文濤 薛華明 馬童 涂意輝*

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

氨甲環(huán)酸對(duì)減少單髁置換術(shù)后出血量的效果評(píng)價(jià)

文濤 薛華明 馬童 涂意輝*

目的研究微創(chuàng)單髁置換術(shù)后經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸對(duì)單髁置換術(shù)后出血量的影響。方法前瞻性研究2013年1月～2013年7月采用MI-UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者100例，隨機(jī)分為夾管4小時(shí)組（n=50）與氨甲環(huán)酸+夾管4小時(shí)組（n=50）。分別比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）、術(shù)后48小時(shí)引流量、并發(fā)癥與膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。結(jié)果兩組間一般臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸+早期夾閉4小時(shí)組的總引流量顯著低于僅早期夾管4小時(shí)組，而術(shù)后Hb、Hct值顯著高于僅早期夾管4小時(shí)組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義夾管4小時(shí)組在各時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后24、36和48小時(shí)），其引流量明顯多于局部注射氨甲環(huán)酸+早期夾閉4小時(shí)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且術(shù)后48小時(shí)Hb明顯減少（，術(shù)后48小時(shí)Hct值有明顯差異經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸+早期夾閉4小時(shí)組與早期夾管4小時(shí)組比較，術(shù)后2天和7天的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異術(shù)后2周，兩組間VAS評(píng)分均無(wú)明顯差異術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論術(shù)后經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸能夠顯著減少M(fèi)I-UKA術(shù)后的失血量，且不增加相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

微創(chuàng)；單髁置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；引流管夾管；出血量

單髁置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少，下地時(shí)間早，住院時(shí)間短、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。盡管UKA所采用的一些獨(dú)特的微創(chuàng)技術(shù)在較大程度上減少了術(shù)中出血[4-8]，但如何能進(jìn)一步的減少術(shù)后出血量，仍然值得深入研究和探討。

氨甲環(huán)酸（TranexamicAcid,TXA）作為一種抗纖維蛋白溶解的藥物，能與纖溶酶及纖溶酶原上的賴(lài)氨酸結(jié)合部位吸附，從而抑制了由纖溶酶所導(dǎo)致的纖維蛋白的分解，繼而達(dá)到止血的目的[9]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于TKA術(shù)中使用TXA的報(bào)道較多，主要有關(guān)閉切口前15分鐘靜脈滴注和關(guān)閉切口后經(jīng)引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩種給藥途徑，研究表明術(shù)中使用TXA能夠顯著減少術(shù)后的失血量[10,11]。但是該方法的臨床研究?jī)H僅局限于TKA，對(duì)于能否顯著減少UKA術(shù)后的失血量，仍然缺少相關(guān)的報(bào)道。因此本研究就UKA術(shù)中使用TXA對(duì)減少術(shù)后出血是否有確切的效果進(jìn)行了評(píng)估。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

在2013年1月～2013年7月在我院關(guān)節(jié)外科就診擬行UKA的骨性關(guān)節(jié)炎患者中，按照牛津單髁置換術(shù)的適應(yīng)癥進(jìn)行選擇，排除同時(shí)伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?、凝血功能障礙（D-二聚體增高伴有下肢靜脈血栓）、患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、長(zhǎng)期服用激素以及骨代謝疾病等不具備手術(shù)條件的患者。本組病例共計(jì)100例，男21例，女79例；年齡58～82歲，平均67.3歲；體重55～97 kg，平均68.3 kg；身高145～180 cm，平均163.5 cm；體重指數(shù)（BMI）為26.5～31.6，平均23.2。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸+夾管4小時(shí)組（50例），夾管4小時(shí)組（50例）。兩組患者在年齡構(gòu)成，性別，身高，體重，患病部位和膝關(guān)節(jié)退變程度（Ahlback分級(jí)），凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）等方面無(wú)顯著性差異

