張忠濤　李建設(shè)　李培鑫　孟憲璞

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腹腔鏡下小切口術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療肝囊腫的優(yōu)劣對(duì)比

秦勝旗張忠濤李建設(shè)李培鑫孟憲璞

100050北京北京友誼醫(yī)院普通外科

【摘要】目的對(duì)比觀察腹腔鏡下小切口術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療肝囊腫的方法及臨床效果，分析優(yōu)劣勢(shì)。方法回顧性分析單純性肝囊腫手術(shù)治療患者117例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)治療方法不同，將患者分為觀察組(腹腔鏡下小切口術(shù)治療)63例和對(duì)照組(傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療)54例，觀察比較兩組患者手術(shù)方法、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪半年的復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后半年復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下小切口治療肝囊腫臨床效果顯著，患者術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)速度較快，術(shù)后并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其適應(yīng)證和禁忌證。

【關(guān)鍵詞】肝囊腫； 腹腔鏡； 微創(chuàng)； 復(fù)發(fā)率

肝囊腫是臨床常見(jiàn)的肝臟良性疾病，臨床起病隱匿，病程長(zhǎng)，早期無(wú)癥狀，肝功能異常等特點(diǎn)，一般體檢發(fā)現(xiàn)的早期肝囊腫無(wú)需外科治療[1]。當(dāng)壓迫發(fā)生，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、腹水、肝功能異常等臨床癥狀時(shí)，需要及時(shí)給予相關(guān)治療[2]。目前肝囊腫治療方法主要包括囊腫穿刺抽吸、硬化劑治療、開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗、腹腔鏡下微創(chuàng)治療等方法[3]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下微創(chuàng)治療的方法得到越來(lái)越多的應(yīng)用。本文即觀察分析了我院近年來(lái)63例腹腔鏡下小切口治療肝囊腫的方法及臨床效果，與傳統(tǒng)開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)進(jìn)行對(duì)比，分析其優(yōu)劣勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月—2015年6月我院收治的單純性肝囊腫患者117例為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前經(jīng)B超、CT檢查，確診為肝臟囊性病變，根據(jù)手術(shù)治療方法不同，將患者分為觀察組(腹腔鏡下小切口術(shù)治療)63例和對(duì)照組(傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療)54例，其中觀察組中男性30例，女性33例，年齡在32～71歲，平均年齡(56.7±4.3)歲，單發(fā)者29例，多發(fā)者34例，病程1個(gè)月～12年，平均(2.4±1.0)年，囊腫最大直徑5.0～18.3 cm，平均(12.4±3.8) cm；對(duì)照組中男性25例，女性29例，年齡在35～70歲，平均年齡(57.1±4.5)歲，單發(fā)者23例，多發(fā)者31例，病程3個(gè)月～11年，平均(2.3±1.1)年，囊腫最大直徑5.5～18.9 cm，平均(12.8±4.3) cm，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、手術(shù)方法

(一) 觀察組觀察組采用腹腔鏡下小切口囊腫開(kāi)窗術(shù)治療，患者氣管插管、全身麻醉后，常規(guī)消毒，采用3孔法以臍孔附近做1 cm左右小切口，作為氣腹針和腹腔鏡的入口，自左右兩側(cè)的鎖骨中線和臍緣交點(diǎn)處作為套管針器械穿刺點(diǎn)，腹腔鏡進(jìn)入之后觀察囊腫的數(shù)目、大小、具體位置，與術(shù)前進(jìn)行的影像學(xué)檢查進(jìn)行確定，定位后選擇囊壁最薄處進(jìn)行穿刺，用負(fù)壓吸引器進(jìn)行囊液吸出，對(duì)囊液的性質(zhì)、顏色進(jìn)行觀察，排除膽汁、血性液體，并常規(guī)給予體液檢查、膽紅素定量檢查、細(xì)胞學(xué)檢查，輕壓肝臟，顯露囊腫，將囊腫中囊液全部吸出后，用膽囊抓鉗將囊壁提起并用組織剪在囊腫的頂部肝組織未能覆蓋的部分進(jìn)行開(kāi)窗，確保引流通暢，用10%碘伏破環(huán)囊壁邊緣上皮組織，甲硝唑沖洗后放置引流管，術(shù)畢給予常規(guī)抗感染治療，根據(jù)引流情況擇期撤管。手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)囊液性質(zhì)含膽汁或血性液體，或巨大囊腫存在贅生物，病理檢查確定為腫瘤的情況，則中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

(二)對(duì)照組對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)治療，麻醉方法同觀察組，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查選擇右上腹肋緣下斜切口或右腹直肌切口，直視下觀察囊腫的分布、大小，判斷囊腫范圍，空針穿刺囊腫后抽出囊液進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)存在血性、膽汁染色情況，則考慮其并發(fā)癥，調(diào)整治療方案，如無(wú)囊液異常，則自囊腔最薄的部位，用尖刀切開(kāi)囊壁，負(fù)壓吸引將囊液全部吸出后以電刀切除囊壁與肝組織連接部位，觀察是否有贅生物或乳頭樣突起，如有則切除冰凍送檢，如無(wú)囊內(nèi)異常則以10%碘伏破壞囊壁上皮細(xì)胞，沖洗后放置引流，術(shù)畢抗感染治療同觀察組。

(三)觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)情況，比較兩組患者手術(shù)前后肝功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后緩解率及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組半年復(fù)發(fā)率差異。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、 手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，其手術(shù)情況比較見(jiàn)表1，由此可見(jiàn)觀察組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

二、并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表2。由此可見(jiàn)觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

