鮑宏瑋 嚴(yán)力生 熊曉洲 梁志民

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

PLIF后路融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥合并Modic改變的療效分析

鮑宏瑋 嚴(yán)力生 熊曉洲 梁志民

目的探討后路融合手術(shù)對(duì)于單節(jié)段腰椎間盤突出癥合并Modic改變的手術(shù)療效。方法回顧性分析我院脊柱中心自2009年1月～2014年1月手術(shù)治療的119例合并Modic改變的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者。分別于術(shù)后1月，半年及1年的時(shí)候?qū)ζ溥M(jìn)行Oswestry功能障礙評(píng)分及腰痛和腿痛的VAS評(píng)分。結(jié)果所有患者癥狀均得到了術(shù)后即刻改善，隨訪12～72月，腰、腿痛癥狀改善率分別為74%及84%，ODI指數(shù)從術(shù)前的（39.5±1.56）改善至術(shù)后的（12.04±1.51），改善率69%。按Modic分型，I型、II型之間改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論對(duì)于單節(jié)段腰椎間盤突出癥合并終板損傷的患者，無論I型、II型，髓核摘除+后路椎間融合均為有效的治療手段。

腰椎；椎間盤突出癥；脊柱融合術(shù)；Modic改變

自Modic[1]于上世紀(jì)80年代提出終板病變引起腰痛的問題，并首次從影像學(xué)、病理學(xué)方面對(duì)其進(jìn)行闡述及分型后，20余年來一直是脊柱外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，其與腰椎間盤突出及下腰痛關(guān)系密切[2]，然而對(duì)于發(fā)病機(jī)制、病理進(jìn)程以及治療方面仍然存在較多爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。治療方面，對(duì)于單節(jié)段腰椎間盤突出癥合并Modic改變到底是行單純髓核摘除還是行后路椎間融合存在相當(dāng)多的爭(zhēng)議。綜合多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，后路融合對(duì)于此類患者的近期及遠(yuǎn)期療效較為理想。我院脊柱中心早期也曾采用小切口或MED行單純后路髓核摘除的方法治療了一批患者，隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期癥狀緩解良好，但遠(yuǎn)期仍有少部分病例再次出現(xiàn)腰痛癥狀，需行二次手術(shù)[3-6]。這一結(jié)果也與目前文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7,8]，自2009年起，我院對(duì)合并Modic改變的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者共119例實(shí)施PLIF（Posterior lumbar interbody fusion）手術(shù)，現(xiàn)將資料報(bào)告如下，并對(duì)這類疾患的手術(shù)做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2009年1月～2014年1月手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴Modic改變的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀為腰痛合并下肢放射痛；MR提示出現(xiàn)Modic改變且為單節(jié)段椎間盤突出癥患者；保守治療半年效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩(wěn)；有精神類疾患；椎間盤炎、腫瘤及結(jié)核等其他疾患者。共119例患者符合本次研究，均進(jìn)行了1年以上隨訪。

119例患者中男性68人，女性51人。年齡33～61歲，平均（47.4±8.5）歲。病變責(zé)任椎節(jié)為L(zhǎng)4/5和L5/S1，其中L4/5椎間盤為64例，L5/S1椎間盤為55例，按Modic分型，其中I型76例，II型38例，III型5例。其中有單純髓核摘除手術(shù)病史43人，行微創(chuàng)射頻消融術(shù)病史31人，有外傷史患者19例。

1.2 影像學(xué)分型

Modic分型[1]，根據(jù)MR顯示，Ⅰ型：T1加權(quán)像上終板及鄰近骨質(zhì)顯示為低信號(hào)，T2加權(quán)像上相對(duì)正常終板顯示為高信號(hào)，共76例；Ⅱ型：在T1加權(quán)像上終板及鄰近骨質(zhì)為高信號(hào)，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)或輕度高信號(hào)，共38例；Ⅲ型：在T1、T2加權(quán)像終板及鄰近骨均為低信號(hào)，5例。

