邵國女　　朱勝玲　　邵　敏　　方弘偉.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院介入科，浙江金華　307；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院骨科，浙江金華307

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骨水泥機(jī)械手與手推注射法經(jīng)皮椎體成形術(shù)的護(hù)理觀察

邵國女1朱勝玲2邵敏2方弘偉2
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院介入科，浙江金華321017；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院骨科，浙江金華321017

［摘要］目的總結(jié)骨水泥機(jī)械手與手推注射法在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的護(hù)理觀察。方法選擇2014年10月～2015年11月我院45例PVP病例根據(jù)隨機(jī)原則分為應(yīng)用手推法注射22例和骨水泥機(jī)械手23例，觀察手推注射法、骨水泥機(jī)械注射法術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生例數(shù)、骨水泥的注射總時間、操作者的X線下暴露時間、術(shù)后2 d進(jìn)行疼痛視覺類比評分（VAS），兩種注射方法患者的心理、機(jī)體反應(yīng)及醫(yī)護(hù)患配合要點。結(jié)果 兩組患者心身反應(yīng)良好，術(shù)中均無骨水泥滲漏發(fā)生，注射總時間手推法（3.5±0.6）min，機(jī)械手（4.8±0.7）min，注射總時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 2.97，P＜0.05）；術(shù)者暴露時間手推法（4.8±0.8）min，機(jī)械手（1.9±0.4）min，t=15.48，兩組術(shù)者暴露時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2 d疼痛視覺類比評分，手推法（2.2±1.2），機(jī)械手（1.9±0.8），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 1.27，P＞0.05）。兩組病例注射操作均達(dá)預(yù)期效果。手推法注射屬于近臺操作，對患者的心理支持較好；機(jī)械手注射屬于遙控操作，有利于精準(zhǔn)控制注射時間、劑量及注射過程監(jiān)控觀察。結(jié)論 做好醫(yī)患溝通，醫(yī)護(hù)配合，醫(yī)護(hù)患三者協(xié)作，機(jī)械手代替?zhèn)鹘y(tǒng)手推法注射骨水泥符合醫(yī)療技術(shù)智能化的發(fā)展要求，也有利于減少術(shù)者的X線輻射劑量。醫(yī)護(hù)患三方均能從中獲益。

［關(guān)鍵詞］機(jī)械手；注射；椎體成形術(shù)；護(hù)理；輻射；防護(hù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是椎體骨質(zhì)疏松骨折的微創(chuàng)治療方法之一。骨穿刺成功后骨水泥的推注方法有手推法和機(jī)械手注射兩種，早期骨水泥注射均采用手推法，隨著智能醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，機(jī)械手注射法逐漸應(yīng)用于臨床［1］。我院于2014年10月～2015年11月，分別應(yīng)用手推法22例和機(jī)械手注射法23例，共計45例PVP，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院于2014年10月～2015年11月椎體成形術(shù)患者45例；男8例，女37例，年齡63～93歲，平均77歲；T10～1213例，L1～4椎體32例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②骨質(zhì)疏松性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多椎體骨折；②有其他部位原發(fā)腫瘤病史；③肺功能不良。

根據(jù)隨機(jī)分組，分為手推法注射和機(jī)械手注射兩組。手推法治療PVP患者22例，機(jī)械手注射PVP23例，所有病例均為單椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；全部病例均符合PVP的適應(yīng)證。

山東冠龍骨水泥注射器，山東冠龍骨水泥注射機(jī)械手，德國進(jìn)口Osteopal V骨水泥，外科用不銹鋼錘，0.7 mm×80 mm（麻醉用）注射針；影像設(shè)備為西門子AXIOM Artis FA數(shù)字化減影造影機(jī)（DSA）。一次性無菌介入包，椎體成形穿刺針，實心椎體鉆，骨水泥注入器（手推法備4支，機(jī)械手注射時用1支），螺旋推進(jìn)器及一次性機(jī)械手無菌保護(hù)套（50 cm×120 cm）各一，5 mL，10 mL注射器，單獨包裝消毒小尖刀片，9 cm×10 cm敷帖各一，配備鉛衣、鉛頸圍、鉛眼鏡、鉛帽、俯臥位用品。

1.2手推法、機(jī)械注射的手術(shù)方法

1.2.1手推法注射手術(shù)方法 采用注射骨水泥注入器。在DSA下，待患者壓縮性骨折椎體穿刺成功后，采用山東冠龍1.5 mL注入器，醫(yī)生在DSA機(jī)房床旁操作，采用人工手推注射方法，將調(diào)成糊狀的骨水泥用10 mL注射器推入骨水泥注入器，備4管（通常推注3管）。待骨水泥拔絲后注射入骨折椎體，透視下觀察注射骨水泥彌散情況。

