章承紅　張濤

【摘要】 目的 研究核磁共振成像（MRI）對于新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的早期診斷價值。方法 回顧分析MRI室檢查的73例足月HIE患兒的臨床資料， 分析其MRI系列影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 MRI顯示HIE患兒的早期影像學(xué)特征有：47例（64.38%）腦水腫（44例為局限性腦水腫）， 42例（57.53%）蛛網(wǎng)膜下隙出血， 7例（9.59%）腦室內(nèi)出血， 5例（6.85%）腦實質(zhì)出血， 1例（1.37%）大面積腦梗死。結(jié)論 HIE早期具有多種MRI表現(xiàn)， 早期進(jìn)行MRI檢查能夠反映患兒的腦損害程度及范圍， 為臨床診斷及治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 新生兒；缺氧缺血性腦病；早期診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.069

新生兒缺氧缺血性腦病是一種常見圍生期新生兒疾病， 是導(dǎo)致新生兒永久性神經(jīng)功能障礙、殘疾甚至死亡主要疾病之一。HIE的發(fā)病過程中涉及多種病理生理因素， 多認(rèn)為是由于圍生期缺氧、窒息導(dǎo)致新生兒顱腦損傷致病[1]。近年來， 隨著新生兒臨床診療技術(shù)的發(fā)展， HIE的存活率獲得明顯提高， 但存活患兒中常遺留智力障礙、神經(jīng)發(fā)育遲緩、腦癱或癲癇等后遺癥， 嚴(yán)重影響患兒的身心健康與生長發(fā)育[2]。早期準(zhǔn)確診斷并全面評估HIE患兒的腦損害程度對于修復(fù)腦細(xì)胞及改善患兒的腦功能意義重大。本文回顧分析了73例HIE患兒的MRI表現(xiàn)， 旨在評價MRI對HIE的早期診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～12月本院收治的足月HIE患兒73例作為研究對象， 均符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)?；純杭议L均自愿且知情， 排除先天性腦發(fā)育異常、產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染等引起的腦損傷。其中男40例， 女33例；胎齡37～42周， 平均胎齡（39.49±0.68）周；出生體重2806～3824 g， 平均出生體重（3269±117）g；分娩方式：48例剖宮產(chǎn)， 25例自然分娩；年齡最大15 d， 最小30 min， 平均年齡（4.2±1.3）d；HIE嚴(yán)重程度：56例輕度， 14例中度， 3例重度。

1. 2 方法 所有患兒均應(yīng)用GE Discovery MR750W超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行檢查， 頭部表面線圈。參數(shù)設(shè)置：T1加權(quán)成像（T1WI）：TE為120 ms， TR為6000 ms；T2加權(quán)成像（T2WI）：TE為120 ms， TR為5600 ms；彌散加權(quán)成像（DWI）序列：NEX為2～4次， FOV為2218， 矩陣為200×180， 層間距為2 mm， 層厚為6 mm。檢查前予以10%水合氯醛50 mg/kg進(jìn)行灌腸或患兒處于自然睡眠狀態(tài)進(jìn)行檢查。MRI圖像由兩名高年資影像醫(yī)師在雙盲情況下進(jìn)行圖像分析， 最終報道統(tǒng)一結(jié)果， 如結(jié)果不統(tǒng)一則結(jié)合臨床或者影像科全科進(jìn)行討論， 最終達(dá)成統(tǒng)一意見。

2 結(jié)果

2. 1 MRI表現(xiàn) 73例HIE患兒中， 17例未見異常表現(xiàn)， 另56例均存在一種或多種異常表現(xiàn)：①34例可見皮層及皮層下白質(zhì)具有點狀以及迂曲點條狀分布的高信號， 且沿著腦回走行， 在T1WI上表現(xiàn)為信號增高， 且這種表現(xiàn)較T2WI上更為明顯。②15例內(nèi)囊后肢、丘腦以及基底節(jié)區(qū)存在異常信號， 其中， 基底節(jié)區(qū)以及丘腦背側(cè)呈現(xiàn)斑片狀異常信號， 在T1上表現(xiàn)為稍低信號， 在T2上表現(xiàn)為高信號， 病情嚴(yán)重者， 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)以及丘腦腹外側(cè)在T1WI上表現(xiàn)為對稱性低信號， 而在內(nèi)囊后肢區(qū)域可見異常高信號。③顱內(nèi)出血：7例腦室內(nèi)出血， 可見腦室旁白質(zhì)存在小點片狀出血信號， 在T1上表現(xiàn)為高信號；5例腦實質(zhì)出血， 在額葉深部白質(zhì)、皮層與皮層下白質(zhì)區(qū)域呈現(xiàn)點狀高信號；42例蛛網(wǎng)膜下隙出血， 竇匯、乙狀竇及大小腦鐮區(qū)域， 在T1上表現(xiàn)為高信號， 在T2上表現(xiàn)為低信號， 且出血量以幕上較多。④腦水腫：47例表現(xiàn)為腦水腫， 其中， 44例為局限性腦水腫， 在額葉及頂葉皮層部位， 在T1上表現(xiàn)為彌漫性高信號， 且可見灰白質(zhì)界限模糊， 可見腦池及腦溝狹窄或者消失；另3例為廣泛性腦水腫， 在雙側(cè)枕葉、顳葉及額葉白質(zhì)區(qū)域， 在T1WI上表現(xiàn)為低信號， 在T2WI上表現(xiàn)為偏高信號。⑤大面積腦梗死：本組1例重度HIE患兒為大面積腦梗死， 在額內(nèi)頁基底節(jié)區(qū)， 可見T1大片狀稍低信號， 在T2為稍高信號， 在FLAIR上表現(xiàn)為高低混雜信號， 在DWI上表現(xiàn)為高信號， 并可見左側(cè)腦室明顯受壓， 在額顳葉基底節(jié)區(qū)域表現(xiàn)為亞急性腦梗死， 并可見左側(cè)大腦中動脈形成栓塞。