1.3 治療

所有手術(shù)均由同一術(shù)者實(shí)施，手術(shù)選擇全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，后路正中切口，術(shù)前C臂定位，長(zhǎng)約3cm。切開腰背筋膜后，使用小號(hào)骨膜剝離器剝離椎旁肌肉，對(duì)于一側(cè)肢體癥狀的行半椎板加壓、髓核摘除+單枚cage椎間融合。對(duì)于雙側(cè)癥狀的行全椎板減壓、髓核摘除+雙側(cè)cage或單枚cage+自體骨塊椎間融合[5]。手術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，地塞米松、速尿等進(jìn)行消炎消腫治療，24～48小時(shí)拔除引流管，次日功能鍛煉，3～5天使用自制的胸腰充氣固定馬甲[9]的保護(hù)下地活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)前、術(shù)后隨訪，腰痛、腿痛分別使用VAS評(píng)分量表，腰椎癥狀使用ODI指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，改善率計(jì)算方式為VAS改善率=[術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分]/術(shù)前VAS評(píng)分×100%；ODI改善率=[術(shù)前ODI指數(shù)-術(shù)后ODI指數(shù)]/術(shù)前ODI指數(shù)×100%。所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前術(shù)后使用配對(duì)樣本檢驗(yàn)，不同分析療效比較使用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，ModicIII型改變患者不多，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得1年以上隨訪，隨訪時(shí)間12～72月。其中出現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏1例，術(shù)后傷口延遲愈合2例。所有患者術(shù)后次日腰腿痛癥狀立即得到改善，至術(shù)后1年再次隨訪時(shí)，腰腿痛癥狀無復(fù)發(fā)、加重情況，其中腰痛VAS從術(shù)前的（8.34±0.77）改善至術(shù)后的（2.17±0.23），改善率74%，腿痛評(píng)分從術(shù)前的（8.84±0.74）至術(shù)后的（1.4±0.14），改善率84%，ODI指數(shù)從術(shù)前的（39.5±1.56）改善至術(shù)后的（12.04±1.51），改善率69%。

從病變責(zé)任節(jié)段分組的療效來看，按L4/5和L5/S1分組，兩組在腿痛、腰痛及ODI指數(shù)改善率上均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（；按Modic分組來看，其中腿痛改善率無明顯差異，而腰痛改善率及ODI指數(shù)改善率均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為0.008和0，且Modic II型療效要優(yōu)于I型。所有病例術(shù)后1年隨訪影像學(xué)發(fā)現(xiàn)椎間融合良好（見圖1、2，圖2彩圖見插頁）。

表1 術(shù)前及術(shù)后1年隨訪各項(xiàng)評(píng)分變化

表2 不同責(zé)任椎節(jié)療效對(duì)比

表3 Modic I型及II型改善率對(duì)比

圖1 L4/5椎間盤突出合并I型Modic損傷。a術(shù)前MR T2加權(quán)顯示終板高信號(hào)；b術(shù)前MRT1加權(quán)顯示終板低信號(hào)；c術(shù)后正側(cè)位X線

圖2 術(shù)中采用單枚cage+修整合適的自體骨塊椎間融合，術(shù)后CT可方便顯示融合情況。a取減壓的椎板棘突進(jìn)行修整；b修整成合適大小的類cage骨塊；c術(shù)后CT復(fù)查可見融合良好

3 討論

3.1 椎間盤突出合并終板Modic改變的機(jī)制

目前對(duì)于終板Modic改變的機(jī)制尚不完全清楚[2]，主要有兩大因素：一是生物力學(xué)機(jī)制，終板是脊柱中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)[10]，Adams從尸體解剖上經(jīng)常能觀察到微骨折和骨小梁的重建，認(rèn)為由于椎間盤的退變、脫水和突出，導(dǎo)致終板的骨小梁遭受的剪切力增加，加重了它的退變和微骨折。另一個(gè)證據(jù)是Modic等[1]認(rèn)為I型改變之所以在MR表現(xiàn)為T1加權(quán)像的低信號(hào)和T2加權(quán)像的高信號(hào)，正是因此近期出現(xiàn)了終板的血管生成和水腫等炎癥反應(yīng)。

二是生物化學(xué)機(jī)制，部分學(xué)者認(rèn)為[11,12]，腰椎間盤突出導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，其炎性介質(zhì)等引起終板的損傷。Albert等[13]甚至認(rèn)為，這一變化可能和髓核突出后引起的厭氧菌感染有關(guān)。當(dāng)然，這一說法至今還缺乏證實(shí)。也有文章認(rèn)為這一變化與局部的化學(xué)反應(yīng)有關(guān)。包括IL-1、IL-2及PGE2的升高等。Ohtori等[14]則認(rèn)為終板改變與TNF介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及神經(jīng)長(zhǎng)入有關(guān)。

值得一提的是，我科收治的這類合并終板損傷的椎間盤突出患者中，有相當(dāng)部分曾有行椎間盤射頻消融手術(shù)的病史，分析可能和局部熱效應(yīng)及后續(xù)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，有理由懷疑椎間盤的射頻消融手術(shù)有可能導(dǎo)致終板損害的出現(xiàn)，當(dāng)然，此觀點(diǎn)還缺乏直接的證據(jù)證實(shí)。

3.2 椎間盤突出合并終板Modic改變的治療

2011年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15]在綜合Medline和Embase數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，搜索了1984～2010年的相關(guān)治療對(duì)照研究1650篇，發(fā)現(xiàn)目前此類疾患的治療手段較多，包括硬膜外激素注射、椎間隙激素注射、人工椎間盤置換術(shù)、融合術(shù)及功能鍛煉共5種治療手段，結(jié)論是目前尚無充足的證據(jù)對(duì)這類患者提出一個(gè)絕對(duì)有效的治療。

