李勇 陳文 龔泰芳 盧云 邊競 蔡林*

論著·經(jīng)驗交流

尺骨冠突骨折的治療分析

李勇1陳文1龔泰芳1盧云1邊競1蔡林2*

目的分析尺骨冠突骨折的治療方法。方法2010年1月～2015年1月，共收治尺骨冠突骨折患者35例，男21例，女14例；年齡19～55歲，平均30.6歲。左側(cè)12例，右側(cè)23例。根據(jù)國內(nèi)王友華分型方法，Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折5例。針對不同類型骨折選擇相應(yīng)的治療方法，石膏固定保守治療10例；切開復(fù)位內(nèi)固定22例，其中螺釘固定11例，克氏針加張力帶及鋼絲固定9例，克氏針加絲線固定2例；冠突重建1例，骨片摘除2例。結(jié)果術(shù)后隨訪6～36個月，平均24.2個月?；颊邆诰黄谟?，骨折均骨性愈合。所有患者術(shù)后無神經(jīng)損傷和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。根據(jù)Morrey肘關(guān)節(jié)功能評定標準評定療效:優(yōu)20例（57.1%），良8例（22.8%），可5例（14.2%），差2例（5.7%）；優(yōu)良率為79.9%。肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)3例，無肘關(guān)節(jié)強直等其它嚴重并發(fā)癥。結(jié)論Ⅰ型尺骨冠突骨折除了骨折塊突入關(guān)節(jié)間隙影響肘關(guān)節(jié)活動，需行手術(shù)摘除碎骨片，其余可行保守治療；Ⅱ型冠突骨折若骨折塊無明顯移位，也可采用石膏后側(cè)外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進行治療。若內(nèi)側(cè)韌帶損傷嚴重，則行韌帶的修復(fù)或重建。Ⅲ、Ⅳ型冠突骨折不僅需行切開復(fù)位內(nèi)固定,而且同時注意修補或重建韌帶以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)。

尺骨冠突；肘關(guān)節(jié)；治療

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對生物力學(xué)認識的提高，尺骨冠狀突骨折的治療越來越受到外科醫(yī)生的重視，因此其發(fā)現(xiàn)和重視率均增高。隨著尺骨冠狀突骨折分型的細化，不同分型的治療也有不同。筆者對本院2010年1月～2015年1月收治的35例尺骨冠突骨折患者的治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收治35例尺骨冠突骨折患者，男21例，女14例；年齡19～55歲，平均30.6歲。左側(cè)12例，右側(cè)23例。受傷原因：摔傷14例，交通傷10例，墜落傷8例，其它傷3例。35例均為新鮮骨折。其中閉合性骨折31例，開放性骨折4例。合并同側(cè)肘關(guān)節(jié)其他部位骨折8例。根據(jù)國內(nèi)王友華等[1]分型方法Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折7例，Ⅳ型骨折5例。針對不同類型骨折選擇相應(yīng)的治療方法（石膏固定保守治療10例；切開復(fù)位內(nèi)固定22例；單純手術(shù)取出碎骨片2例；尺骨冠突重建1例）。

1.2 治療方法

本組10例尺骨冠突骨折，其骨折線不超過冠突高度1/2，且骨折塊沒有明顯移位，未進入關(guān)節(jié)間隙，給予長臂石膏后托固定肘關(guān)節(jié)于功能位，4～7周（平均6周）后復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)復(fù)查情況決定拆除石膏固定時間，盡早行關(guān)節(jié)功能鍛煉。其余25例手術(shù)治療。

本組手術(shù)25例，其中1例合并其它部位損傷行靜脈吸入復(fù)合麻醉。其余中24例患者均于臂叢麻醉下進行，上臂常規(guī)上止血帶。其中2例行手術(shù)取出碎骨片，1例行冠突重建。其余22例均行切開復(fù)位內(nèi)固定。在暴露好骨折端情況后，首選清理冠狀突骨折端血腫及凝血塊及嵌頓的軟組織，將骨塊復(fù)位。骨折塊較大的，可選用螺釘固定；骨折塊較小者，可選用克氏針加鋼絲或克氏針加絲線固定（見圖1～4）。冠突骨折塊呈粉碎性，且無法復(fù)位內(nèi)固定的，可行冠突重建，重建可取自體髂骨，重建后的冠突高度至少達到原冠突高度1/2以上。合并有肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷的，若未完全斷裂，可行直接修復(fù)縫合；若完全斷裂，需行韌帶重建，可取自體掌長肌腱重建。術(shù)后根據(jù)骨折的類型及術(shù)中固定牢固情況決定是否行石膏固定及行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的時間。固定牢固的，術(shù)后2～3天即可行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折合并肘關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)或術(shù)中固定可靠性較差的患者，術(shù)后長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)于功能位，3周后復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片并盡早拆除石膏，行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。總之，肘關(guān)節(jié)損傷的患者，都要根據(jù)損傷及治療情況，在不影響生物力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡量爭取早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖2 Ⅱ型尺骨冠突骨折。a,b術(shù)前正側(cè)位X線片；c,d術(shù)后正側(cè)位X線片示尺骨冠突骨折行2枚可吸收螺釘固定

