王璐

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合兩種不同椎間植骨融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)的臨床療效

王璐

目的探討兩種不同椎間植骨融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)的臨床療效及各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)。方法隨訪自2012年6月～2013年6月在我院分別采用兩種不同的植骨方法對(duì)32例腰椎不穩(wěn)患者進(jìn)行手術(shù)，按照患者意愿隨機(jī)分為打壓植骨組和椎間融合器植骨組，觀察并比較兩組手術(shù)術(shù)后椎間隙高度變化，JOA評(píng)分，臨床療效優(yōu)良率及植骨融合率等指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～28月，平均23個(gè)月。兩組術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎間隙高度與術(shù)前相比均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與術(shù)后即刻比較，椎間融合器植骨組顯著小于打壓植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義術(shù)前兩組均行JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義末次隨訪時(shí)，各組JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著降低。術(shù)后1年復(fù)查X線片顯示：椎間融合器植骨組植骨融合率均顯著高于打壓植骨組。結(jié)論椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間打壓植骨融合與椎間融合器植骨融合治療腰椎不穩(wěn)，兩種術(shù)式比較無(wú)明顯臨床療效差異，可根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)術(shù)式。

椎間融合器；腰椎不穩(wěn)；植骨融合器；椎弓根釘內(nèi)固定

腰椎不穩(wěn)是常見(jiàn)病，常伴有腰部疼痛及椎管狹窄等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腰椎不穩(wěn)在放射學(xué)上常無(wú)椎體滑脫表現(xiàn)，在腰椎動(dòng)力位X線片上可見(jiàn)上下終板夾角變化＞10°，椎體滑動(dòng)＞3mm，正因?yàn)槠錈o(wú)明顯的椎體滑移，故腰椎不穩(wěn)的治療原則是減壓、內(nèi)固定及植骨融合[2]。在脊柱外科生物力學(xué)性質(zhì)上，頸椎的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)于鋼板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，說(shuō)明椎弓根螺釘內(nèi)固定具有良好的三柱穩(wěn)定性，然而單純的內(nèi)固定系統(tǒng)只能維持術(shù)后初期的穩(wěn)定，隨著術(shù)后患者縱向、側(cè)向及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，螺釘松動(dòng)及斷釘斷棒現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，而植骨融合才是保證脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵[3,4]。臨床醫(yī)師目前常選擇椎弓根內(nèi)固定加椎體植骨融合術(shù)來(lái)治療退行性腰椎不穩(wěn)[5-7]，但在植骨椎間融合時(shí)面臨著多種選擇，常見(jiàn)的有三面皮質(zhì)的自體髂骨植骨融合，椎間融合器加自體松質(zhì)骨植骨融合，自體顆粒骨打壓植骨融合等不同方法[8-10]，融合方法對(duì)于手術(shù)效果起著關(guān)鍵性作用[11,12]，我院自2012年6月～2013年6月對(duì)32例腰椎不穩(wěn)患者分別采用兩種不同的植骨方法進(jìn)行治療，均獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2013年6月在我院骨科行手術(shù)治療的32例腰椎不穩(wěn)患者，按照病人意愿隨機(jī)分為自體骨顆粒打壓植骨組和椎間融合器植骨組，其中打壓植骨組20例（男14例，女6例），年齡（62.05±8.75）歲，X線片檢查：平均椎間隙高度（7.49±4.98）mm，椎間隙活動(dòng)度（10.85±4.67）°，椎體后緣移位（4.21±1.02）mm，術(shù)前JOA評(píng)分（16.53±1.48）分；椎間融合器植骨組：12例（男8例，女4例），年齡（61.85±9.24）歲，X線片檢查：平均椎間隙高度（7.70±5.32）mm，椎間隙活動(dòng)度（10.78±5.07）°，椎體后緣移位（4.18±1.14）mm，術(shù)前JOA評(píng)分（17.02±1.34）分。

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為退行性單階段下腰椎不穩(wěn)，有慢性腰背痛，排除合并其他腰椎病變及椎管狹窄病人。所有患者對(duì)治療方案及觀察指標(biāo)知情同意，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀，均采用全身麻醉，患者取俯臥位。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，C臂透視引導(dǎo)下確定手術(shù)間隙，以手術(shù)間隙為中心取后正中入路切口約5cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，行不穩(wěn)節(jié)段椎板單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗甚至全椎板切除，咬下的棘突留備植骨用，咬除黃韌帶，顯露硬脊膜、神經(jīng)根，神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，顯露椎間盤(pán)和后縱韌帶，摘除病變單元的腰椎間盤(pán)組織，置入椎弓根釘，調(diào)整好位置后，將椎弓根固定，探查減壓側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，使用槽刀擴(kuò)大椎間隙、刮除該間隙椎間盤(pán)及軟骨終板，直至骨性終板，患者進(jìn)行不同方法的椎間植骨融合。