1.2 手術(shù)方式及止血方案

所有患者均由同一本院關(guān)節(jié)外科資深醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，均實(shí)施Oxford UKA操作指南推薦的微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)，統(tǒng)一選用第3代Oxford UKA假體（Biomet公司），術(shù)中常規(guī)使用驅(qū)血帶，壓力為300 mmHg（1mmHg=0.133kPa），采用膝前髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，以標(biāo)準(zhǔn)方法行脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端截骨，選擇合適型號(hào)的UKA假體及半月板襯墊。術(shù)后常規(guī)放置引流，均采用統(tǒng)一型號(hào)的負(fù)壓引流管（PfmRedon-system, Germany）。均在切口關(guān)閉后用彈力繃帶加壓包扎后松開(kāi)止血帶。術(shù)后8～12小時(shí)內(nèi)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素（速碧林）預(yù)防下肢深靜脈血栓。夾管4小時(shí)組于手術(shù)切口縫合完畢后即開(kāi)始夾閉引流管，4小時(shí)后開(kāi)放，TXA+夾管4小時(shí)組則在關(guān)閉切口后通過(guò)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA溶液（1.5 g TXA+50 mL生理鹽水）并夾閉引流管4小時(shí)，兩組均常規(guī)于術(shù)后48小時(shí)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者的身高、體重；術(shù)前、后的血紅蛋白（Hb,g/L）和紅細(xì)胞壓積（Hct,%）；術(shù)后24、36小時(shí)和48小時(shí)的引流量；所有患者常規(guī)于術(shù)后14天進(jìn)行雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超檢查，確認(rèn)是否出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用表示。兩組間比較采用配對(duì)檢驗(yàn)。為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前、后Hb濃度及Hct的比較見(jiàn)表1。兩組UKA術(shù)后48小時(shí)的Hb及Hct平均值較自身術(shù)前均明顯降低，但TXA+夾管4小時(shí)組患者術(shù)后48小時(shí)的Hb值和Hct平均值明顯優(yōu)于夾管4小時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 兩組引流量比較見(jiàn)圖1（彩圖見(jiàn)插頁(yè)）。統(tǒng)計(jì)時(shí)減除50mLTXA溶液量后，TXA+夾管4小時(shí)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)引流量，與夾管4小時(shí)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 兩組并發(fā)癥比較。兩組患者手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合，術(shù)后14天雙下肢血管彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥和不良術(shù)后反應(yīng)。所有患者均恢復(fù)良好順利出院。

2.4 兩組患者UKA術(shù)后疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較見(jiàn)表2。TXA+夾管4小時(shí)組與夾管4小時(shí)組間比較，VAS評(píng)分相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異至術(shù)后2周，兩組間VAS評(píng)分均無(wú)明顯差異術(shù)后24個(gè)月，2組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)顯著性差異

表1 兩組UKA術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）比較

圖1 兩組術(shù)后平均引流量情況

表2 兩組患者UKA術(shù)后疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

盡管與TKA相比，UKA術(shù)后失血量相對(duì)較少，但經(jīng)我科統(tǒng)計(jì)2013年之前的400例患者中，術(shù)后平均失血量仍有200mL左右。對(duì)于術(shù)前本身有輕度貧血的老年患者，及同時(shí)行雙側(cè)UKA手術(shù)的患者仍有導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的貧血可能。Brown等對(duì)605名行UKA患者的研究顯示仍有0.2%的患者需要術(shù)后輸血治療[12]。同時(shí)，越少的失血量意味著患者術(shù)后能夠更快的康復(fù)。對(duì)于減少平均住院日，節(jié)約醫(yī)療資源有著不可小覷的作用。因此UKA圍手術(shù)期出血量的控制仍然需要引起足夠重視。

目前臨床上有很多控制或減少TKA術(shù)后失血的方法，但是如何減少UKA術(shù)后失血仍然缺少相關(guān)研究。采用TXA來(lái)控制全膝置換術(shù)后失血量的方法已被中外關(guān)節(jié)外科醫(yī)生廣泛采用[11]。但給藥途徑及給藥時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。