但從前文終板損傷的機(jī)制可以看出，局部激素注射或電熱治療等保守治療對(duì)于合并終板損傷的椎間盤突出雖具有療效，但是這類方法并不能改變的已經(jīng)出現(xiàn)的終板損傷及椎間盤破裂的進(jìn)程。因此越來越多的醫(yī)生傾向于手術(shù)治療。Ohtori等[16]報(bào)道45例包括ModicI型改變?cè)趦?nèi)的患者行單純間盤切除手術(shù)，隨訪結(jié)果顯示兩組療效均良好且療效相近，認(rèn)為對(duì)于ModicI型的患者可施行非融合的髓核摘除術(shù)。而趙棟等[17]認(rèn)為Modic I型改變是炎性活動(dòng)浸潤(rùn)期，而Modic II型為椎間盤退變的靜止期，在炎性浸潤(rùn)期（Modic I型）單純間盤摘除僅摘除了退變的髓核，未對(duì)病變終板進(jìn)行處理，因而理論上對(duì)腰痛的緩解較差，而椎間盤切除伴椎間融合不僅要切除病變的軟骨終板，對(duì)骨性終板也需處理至點(diǎn)狀滲血以保證更好的融合。因此從根本上去除了存在炎性反應(yīng)的終板及各種炎性因子引起腰痛的根源。建議對(duì)于伴有Modic I型改變的腰椎問盤突出患者考慮椎間融合術(shù)，而對(duì)于伴有ModicII型改變的腰椎間盤突出，可以考慮單純間盤摘除術(shù)。但Kuisma等[18]的研究則提出另一種觀點(diǎn)，認(rèn)為ModicII型改變并非穩(wěn)定期，它更有改變的可能。

我院在早期治療及后續(xù)隨訪的基礎(chǔ)上，認(rèn)為不管是I型還是II型的Modic改變，對(duì)于長(zhǎng)期保守治療無效（一般半年左右）的患者，合并有腰痛及下肢放射痛，均需在髓核摘除的基礎(chǔ)上行后路椎間融合，這一方面能夠提供生物力學(xué)上的穩(wěn)定性，另一方面，這樣的手術(shù)對(duì)終板的處理也是解決可能引起的盤源性腰痛的原因。從本文的短期隨訪結(jié)果來看，療效還是值得肯定的，同時(shí)I型和II型之間腰痛改善率及ODI指數(shù)的改善方面，II型還要略優(yōu)于I型。因此，筆者認(rèn)為，Modic改變用簡(jiǎn)單的分型來指導(dǎo)治療是不太合適的，從前文的討論也可以看出，它更應(yīng)該視為一種連續(xù)的病理進(jìn)程，II型的Modic改變也并非就代表終板的病理變化處于一個(gè)穩(wěn)定期。這也是筆者認(rèn)為不論Modic改變處于哪一型，PLIF手術(shù)要優(yōu)于單純的髓核摘除術(shù)的原因。后路融合手術(shù)較單純髓核摘除術(shù)的區(qū)別正是手術(shù)中需要對(duì)終板進(jìn)行徹底的處理，這是導(dǎo)致術(shù)后腰痛改善率得到緩解的原因，當(dāng)然，本研究也存在隨訪時(shí)間較短，樣本數(shù)不大的缺點(diǎn)，期待后續(xù)的隨訪結(jié)果、更大樣本的研究或者進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)筆者的觀點(diǎn)。

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Analysis of clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for patients of single segment lumbar disc herniation with Modic changes

Bao Hongwei,Yan Lisheng,Xiong Xiaozhou,et al.Department of Orthopedics,411th Hospital of PLA,Shanghai 200081,China

Objective Todiscuss the surgical resultsof posterior lumbarinterbody fusion inpatients of single segment lumbar disc herniation with Modic changes.Methods From Jan 2009 to Jan 2014,119 patients of single segment lumbar disc herniation with Modic changes were performed with posterior lumbar interbody fusion.The scores of Oswestry disability index(ODI)and visual analog scale(VAS)postoperative 1,6,12 month were followed up and analyzed.Results The symptoms were relieved obviously,the improvement rate of low limb pain and back pain were 74%and 84%.The ODI was improved from（39.5±1.56）to（12.04±1.51）after surgical treatment.According to Modic classification,there is nostatistical significanbetweenModicI and Modic II.Conclusion Forthepatiensofsingle segment lumbar discherniation with Modic changes,posterior lumbar interbody fusion was a effective treatmen whatever Type I or Type II.

Lumbar vertebrae;Lumbar disc herniation;Spinal fusion;Modic change

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.015

swgk2015-11-00232

鮑宏偉（1977-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨科。

2015-11-24）

解放軍411醫(yī)院骨科，上海200081