自體骨顆粒打壓植骨組：修整上述咬除的椎板及棘突骨塊，剔去軟組織，用咬骨鉗咬成0.5cm3的小骨塊，用專(zhuān)用的漏斗型植骨器把骨塊植入椎間隙，反復(fù)打壓夯實(shí)，骨量不足可加用人工骨，最后鍥狀置入一塊較大的骨塊，以防小骨塊脫出。

椎間融合器植骨組：修整上述咬除的椎板及棘突骨塊，剔去軟組織，用咬骨鉗咬成0.5cm3的小骨塊，部分用植骨器直接植入椎間隙，其余用于填滿相應(yīng)型號(hào)的單枚椎間融合器并斜形敲入椎間隙，距椎體后緣3mm，骨量不足可加用人工骨。

植骨后椎弓根釘內(nèi)固定，雙極電凝充分止血，生理鹽水沖洗傷口，放置引流，依次縫合刀口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7天，常規(guī)脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。24～48小時(shí)拔除引流管。第2天行腰椎X線片檢查，以確認(rèn)手術(shù)情況。術(shù)后3～4天鼓勵(lì)患者配戴支具坐起并下地活動(dòng)。術(shù)后2周拆線出院，定期隨訪，1～2年待骨性融合后可取出內(nèi)固定。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

1.5.1 兩組手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度變化

所有病例椎間隙高度測(cè)量均有同一醫(yī)師完成，攝腰椎正側(cè)位X線片，將側(cè)位X線片投照位上同一椎體的左、右下關(guān)節(jié)突影像重合，以減少因旋轉(zhuǎn)造成的誤差。測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙前、中、后高度后取均值，并以上位椎體橫徑作為參考以避免放大誤差。

1.5.2 臨床評(píng)估

手術(shù)前后分別采用腰背部疼痛JOA評(píng)分評(píng)估功能恢復(fù)情況。

1.5.3 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后1年攝腰椎正側(cè)位X線片，融合標(biāo)準(zhǔn)：椎間骨橋行成、融合椎間有連續(xù)骨小梁通過(guò)，植骨區(qū)密度無(wú)減低，椎間高度無(wú)改變，融合器周?chē)鸁o(wú)X射線平片透亮帶，椎體側(cè)位動(dòng)力X射線平片椎間角度改變＜5°，相對(duì)活動(dòng)＜4mm[13,14]。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

本實(shí)驗(yàn)采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，實(shí)驗(yàn)資料中率的比較采用2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用檢驗(yàn)，以表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)椎間感染等早期并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成等不良反應(yīng)。患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～28月，平均23個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)手術(shù)階段椎間隙高度變化

兩組術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎間隙高度與術(shù)前相比均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；與術(shù)后即刻比較，末次隨訪時(shí)兩組椎間隙高度變化分別為（8.7±1.7）mm、（10.1± 1.8）mm，椎間融合器植骨組顯著小于打壓植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各組椎間隙高度比較

表1 手術(shù)前后各組椎間隙高度比較

注：*與術(shù)前比較與打壓植骨組比較

?

2.2 臨床評(píng)估

術(shù)前兩組均行JOA評(píng)分，兩組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義末次隨訪時(shí)，各組JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著降低但組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表2

表2 手術(shù)前后各組下腰痛JOA評(píng)分比較

表2 手術(shù)前后各組下腰痛JOA評(píng)分比較

注：*與術(shù)前比較

?

2.3 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后1年復(fù)查X線片顯示：椎間融合器植骨組植骨融合率均顯著高于打壓植骨組，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后各組植骨融合情況比較

打壓植骨組：患者男，63歲。主訴：腰痛伴間歇性跛行1年。診斷腰椎不穩(wěn)，術(shù)前影像學(xué)檢查示L2/3椎間盤(pán)突出，椎間隙高度7.51mm動(dòng)力位X線片示：上下終板夾角變化＞10°，見(jiàn)圖1a。術(shù)后1年X線片示內(nèi)固定牢固，椎間隙高度9.03mm，椎間隙內(nèi)范圍密度明顯升高脊柱穩(wěn)定，見(jiàn)圖1b。

圖1a 打壓植骨組患者術(shù)前側(cè)位X線片

圖1b 術(shù)后側(cè)位X線片

椎間融合器植骨組：患者男，60歲。主訴：腰痛伴右下肢痛2年。診斷：腰椎不穩(wěn)，術(shù)前影像學(xué)檢查示L4/5椎間盤(pán)突出，椎間隙高度7.64mm，動(dòng)力位X線片示：上下終板夾角變化＞10°，見(jiàn)圖2a。術(shù)后1年X線片示內(nèi)固定牢固，椎間隙高度10.38mm，椎間隙內(nèi)范圍密度明顯升高，脊柱穩(wěn)定，見(jiàn)圖2b。