1.2.2機(jī)械注射的手術(shù)方法 機(jī)械注射的手術(shù)方法：采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的骨水泥注射機(jī)械手。在DSA下進(jìn)行病變椎體穿刺成功后，安置好骨水泥注射機(jī)械手，調(diào)骨水泥成糊狀，倒入機(jī)械手的螺旋推進(jìn)器，螺旋推進(jìn)器一端連接骨水泥注入器排氣，另一端接機(jī)械手，放注入器至穿刺針外套內(nèi)，骨水泥注入器頭端先放最深至椎體前緣1/3處。醫(yī)生及機(jī)械手遙控器出手術(shù)室，全程在側(cè)位透視下推骨水泥，邊觀察邊推注，間歇退注入器，盡量使骨水泥填充均勻，彌散良好。在水泥固化前撤注入器，塞回穿刺針針芯，旋轉(zhuǎn)，水泥發(fā)燙固化后拔除穿刺針。

1.3術(shù)中護(hù)理配合

1.3.1患者手術(shù)體位的選擇患者進(jìn)入介入室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，連接生命體征無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀［2］?；颊呷「┡P過伸體位［3］。雙臂置于肩部上方，向頭部自然彎曲，頭部墊軟頭圈，面部側(cè)向一側(cè)，抬高胸肩部及髂前上棘，使腹部懸空，有利于呼吸循環(huán)功能。安置體位時脊柱應(yīng)保持水平，避免旋轉(zhuǎn)和扭曲，足背部墊高，足趾離床，不受壓，保持功能位，注意保暖。

1.3.2患者手術(shù)定位 將DSA機(jī)C臂調(diào)整至最佳觀察角度，符合正側(cè)位透視椎體沒有雙邊影，充分暴露術(shù)區(qū)椎弓根，在DSA導(dǎo)向下，用克氏針初步定位，用標(biāo)記筆標(biāo)上穿刺點，記住C臂旋轉(zhuǎn)角度?；颊唧w位是否正確、舒適，定位是否準(zhǔn)確，關(guān)系到手術(shù)順利與否。

1.3.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作打開一次性介入包，C型臂兩端使用一次性滅菌保護(hù)罩，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)野消毒、鋪巾、穿手術(shù)衣、戴無菌手套，局部麻醉至骨膜，椎體穿刺。護(hù)士給機(jī)械手套上一次性無菌保護(hù)套，調(diào)配骨水泥，裝上機(jī)械手螺旋推進(jìn)器，與手術(shù)助手一起安裝連接好機(jī)械手。醫(yī)生及機(jī)械手遙控器出手術(shù)室時，醫(yī)生戴上第二雙無菌手套，拿起機(jī)械手搖控器邊推注骨水泥邊看屏幕觀察水泥彌散情況，骨水泥推注結(jié)束脫去表面手套，保持胸前區(qū)及手無菌，以便繼續(xù)上臺完成手術(shù)。

1.3.4觀察手術(shù)進(jìn)程 護(hù)理人員必須了解手術(shù)進(jìn)展：骨水泥針進(jìn)針深度、骨水泥注入時間、骨水泥機(jī)械手注射情況、注入毫升數(shù)、彌散、范圍以及骨水泥固化成形效果。關(guān)注患者術(shù)中機(jī)體、心理反應(yīng)。

1.4觀察指標(biāo)

護(hù)理人員記錄手推法、機(jī)械注射法的術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生例數(shù)、骨水泥的注射總時間、操作者的X線下暴露時間，術(shù)后2 d進(jìn)行疼痛視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

45例手術(shù)患者心身反應(yīng)良好，均取得成功。兩組均無骨水泥滲漏并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥注射總時間、術(shù)者X線下暴露時間、術(shù)后疼痛評分見表1。

注射總時間手推法與機(jī)械手注射比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)者X線下暴露時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2 d疼痛視覺評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　手推法與機(jī)械手注射比較（±s）

表1　手推法與機(jī)械手注射比較（±s）

組別　n　　注射總時間（min）術(shù)者暴露時間（min）術(shù)后疼痛評分（分）手推法機(jī)械手t值P 22 23 3.5±0.6 4.8±0.7 2.97 ＜0.05 4.8±0.8 1.9±0.4 15.48 ＜0.05 2.2±1.2 1.9±0.8 1.27 ＞0.05

3　討論

3.1術(shù)前的基礎(chǔ)護(hù)理與患者評估

由于椎體成形術(shù)采用局麻，患者意識清晰。大量椎體成形術(shù)護(hù)理文獻(xiàn)［4-8］報道關(guān)注了圍手術(shù)期的患者心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)治療的信心，使患者做到心中有數(shù)，配合自如。

