張曉卉

陪伴末期重病家人不容易，常常要面對困難的醫(yī)療決策。

感染肺炎要不要插管？

末期病人的免疫力低下，各種感染的機(jī)會增多，比如肺炎，往往成為壓垮病人的最后一根稻草。但肺炎可能是可以治療的，那么病人呼吸困難時究竟要不要插管，維持呼吸換氣的功能？甚至是否接受抗生素治療？醫(yī)師認(rèn)為這需要評估病人的整體狀況及預(yù)后來決定。

臺灣的彰化基督教醫(yī)院安寧緩和療護(hù)科主任蔡佩渝說，有些在醫(yī)療上判定是疾病末期的病人，第一次發(fā)生這種急性感染，但是身體活動功能還很好，體力與營養(yǎng)狀況也足以應(yīng)付這次急性問題，仍然會建議積極處理，包括暫時的插管治療。

臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部主治醫(yī)師蔡兆勛說，如果一個醫(yī)療處置對病人是好的，那當(dāng)然要做，如果對病人不好，當(dāng)然不做，但困難的是很難確定它對病人好不好，這時可以考慮“限時治療”──先做，再評估效益。比如危急時先插管，如果治療兩三周后沒有達(dá)到預(yù)期效果，反而增加痛苦，就可考慮撤除。

臺灣的《安寧緩和醫(yī)療條例》修訂后，撤除維生設(shè)備需兩位相關(guān)?？漆t(yī)師判定末期、一位最近親屬簽署同意書即可，彈性比過去大，等于有退場機(jī)制，可以設(shè)停損點，醫(yī)生、家屬都不會那么為難?！俺烦S生設(shè)備，幫助病人善終，也是一種作為?！瘪R偕醫(yī)院安寧病房主任黃銘源說。

但末期病人如果反復(fù)同一部位感染，比如一再發(fā)生肺炎、呼吸衰竭，且體力及整體狀況不佳，插管就是艱苦的負(fù)荷了?！凹词狗窝椎闹委熡衅鹕镜募膊∪匀怀掷m(xù)侵蝕病人的身體，因此不建議插管，避免讓病人多受苦?！辈膛逵逯赋觥Ｒ步ㄗh醫(yī)療人員及家屬找機(jī)會詢問病人的想法?！氨M早表達(dá)意愿，到時家屬就能遵循?！辈陶讋渍f。

洗腎洗到生命最后一天？

全臺灣洗腎（血液透析或腹膜透析）人口達(dá)75000人。一位九十幾歲、罹患數(shù)種慢性病的老奶奶，每次洗腎前的扎針總讓她痛得嗷嗷叫，洗腎時血壓忽高忽低、很昏沉，洗完整個人虛弱無力?！拔覍嵲谑遣幌胂戳?。我活到90歲，沒有遺憾了。可是我的孩子希望我繼續(xù)洗，我是為了他們才洗腎！”

另一位長輩長期使用呼吸器及洗腎，意識不太清楚，洗腎洗到多處血管堵塞，找不到血管可當(dāng)洗腎通路，只好停止洗腎，一星期后去世。

老人是洗腎主要群體，“臺灣透析病患登錄庫”數(shù)據(jù)顯示，65歲至74歲得末期腎臟?。蚨景Y）的發(fā)生率是青壯年人的十四倍；年過75歲，因為尿毒癥需洗腎的發(fā)生率是青壯年人的十八倍。

更有不少病人洗腎洗到人生最后一天。臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲在一場研討會引用研究數(shù)據(jù)指出，簽署不急救同意書的患者，到了死亡當(dāng)天，還有27%的人在洗腎。

洗腎病人常被教育“洗腎才能保命”，這對整體健康還好的中壯年患者來說沒有錯，洗腎可讓他們維持不錯的生活質(zhì)量、工作、養(yǎng)家，但如果到了老年，又并發(fā)心臟病、中風(fēng)、癌癥等疾病，有的意識都不清了，還要承受每周洗腎三次之苦嗎？