三、 復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察組半年復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為4.8%，對(duì)照組半年復(fù)發(fā)率3例，復(fù)發(fā)率為5.6%，兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.038，P>0.05)。

討論

肝囊腫臨床根據(jù)其發(fā)病原因不同分為寄生蟲(chóng)性肝囊腫及非寄生蟲(chóng)性肝囊腫，其中寄生蟲(chóng)性肝囊腫主要為肝包蟲(chóng)病，近些年隨著我國(guó)醫(yī)療條件的提高，發(fā)病率有顯著下降[4]，而非寄生蟲(chóng)性肝囊腫包括先天性肝囊腫和后天性肝囊腫，先天性肝囊腫根據(jù)囊腫發(fā)生數(shù)量分為單發(fā)性肝囊腫和多發(fā)性肝囊腫，根據(jù)病因分為單純性肝囊腫和多囊肝病，后天性肝囊腫主要為創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等引起[5]。由此可見(jiàn)肝囊腫的臨床分類較多，但臨床以單純性肝囊者居多。由于患者起病較為隱匿，大部分患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)肝區(qū)囊性病變影像學(xué)表現(xiàn)，但無(wú)明顯癥狀，因此無(wú)需在早期給予相應(yīng)治療，但當(dāng)囊腫較大，出現(xiàn)壓迫癥狀后，患者惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀出現(xiàn)，甚至由于壓迫導(dǎo)致的門靜脈高壓、膽道梗阻出現(xiàn)后，即可出現(xiàn)腹水、浮腫、黃疸等癥狀，更有囊腫破裂出血和感染的潛在危險(xiǎn)，應(yīng)給予早期治療[6]。目前臨床一般認(rèn)為直徑<5 cm的無(wú)癥狀單純肝囊腫無(wú)需給予外科治療[7]，而直徑>5 cm的肝囊腫臨床外科治療方法主要包括影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺抽吸、硬化劑治療、開(kāi)腹開(kāi)窗術(shù)治療和腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù)治療，其中經(jīng)皮穿刺抽吸治療和硬化劑治療操作較為簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，但是臨床研究表明其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]，因此多對(duì)體積較小的肝囊腫患者應(yīng)用，臨床更多應(yīng)用的治療方法為腹腔鏡或開(kāi)腹的囊腫開(kāi)窗治療。

表1　觀察組與對(duì)照組手術(shù)情況比較

表2　觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥比較[n,(%)]

傳統(tǒng)開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)治療肝囊腫臨床效果顯著，其優(yōu)勢(shì)在于操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)療條件的要求不高，同時(shí)能夠徹底地對(duì)囊腫壁進(jìn)行處理，有研究表明其復(fù)發(fā)率較低[9]，在5%～10%之間。本文對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹治療患者隨訪半年，復(fù)發(fā)率為5.6%，與統(tǒng)計(jì)相符，同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)視野較為開(kāi)闊，不易遺漏囊腫，而且適用證廣泛，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽瘺或出血合并癥時(shí)，應(yīng)對(duì)較為靈活，囊腫表面異常經(jīng)病理檢查證實(shí)為腫瘤病變時(shí)，也可快速給予治療，術(shù)后并發(fā)癥較少。但是該法也有著較為明顯的劣勢(shì)，由于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者損傷較大，術(shù)后痛苦較多，另外由于術(shù)后恢復(fù)速度較慢，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，大部分患者需拆線后出院。有研究認(rèn)為開(kāi)腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)由于切口較大，因此術(shù)后切口感染發(fā)生率較高，本文結(jié)果顯示53例患者術(shù)后1例患者發(fā)生切口感染，與腹腔鏡小切口術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關(guān)，術(shù)后其他并發(fā)癥如出血、膽瘺、腹部手術(shù)其他并發(fā)癥也有一定的發(fā)生機(jī)率。

與傳統(tǒng)開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)治療相比，近年來(lái)腹腔鏡在肝囊腫開(kāi)窗治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要在于小切口帶來(lái)的創(chuàng)傷減小，特別對(duì)糖尿病患者，術(shù)后感染發(fā)生率顯著較低[10]，且愈合良好，同時(shí)由于創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者術(shù)后功能恢復(fù)速度較快。本文結(jié)果顯示，采用腹腔鏡下小切口術(shù)治療較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后胃腸功能及肝功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，且患者住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，這表明采用腹腔鏡下小切口肝囊腫開(kāi)窗術(shù)治療臨床療效顯著。但值得注意的是由于腹腔鏡技術(shù)要求較高，因此對(duì)操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，同時(shí)肝囊腫某些部位的術(shù)野由于周圍臨近組織的影響，暴露較為困難，特別是位置深和膈頂部位的囊腫在暴露和處理中較為困難，術(shù)中可能會(huì)損傷膈肌，引起氣胸發(fā)生，而且術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)囊液的膽汁樣變或血性病變，以及囊腫的腫瘤性病變，需要及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，因此在應(yīng)用時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，對(duì)囊腫發(fā)生情況有早期判斷，對(duì)于腫瘤部位特殊或多囊腫患者以及腫瘤高危因素患者，仍建議采用開(kāi)腹治療的方法進(jìn)行臨床干預(yù)。

綜上所述，本文通過(guò)觀察比較分析我院近年來(lái)63例腹腔鏡下小切口治療肝囊腫與傳統(tǒng)開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)可見(jiàn)，腹腔鏡下小切口治療肝囊腫臨床效果顯著，患者術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)速度較快，術(shù)后并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其適應(yīng)證和禁忌證。

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(本文編輯：賴榮陶)

通信作者：秦勝旗，Email: qingshengqi@163.com

(收稿日期：2014-00-00)

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