熟悉患者病情及手術(shù)方案是良好醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)。護(hù)理人員術(shù)前與患者建立有效的溝通。簡述手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前注意事項、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)預(yù)期效果等，并針對患者所擔(dān)心的問題進(jìn)行耐心解釋與說明，解除患者心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前除了心理護(hù)理外，另一重點是手術(shù)體位的耐受評估。需要指導(dǎo)患者行俯臥位耐受訓(xùn)練，逐步延長俯臥位時間，以適應(yīng)術(shù)中體位，提高手術(shù)耐受力，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。告訴椎體成形術(shù)中骨水泥注入時有酸脹痛或發(fā)熱感，鼓勵患者一定能堅持。

3.2術(shù)中患者的體位選擇

手術(shù)常用體位有側(cè)臥位和常規(guī)托架俯臥位及俯臥過伸體位。不同體位因關(guān)注角度不同各有優(yōu)缺點。側(cè)臥體位適宜對心肺功能不良的患者；俯臥體位有較好的手術(shù)操作視野，患者身體的穩(wěn)定性有利于醫(yī)生的術(shù)中操作。俯臥過伸體位，在過伸狀態(tài)下，利用韌帶、椎間盤的牽拉作用，使椎體容積增加。研究者報告在擺放體位后可達(dá)到較大程度的椎體復(fù)位，在有效減少骨水泥滲漏發(fā)生率方面也優(yōu)于常規(guī)托架俯臥位［8］。

俯臥位手術(shù)體位要做好防止呼吸循環(huán)障礙、皮膚壓瘡、脊髓損傷等并發(fā)癥，做好干預(yù)措施，控制并發(fā)癥的發(fā)生［9］。體位安置后，要詢問患者舒適與否，回答舒適后告之要堅持，有不適及時告訴醫(yī)生，手術(shù)開始后不能隨意活動。連接生命體征無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀，檢測生命體征［10，11］，加強(qiáng)心理支持。符合手術(shù)要求的舒適體位可提高手術(shù)耐受力，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。本組患者采用俯臥過伸體位，由于重視術(shù)前評估及體位訓(xùn)練，盡管患者高齡，但耐受性良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3手推法與機(jī)械手注射的護(hù)理要點

手推法PVP手術(shù)，醫(yī)生在操作室患者身旁X線透視下邊觀察邊手工推注骨水泥。實際工作中為了減少X線輻射，醫(yī)生常憑經(jīng)驗和手感壓力間斷盲推，發(fā)現(xiàn)骨水泥推注有壓力異?；蛲敢曈^察有滲漏時才停止注射。

機(jī)械手注射可動態(tài)觀察骨水泥注射過程，且機(jī)械手推注速度均勻，計量準(zhǔn)確，壓力感應(yīng)靈敏，發(fā)現(xiàn)滲漏可及時停止。但機(jī)械手注射的缺陷是醫(yī)護(hù)人員不在患者身旁，患者的心理支持降低，所以注射前護(hù)理人員對患者的心理安撫應(yīng)發(fā)揮重要作用。

機(jī)械手注射法無菌技術(shù)操作不容忽視。除重視手術(shù)者的術(shù)前洗手外［12，13］，設(shè)備的無菌管理也很重要。

機(jī)械手注射，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出手術(shù)間，活動范圍大，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員對介入手術(shù)室實施預(yù)防感染精細(xì)化管理［14］。

機(jī)械手注射時機(jī)與手推法PVP不一樣。機(jī)械手注射骨水泥宜早不宜遲，過晚極易造成手術(shù)失敗。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生做好骨水泥的調(diào)配，做到骨水泥調(diào)配、注射器的安裝、注射的銜接緊湊有序。

密切觀察病情是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵。骨水泥注入時，骨水泥粉、液發(fā)生聚合反應(yīng)釋放的熱能刺激椎體周圍感覺神經(jīng)末梢反射性引起血壓下降，注射中應(yīng)密切注意患者主訴及監(jiān)護(hù)儀顯示的生命體征變化。注射時醫(yī)護(hù)人員在控制室與患者對話，鼓勵患者說出感受，比如是否有腳麻、胸脹等。注射中觀察DSA監(jiān)視器有無骨折裂縫滲漏、椎旁靜脈引流等并發(fā)癥。一般的滲漏通常不需手術(shù)處理［15］。本組對椎體成形術(shù)的病例進(jìn)行術(shù)前充分評估，未發(fā)生骨水泥滲漏并發(fā)癥。手推法與機(jī)械手注射法注射骨水泥術(shù)后2 d，疼痛視覺類比評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4機(jī)械手注射符合醫(yī)療技術(shù)智能化的發(fā)展要求，醫(yī)護(hù)患三方均獲益