圖2a 椎間融合器植骨組患者術(shù)前側(cè)位X線片

圖2b 術(shù)后側(cè)位X線片

3 討論

本組中，兩組病例采取不同植骨方法合并椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)，均取得了令人滿意的療效。筆者認(rèn)為，在治療此類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)用椎間融合器進(jìn)行椎體融合可以較好地維持脊柱的三柱穩(wěn)定，不僅在術(shù)后初期有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，后期也可以維持良好的椎間隙高度，大大降低了斷釘斷棒等手術(shù)并發(fā)癥，融合效果比較可靠。多數(shù)學(xué)者更認(rèn)為椎間融合器可明顯提高椎體融合率[15,16]。而單純應(yīng)用打壓植骨方法進(jìn)行融合時(shí)，自體骨被認(rèn)為是最佳的植骨材料，無(wú)論是在其成骨作用，骨誘導(dǎo)作用還是骨的傳導(dǎo)作用方面都具有明顯優(yōu)勢(shì)[17,18]。但其抗壓及承重能力是否滿足術(shù)后患者長(zhǎng)期活動(dòng)的需要，這個(gè)問(wèn)題值得考究。本組中，打壓植骨組在術(shù)后末次隨訪中對(duì)照術(shù)后即刻椎間隙高度有不同程度下降，這可能是產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)及斷釘斷棒的重要原因[19]。本組病例并未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，可能是因?yàn)檫x擇了打壓植骨方式，在植骨時(shí)盡量夯實(shí)，使骨粒充滿椎間隙，盡可能的保證術(shù)后初期的穩(wěn)定，這樣雖然在骨融合時(shí)也發(fā)生了骨量丟失，但在內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂前植骨已經(jīng)融合，所以本組病例擁有較好的融合率。

腰椎融合技術(shù)目前正在迅速發(fā)展，該技術(shù)不僅應(yīng)用在腰椎不穩(wěn)癥的治療，還廣泛應(yīng)用于各種腰椎周疾病如腰椎滑脫癥、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等的治療。隨著科技的不斷創(chuàng)新，新的椎間融合材料會(huì)不斷涌現(xiàn)[20]。技術(shù)方面，微創(chuàng)和內(nèi)鏡下操作也日益完善，脊柱外科的融合手段越來(lái)越豐富，新的脊柱融合技術(shù)能減少腰椎手術(shù)翻修的比例[21]。另外，腰椎融合術(shù)相對(duì)于以往的保守治療及非融合類(lèi)手術(shù)，無(wú)論是術(shù)后近期還是遠(yuǎn)期的臨床療效均顯示出了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)越性。筆者認(rèn)為，手術(shù)方式的確定要根據(jù)患者的具體病情來(lái)選擇，確立每種融合技術(shù)最適合的適應(yīng)證，選擇最適合的手術(shù)方式進(jìn)行個(gè)體化治療，是取得滿意效果的關(guān)鍵。

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Pedicle screw fixation combined with two different interbody fusion for the treatment of lumbar spine instability

Wang Lu.Departmentof Spine Surgery,theMinda HospitalAffiliatedinHubeiNational University,Enshi Hubei,445000, China

Objective To investigate the clinical effects of wo different interbody fusion for lumbar instability and their respective advantages and disadvantages.Methods From Jun 2012 to Jun 2013 were followed up in our hospital by using two different bone grafts in 32 cases with lumbar instability were operation,in accordance with the wishes of patients were randomly divided into graft for bone graft group bone group and interbody fusion,were observed and compared between the two groups of operation of postoperative intervertebral height changes,JOA score,clinical curative rate and fusion rate index.Results All patients were followed up,the follow-up time ranged from 16 to 28months,average 23 months.Two groups of postoperative and the last follow-up of intervertebral space height compared with those before operation were improved significantly,the difference was statistically significantcompared with the immediate postoperative,lumbar interbodyfusiongroupwassignificantlyless than theimpaction bonegraftinggroup,thedifference was statistically significantThe preoperative JOA score in two groups werecompared,the differences were not statistically significantAt the time of the latest follow-up,three groups of JOA scores were decreased significantly.1 years after operation.X-ray film showed that the lumbar interbody fusion groupwere significantly higher than the fusion rate of bone graft impaction bone grafting group.Conclusion The pedicle screw fixation combined with interbody impaction bone grafting fusion with interbody fusion with bone graft fusion in treatment of lumbarinstability, no significant difference in the efficacy of two kinds of operation type,can choose the appropriate method according to the specific condition of patients

Intervertebral fusion device;Lumbar instability;Bone graft fusion device;Pedicle screw fixation

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.014

swgk2015-11-00234

王璐（1980-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱和創(chuàng)傷。

2015-11-25）

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院脊柱外科，湖北恩施445000