圖3 Ⅲ型尺骨冠突骨折，合并肱骨外髁骨折。a,b術(shù)前正側(cè)位X線片；c,d術(shù)后正側(cè)位X線片示冠突骨折行克氏針加鋼絲固定，肱骨外髁骨折行克氏針固定

圖4 Ⅳ型尺骨冠突骨折合并橈骨小頭骨折，術(shù)后正側(cè)位X線片示尺骨冠突骨折行克氏針加鋼絲固定，橈骨小頭骨折行克氏針固定

2 結(jié)果

2.1 一般情況

35例患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均24.2個月。本組手術(shù)治療25例患者，傷口均一期愈合，骨折愈合時間為8～14周，平均8.6周，愈合率為100%。術(shù)后2例患者行內(nèi)側(cè)切口時，術(shù)中牽拉尺神經(jīng)，出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木，但于數(shù)日后完全恢復(fù)。1例患者出現(xiàn)傷口滲出，經(jīng)換藥后治愈。發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。無一例發(fā)生傷口深部感染、內(nèi)固定松動或斷裂、肘關(guān)節(jié)脫位及肘關(guān)節(jié)強直等嚴重并發(fā)癥。

2.2 肘關(guān)節(jié)功能評定

末次隨訪時采用Morrey等[2]制定的肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對肘關(guān)節(jié)功能進行評價。優(yōu)20例（57.1%），良8例（22.8%），可5例（14.2%），差2例（5.7%）；優(yōu)良率79.9%。其中9例Ⅰ型骨折患者中，優(yōu)8例（88.9%），良1例（11.1%）；14例Ⅱ型骨折患者中，優(yōu)7例（50%），良4側(cè)（28.6%），可3側(cè)（21.4%）；7例Ⅲ型骨折患者中，優(yōu)3例（42.9%），良2例（28.6%），可1例（28.6%），差1例（28.6%）；5例Ⅳ型骨折患者中，優(yōu)2例（60%），良1例（20%），可1例（20%），差1例（20%）。

3 討論

3.1 尺骨冠突的解剖特點及受傷機制

尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌等其它組織都附著在冠突上，當(dāng)冠突骨折時，常伴有周圍組織的損傷，常合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷[3]。有學(xué)者[4]研究指出，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)，若此韌帶損傷，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。Heim[5]將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)分為內(nèi)、外、前、后四個柱。內(nèi)側(cè)柱由肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨內(nèi)側(cè)髁和冠突組成，外側(cè)柱由肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、肱骨外側(cè)髁和橈骨頭組成，前柱由冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成，后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。由此可見冠突是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，當(dāng)其損傷時，將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。根據(jù)尺骨冠突的解剖特點，我們在治療尺骨冠突骨折時，要重視冠突高度、形狀的恢復(fù)及其周圍重要組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)。尺骨冠突骨折多在跌倒時肘關(guān)節(jié)伸展位的軸向壓縮和剪切暴力引起，常合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，多伴有肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定的發(fā)生。雖然骨折塊很小，但若處理不當(dāng)，很容易引起肘關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位[6-8]。

3.2 尺骨冠突骨折的分型

Regan-Morrey[9]根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、冠突受損程度、對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為三型。Ⅰ型：冠突頂部小塊撕脫骨折；Ⅱ型：單一或粉碎骨折，骨折塊不超過冠突的50%；Ⅲ型：單一或粉碎骨折，骨折塊超過冠突的50%。在臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)單純尺骨冠突骨折不是很常見，往往合并尺側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等其它損傷。國內(nèi)王友華等[1]在以前分型的基礎(chǔ)上，考慮到內(nèi)側(cè)副韌帶是否損傷將尺骨冠突骨折分為四型。尺骨冠突尖部不超過冠突高度1/2骨折為Ⅰ型；尺骨冠突高度1/2處骨折為Ⅱ型，此型骨折常合并該韌帶前束的損傷；尺骨冠突基底部骨折為Ⅲ型，常伴肱尺關(guān)節(jié)半脫位或后脫位，偶伴內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷；尺骨冠突嚴重粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需行冠突和內(nèi)側(cè)副韌帶前束重建為Ⅳ型。