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是公認(rèn)的一種治療椎體單純壓縮性骨折的微創(chuàng)療法［16］。因其創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，緩解患者疼痛效果好，中遠(yuǎn)期效果良好［17，18］，深受患者歡迎。但隨著PVP手術(shù)病例增多，由于醫(yī)生全程在DSA下操作，照射X線時間長，X線在體內(nèi)累積，醫(yī)生易產(chǎn)生畏懼心理。現(xiàn)脊柱外科醫(yī)生的射線輻射危害逐步引起學(xué)者的重視［19］。王建儒等［20］研究了椎體成形術(shù)中不同輻射防護(hù)距離對手術(shù)者重要器官的輻射值，并強(qiáng)調(diào)了距離防護(hù)的重要性。銀和平等［1］指出注射骨水泥環(huán)節(jié)采用機(jī)械手，明顯減少了術(shù)者在操作室X線下暴露次數(shù)及醫(yī)護(hù)接收的X線輻射劑量。李建哲等［21］改良低輻射方法采用透視總次數(shù)、術(shù)者X線下暴露次數(shù)等指標(biāo)觀察，兩組之間輻射量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)者X線下暴露時間能更精確化地評價接受輻射的時間。本組病例采用術(shù)者X線下暴露時間觀察手推法與機(jī)械手注射法之間X線輻射量有統(tǒng)計學(xué)意義。機(jī)械手注射法減少了醫(yī)護(hù)人員的X線輻射劑量。

機(jī)械手注射骨水泥注射總時間比手推法略長，是因為機(jī)械手注射啟動時間早（骨水泥成絲時開始），注射速度相對緩慢且均勻，醫(yī)護(hù)人員動態(tài)觀察骨水泥注入情況，也有利于保障患者骨水泥注入的安全性，在安全性與可控的輻射劑量之間尋找平衡點，實現(xiàn)患者利益最大化。機(jī)械手注射法醫(yī)護(hù)人員在注射時脫離了X線輻射環(huán)境，獲得了良好的感受，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)（PVP）的積極性。

機(jī)械手注射PVP，符合醫(yī)療技術(shù)智能化的發(fā)展要求。手術(shù)的成功有賴于醫(yī)護(hù)患三者的密切配合，三方均可在機(jī)械手注射PVP中獲益。

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［中圖分類號］R687.3；R473

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0159-04

［基金項目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYA179）

收稿日期：（2016-02-18）

Nursing observation on percutaneous vertebroplasty via bone cement Manipulator and hand-push injection

SHAO Guonv1ZHU Shengling2SHAO Min2FANG Hongwei2
1.Department of Invasive Technology，Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jinhua TCM Hospital，Jinhua 321017，China；2.Department of Orthopedics，Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jinhua TCM Hospital，Jinhua321017，China

［Abstract］Objective To summarize the nursing observation on percutaneous vertebroplasty via bone cement manipulator and hand-push injection.Methods 45 PVP cases treated in our hospital from October 2014 to November 2015 were randomly treated by hand-push injection（22 cases）and manipulator（23 cases）.The incidence of bone cement leakage，total time of bone cement injection，exposure duration under X-ray of the operator，and visual analogue scale（VAS）at 2d after operation in hand-push injection group and manipulator group were observed.The psychological and physical reaction，and cooperation of doctors，nurses and patients were compared.Results The psychological and physical reactions of patients in two groups were favorable.There was no leakage of bone cement during operation.The overall time of injection was（3.5±0.6）min in the hand-push injection group，and（4.8±0.7）min in the manipulator group.There was significant difference in injection time between two groups（t=2.97，P＜0.05）.The exposure duration was（4.8±0.8）min in the hand-push injection group，and（1.9±0.4）min in the manipulator group（t=15.48），which showed significant difference between two groups（P＜0.05）.The VAS at 2d after operation was（2.2±1.2）in the hand-push injection group，and（1.9± 0.8）in the manipulator group（t=1.27），which showed no significant difference（P＞0.05）.Expected effect was obtained in both groups after injection.Hand-push injection was a kind of close-table operation，providing better psychological support for patients；while manipulator was a kind of remote operation，having advantages in precise control of injection time and dose，and monitoring of injection process.Conclusion With good doctor-patient communication，and cooperation between doctor and nurse，application of manipulator instead of hand-push injection of bone cement conforms to the requirement of intelligentization of medical technology，and facilitate reduction of X-ray exposure，which benefits doctors，nurses and patients at same time.

［Key words］Manipulator；Injection；Vertebroplasty；Nursing；Radiation；Protection