美國腎臟科醫(yī)師協(xié)會建議，當(dāng)病人出現(xiàn)下列情形，可考慮終止或不給予透析，接受安寧緩和醫(yī)療：

◎ 病人無法配合洗腎：比如重度失智者會自行拔除洗腎針頭，無法順利完成透析。

◎ 洗腎時狀況不穩(wěn)定：比如嚴(yán)重低血壓。

◎ 其他原因造成生命進(jìn)入末期：比如癌末、重度失智或其他疾病末期。

◎ 75歲以上、慢性腎臟病第5期患者，預(yù)期壽命不超過一年。

臺灣腎臟醫(yī)學(xué)會最近也初步訂出減少透析的參考指標(biāo)：

◎ 洗腎并用呼吸器達(dá)三個月：臺灣地區(qū)約有6000人洗腎并用呼吸器，復(fù)原的機(jī)會低，平均存活不超過一年。

◎ 昏迷指數(shù)8分以下：正常人是15分，8分以下代表重度昏迷，意識不清。

黃銘源說，停止洗腎可以用漸進(jìn)方式，從每周洗腎三次，慢慢減少到二次、一次，顧及病人舒適、家屬感受。完全停止洗腎后，約十天后病人就會去世?！斑@確實是個困難的決定，家屬、醫(yī)療團(tuán)隊都需要時間準(zhǔn)備?！?/p>

彰化基督教醫(yī)院安寧緩和療護(hù)科主治醫(yī)師黃馨葆說，減少或停止洗腎并不代表拒絕所有的醫(yī)療，而是積極用緩和醫(yī)療幫助病人減輕不適，比如水腫、喘、疼痛、躁動、抽搐等，可用減少點滴及給予藥物來減輕。

多位醫(yī)師都認(rèn)為，要讓末期腎臟病患停止洗腎之苦，需要健保給付制度配合，比如洗腎并用呼吸器超過三個月，應(yīng)該要增加部分負(fù)擔(dān)或自費，用經(jīng)濟(jì)壓力促使家屬思考病人這樣活著有沒有質(zhì)量?！胺駝t，洗腎病人為醫(yī)療院所帶來收入、家屬也不用負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，誰會主動喊停，讓病人善終？”

要不要插鼻胃管灌食、打點滴？

老一輩有“寧可痛死，不能餓死”“不讓病人吃飽將來會變餓死鬼”等觀念，因此希望病人即使不能經(jīng)口進(jìn)食，也要用鼻胃管灌食，不能餓著?！斑@樣做，安慰了家屬，卻苦了病人?！毙碌旮丰t(yī)院緩和醫(yī)療科主任江維鏞感嘆。

要不要用鼻胃管灌食，要考慮病人的余下的生命時光、對病情是否有幫助、病人的意愿及能否改善生活質(zhì)量等因素。

蔡佩渝說，如果推估病人還有半年左右壽命，當(dāng)然不能餓他半年，但如果已經(jīng)臨終（生命約剩兩周以內(nèi)），建議就不要再灌食或給太多點滴，因為器官已接近停擺，給太多食物、水分不但不能延長生命，反而增加身體負(fù)擔(dān)。

臺北榮總護(hù)理部督導(dǎo)長、臺灣安寧緩和護(hù)理學(xué)會理事長蘇逸玲的奶奶活到九十幾歲，自然衰老而逝，往生前幾天就告訴家人“我不想吃東西了”，可見食欲減少是生命衰亡的自然過程。

黃勝堅醫(yī)師表示，歐美國家早有許多研究，證實病人必須“臨終脫水”才會舒適。如果臨終前還打點滴、用鼻胃管灌食，因為病人腸胃消化、腎臟代謝功能已衰竭，水分排不出去，會導(dǎo)致喘、痰變多、腹脹、嘔吐、水腫，病人連呼吸都累。

但仍常有病人家屬擔(dān)心：“簽了DNR（DO NOT RESUSCITATE，拒絕心肺復(fù)蘇，是指在無法做出醫(yī)療指令之前簽下的預(yù)囑，告知醫(yī)生在心臟停跳或呼吸停止時不進(jìn)行急救，也稱作“尊嚴(yán)死”）以后，會不會什么治療都不做了？聽人家說，住進(jìn)安寧病房就會‘?dāng)嗨當(dāng)嚯?，連點滴都沒有，媽媽這么虛弱吃不下，可不可以給她打點滴？如果有比較好的營養(yǎng)針，自費也沒關(guān)系……”