3.3 尺骨冠突骨折的手術(shù)入路

傳統(tǒng)上，尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路有肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、后側(cè)入路及聯(lián)合入路，都有其局限性。內(nèi)側(cè)入路需避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)和貴要靜脈，更重要的是內(nèi)側(cè)入路顯露冠突前部困難，需大范圍剝離軟組織，容易發(fā)生骨化性肌炎等并發(fā)癥，肘內(nèi)側(cè)入路一般適用于單純行冠突骨片摘除。外側(cè)入路要想暴露尺骨冠突，需行橈骨頭切除，不適合單純尺骨冠狀突骨折。后側(cè)入路暴露尺骨冠狀突難度也較大，而且在固定骨折時也很不方便，主要適用于合并尺骨鷹嘴骨折患者。筆者采用了肘前側(cè)入路治療尺骨冠突骨折，發(fā)現(xiàn)此入路有很多優(yōu)點。此入路雖然暴露了肘前重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，但并沒有出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)中只需向外側(cè)拉開肱二頭肌、肱、尺動脈，向內(nèi)側(cè)牽開旋前圓肌及正中神經(jīng)，不用過多剝離組織即可顯露尺骨冠突，減少了骨化性肌炎的發(fā)生，而且可以在直視下復(fù)位并固定骨折塊。

3.4 尺骨冠突骨折的治療方法

當(dāng)尺骨冠突骨折線未超過冠突高度1/2，且骨折塊無明顯移位，未進入關(guān)節(jié)間隙，可采用石膏后側(cè)外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進行治療。若突入關(guān)節(jié)間隙，則行手術(shù)取出碎骨片。當(dāng)尺骨冠突骨折達到冠突高度1/2，若骨折塊無明顯移位，也可采用石膏后側(cè)外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進行治療。若移位明顯則需手術(shù)治療?？筛鶕?jù)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的情況決定是否行韌帶的修復(fù)或重建。當(dāng)尺骨冠突骨折超過冠突高度1/2，無論有無關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷，均需行手術(shù)固定骨折塊，同時行韌帶損傷探查及修復(fù)、重建。

總之，根據(jù)骨折類型及肘部合并傷選擇正確的手術(shù)入路，合適的內(nèi)固定及早期功能鍛煉能極大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王友華，劉潘，周振宇，等.尺骨冠突骨折的分型與治療[J].中華骨科雜志，2006，26（6）:361-365.

[2]Morrey BF,Chao EY.Functional evaluation of the elbow.In:Morrey BF,ed.The elbow and its disorders.1st ed.Philadelphia:WB Saunders,1985:73-91.

[3]王友華，湯錦波，周學(xué)軍，等.尺骨冠突骨折對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[J].中華骨科雜志，2005，25（3）:155-158.

[4]楊運平，徐達傳.肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的生物力學(xué)評價[J].中華骨科雜志，2002，22（5）:318-319.

[5]Heim U.Kombinierte verletzungen von radius und ulna improximalen unterarmsegment[J].Hefte Unfallechir,1994,241:61-79.

[6]Papatheodorou LK,Rubright JH,Heim KA.Terrible triad injuries of the elbow:does the coronoid always need to be fixed?[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472（7）:2084-2091.

[7]Ring D,Horst TA.Coronoid Fractures[J].J Orthop Trauma,2015 ,29（10）:437-440.

[8]毛賓堯.肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[J].中國矯形外科雜志，2000，7（9）: 917-919.

[9]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of ulna[J]. J Bone Joint Surg（Am）,1989,71（9）:1348-1354.

The analysis of the treatment for the ulna coronoid process fracture

Li Yong1,Chen Wen1,Gong Taifang1,et al.1 Department of Orthopedic,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,ShiyanHubei,442000;2Department ofOrthopedic,Zhongnan Hospital,Wuhan University,WuhanHubei, 430071,China

Objective To analysis the treatment of fracture of ulna coronoid process.Methods Thirty-five patients of fractures of ulna coronoid process were treated between Jan 2010 and Jan 2015.There were 21 males and 14 females with an average age of 30.6 years old(range,19 to 55 years old).12 fractures occurred on the left extremity,23 on the right. According to WANG You-hua classification,there were 9 typeⅠ,14 typeⅡ,7 typeⅢand 5 typeⅣ.According to the type of injury,we choose correlative treatment.（In this series,immobilization of the elbow in flexion or extension with a long armplaster splint were applied in 10cases,open reduction and internal fixation in22 cases,resection of fragments in 2 cases.Results 35 cases were followed up for an average 24.2 months(range,6 to 36 months).All the fractures healed well.All the patients without neural injuries and elbow instability.The clinical results were evaluated according to Morrey's scale,20 cases(57.1%)were rated as excellent,8(22.8%)as good,5(14.2%)as fair and 2(5.7%)as poor.No severe complications occurred except for 2 cases with myositis ossificans of elbow joint and 3 cases with traumatic osteoarthritis.ConclusionAn type-I ulna coronoid process fracture can take conservative treatment,but if the piece of bone affected motion of elbow joint,it must be choose operative treatment to remove it.TypeⅡwhich have no or mildly displaced fragment of the coronoid process,conservative treatment with a long arm plaster splint are applicable. But if the interior ligament injure serious,we can repair or reconstruct the ligament.TypeⅢandⅣwere not only need to open reduction and internal fixation,but also need to repair or reconstruct the ligament.

Ulna coronoid process;Elbow joint;Treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.018

swgk2015-11-00223

李勇（1981-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

*[通訊作者]蔡林（1961-）男，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-11-13)

1湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰442000；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北武漢430071