2. 2 診斷結(jié)果 73例患兒中， 56例輕度HIE主要表現(xiàn)為：30例（53.57%）局限性腦水腫和28例（50.00%）蛛網(wǎng)膜下隙出血， 18例（32.14%）可見皮層及皮質(zhì)下白質(zhì)高信號且沿著腦回走行， 上述表現(xiàn)可單獨存在或同時存在， 臨床預(yù)后較好。14例中度HIE患兒表現(xiàn)為：9例基底節(jié)區(qū)異常信號， 均存在蛛網(wǎng)膜下隙出血， 4例合并腦室內(nèi)出血， 3例合并腦實質(zhì)出血， 推測丘腦及基底節(jié)區(qū)損傷患兒可能病情更為嚴(yán)總， 臨床預(yù)后不良。3例重度HIE患兒均存在廣泛性腦水腫及腦室內(nèi)出血， 2例合并腦實質(zhì)出血， 并可見丘腦及基底節(jié)區(qū)損傷， 其中1例經(jīng)窒息復(fù)蘇無效， 發(fā)生大面積腦梗死而死亡。

3 討論

HIE的發(fā)生機制較為復(fù)雜， 多因圍生期窒息或缺氧缺血所致， 主要病理生理特征為腦組織壞死、腦水腫以及顱內(nèi)出血等。此外， 先天性心臟病以及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等均可誘發(fā)HIE。HIE具有諸多后遺癥， 例如癲癇、智力低下、肢體運動障礙以及腦癱等， 對患兒的健康生長和發(fā)育均造成了嚴(yán)重影響[4]。因此， 早期準(zhǔn)確診斷并盡早采取有效干預(yù)措施至關(guān)重要。目前， 臨床應(yīng)用于HIE診斷的檢查方法主要有MRI、CT及超聲等， 其中， 超聲檢查較為簡便、安全且價格低廉， 但難以達(dá)到CT及MRI所具有的直觀優(yōu)勢。CT雖能夠清楚地顯示腦出血部位， 但考慮其對患兒的輻射損傷， 且對后顱凹病變顯示的局限性及對于梗死以及缺血的顯示時間相對于MRI而言有所延遲， 故MRI對HIE的早期診斷更具價值。

臨床研究表明， HIE的發(fā)病部位及嚴(yán)重程度主要是由腦成熟度以及缺血持續(xù)時間所決定， 由于新生兒的腦髓鞘形成活躍性極高， 且主要位于基底節(jié)區(qū)、丘腦腹外側(cè)以及大腦皮層中央前后回等部位， 這些區(qū)域的代謝較為旺盛， 需氧量較高， 故對于缺氧缺血的敏感性也最高， 一旦發(fā)生缺氧缺血， 極易導(dǎo)致細(xì)胞壞死而發(fā)生病變[5]。因此， HIE患兒的MRI檢查多可見點狀以及迂曲點條狀沿著腦回走行的高信號。腦組織缺氧缺血后早期， 主要病理生理特征為腦水腫， 其而大腦動脈末端交界部位最為常見例如側(cè)腦室以及雙側(cè)額葉白質(zhì)部位。經(jīng)MRI檢查多可觀察到局限性腦水腫， 少數(shù)可出現(xiàn)彌漫性腦水腫[6]。臨床研究表明， 腦水腫早期具有可逆性， 積極采取干預(yù)治療多可治愈[7]。本組有47例腦水腫， 其中， 43例為局限性腦水腫， 多分布在輕度HIE患兒中， 經(jīng)積極治療均獲得治愈， 臨床預(yù)后較好。此外， 研究發(fā)現(xiàn)， 隨著HIE病情加重， 缺氧窒息程度越重， 丘腦以及基底節(jié)區(qū)的異常信號明顯增多， 表明丘腦及基底節(jié)區(qū)異常信號多提示HIE病情嚴(yán)重， 密切觀察這類表現(xiàn)對于HIE病情評估及預(yù)后判斷可能具有重要價值。由于窒息后臟器血流狀態(tài)紊亂， 導(dǎo)致腦血管的自主調(diào)節(jié)功能減弱甚至喪失， 血管的頭通行明顯增加， 一旦發(fā)生再灌注血管破裂， 勢必引起腦室內(nèi)、腦實質(zhì)以及蛛網(wǎng)膜下隙等并無出血， 其中， 蛛網(wǎng)膜下隙出血在臨床中最為多見[8]。本組共42例蛛網(wǎng)膜下隙出血， 多見于輕度HIE患兒中， 7例腦室內(nèi)出血和5例腦實質(zhì)出血則多見于中、重度患兒中， 臨床預(yù)后較差。此外， 另有1例重度HIE患兒出現(xiàn)大面積腦梗死， 在T1WI及T2WI上未見明顯腦梗死征象， 但在DWI上可觀察到額顳葉區(qū)域內(nèi)存在大范圍低密度異常影， 這對于HIE患兒的早期腦梗死診斷意義重大。

綜上所述， MRI檢查對于HIE的早期診斷具有重要價值， 能夠較好地顯示病變部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度， 對于臨床治療決策及預(yù)后評估均具有重要指導(dǎo)意義， 可作為HIE早期診斷的首選影像學(xué)方法。

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[收稿日期：2016-09-02]