臺大金山分院家醫(yī)科主治醫(yī)師徐愫萱表示，簽署DNR后，醫(yī)療團(tuán)隊絕不會什么治療都不做，反而是針對病人的末期病況，積極提供最適當(dāng)?shù)闹委熀驼兆o(hù)，讓病人在生命最后一段能活得有尊嚴(yán)、有質(zhì)量。

該不該撤除呼吸器、點滴、鼻胃管等侵入性或支持性的維生治療，是醫(yī)護(hù)人員和病人家屬常面臨的困境。醫(yī)療決策除了尊重病患的醫(yī)療自主外，還要符合病患的最大利益，如果這些維生治療無法改善病情，反而帶來病患的痛苦，那么這些治療就非必要而可以予以撤除。比方水分補(bǔ)充，若病人喘、水腫，醫(yī)師用漸進(jìn)式減量，原本一天給1500毫升，慢慢減到500毫升、250毫升，兼顧病人舒適與家屬感受。

打嗎啡止痛會上癮或加速死亡？

有位老爺爺因癌癥晚期住進(jìn)安寧病房，醫(yī)師打了兩針嗎啡為他止痛，結(jié)果當(dāng)晚他就去世了。家屬認(rèn)為醫(yī)生怎可用嗎啡將老爺爺“安樂死”，加速他的死亡，要求醫(yī)師賠償。

另一位慢性阻塞性肺病末期的爺爺，喘到想自殺，“我不怕死，我怕吸不到氣！”醫(yī)生開給他一點嗎啡止喘，他好多了，打消了自殺念頭。

末期病人常會痛、喘，嚴(yán)重到無法成眠。到底可不可以用嗎啡來減輕痛苦？

一位醫(yī)師透露，臺灣人非?？謶謫岱龋ε律习a或加速死亡，病人寧愿忍耐，也不敢用它來止痛、止喘，甚至有些醫(yī)生也不敢開嗎啡給病人，“里面夾雜著對醫(yī)療糾紛的恐懼。”

事實上，嗎啡可以有效止痛、止喘，在醫(yī)師監(jiān)控下使用，并不容易成癮，有時使用劑量增加，常是因為病情惡化、病人更痛，并不是因為上癮。

跟所有藥物一樣，嗎啡也有不良反應(yīng)，比如呼吸抑制（因此讓人誤以為會加速死亡）、惡心、頭暈、便秘等。蔡兆勛建議，用嗎啡之前醫(yī)師一定要跟病人和家屬詳細(xì)溝通解釋，并且澄清用藥的目的是減輕痛苦，不是安樂死，正確使用并不會加速死亡?！笆羌膊∽尣∪怂劳?，不是嗎啡。就算不用嗎啡，他還是會走?！?/p>

“不妨權(quán)衡病人的痛苦與死亡的過程?！迸_大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主治醫(yī)師蔡宏斌認(rèn)為，如果喘和痛讓死亡的過程更痛苦，那么用藥減輕痛苦是對的。

江維鏞說，給嗎啡的原則是：少量開始、緩慢增加，并監(jiān)控病人的呼吸速率、檢查瞳孔大小，這樣使用嗎啡是安全的。

相對于臺灣地區(qū)，歐美等國家對使用嗎啡的態(tài)度較開放。黃馨葆說，歐洲止痛性嗎啡類藥物人均使用量的前幾名包括奧地利、瑞士、英國、德國、丹麥，都是重視生命末期照顧的國家，“可以說愈先進(jìn)的國家愈普遍使用嗎啡類藥物幫病人減輕痛苦?！彼W洲開會，各國簽署宣言，呼吁各國讓生命受到威脅的病人得到良好醫(yī)療照顧，包括使用嗎啡?！八麄儼呀邮馨矊幘徍歪t(yī)療、減輕痛苦當(dāng)成基本人權(quán)。”