關(guān)節(jié)置換術(shù)中均會(huì)常規(guī)使用驅(qū)血帶，從而造成術(shù)中患肢靜脈始終處于缺氧狀態(tài)，在松開(kāi)驅(qū)血帶的瞬間下肢靜脈會(huì)突然擴(kuò)張，缺血環(huán)境下的血液的再灌注導(dǎo)致纖維蛋白溶解增加，從而造成術(shù)后早期出血量的增加[13]。Lee等[14]研究發(fā)現(xiàn)松止血帶20～30分鐘時(shí)出血達(dá)到高峰。TXA在體內(nèi)或創(chuàng)口表面能與暴露的纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，使其達(dá)到飽和狀態(tài)，從而阻斷纖溶酶與含有賴(lài)氨酸殘基的纖維蛋白的有效結(jié)合。纖溶酶雖然持續(xù)存在，但由于其不能與纖維蛋白有效結(jié)合，也就不能將纖維蛋白降解，因此達(dá)到了止血的目的[11]。有研究證實(shí)松止血帶前給予氨甲環(huán)酸可減少術(shù)后主要隱性失血量，收到良好的止血效果[14,15]。Maniar等[16]將接受研究的TKA患者按照術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用TXA的三個(gè)時(shí)段進(jìn)行分組，并對(duì)TXA的止血效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明在松驅(qū)血帶前使用TXA的止血效果明顯優(yōu)于松驅(qū)血帶后的使用效果。

Hegde等[17]認(rèn)為在TKA中靜脈滴注TXA與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA的效果相同。Molloy等[18]的薈萃分析也顯示在TKA術(shù)中創(chuàng)面局部噴灑TXA與靜脈滴注TXA的療效并無(wú)顯著性差異。并且推測(cè)在纖維溶解亢進(jìn)的起始階段使用TXA的效果優(yōu)于纖維溶解達(dá)到頂峰時(shí)才使用的效果。Ishida等[19]報(bào)道了50例接受TKA的患者均采用術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA的方法，結(jié)果顯示術(shù)后失血量明顯減少，肢體腫脹程度也明顯減輕，從而認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用TXA是更為直接有效的途徑。Roy等[20]的研究也得出了相同的結(jié)論。Yang等[21]Meta分析研究顯示氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間無(wú)影響，提示TXA的使用有較高的安全性。

筆者采用UKA手術(shù)關(guān)閉切口后通過(guò)引流管往關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA溶液（1.5gTXA+50mL生理鹽水）并夾閉引流管4小時(shí)的方法來(lái)減少術(shù)后出血量。筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔局部注射TXA具有以下優(yōu)勢(shì)：①較高濃度的TXA直接作用于UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔的創(chuàng)面，充分保證了TXA與出血部位血管和局部組織的作用時(shí)間，增加了局部組織對(duì)TXA的吸收，從而能更好的與局部的纖溶酶充分結(jié)合，封閉其賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，顯著降低纖維蛋白溶解，達(dá)到良好的止血效果。②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入50mL的液體并夾閉引流管4小時(shí)可使膝關(guān)節(jié)腔局部產(chǎn)生較高的靜水壓，形成填塞效應(yīng)，從而達(dá)到止血，及進(jìn)一步減少失血量的目的。③局部使用TXA有效的減少了全身使用TXA的不良反應(yīng)，并降低了發(fā)生其他部位血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示在聯(lián)合使用TXA后使UKA術(shù)后的引流量進(jìn)一步降低，48小時(shí)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積降低水平明顯低于單純夾管4小時(shí)組，術(shù)后并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明了在松驅(qū)血帶前經(jīng)引流管注入TXA有效減少了UKA術(shù)后的引流量及出血量。而無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生，證實(shí)了該方法有較高的安全性。

綜上所述，UKA術(shù)后經(jīng)引流管局部注射TXA并夾閉引流管4小時(shí)可以明顯減少術(shù)后失血量，同時(shí)患者術(shù)后的并發(fā)癥也未明顯增加，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。因此，對(duì)于減少和控制UKA術(shù)后引流量及出血量，經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸是一種安全，有效的方法。

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Evaluation on the effect of Tranexamic Acid on decreasing bleeding volume after Unicompartment knee arthroplasty

WenTao,Xue Huaming,Ma Tong,et al.Departmentof Orthopaedics,Yangpu Hospital AffiliatedtoTongji University, Shanghai,200090,China

Objective Toexplore the effectofjointinjection of TranexamicAcid through drainagetubeonbleeding volume after minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty.Methods From Jan to Jul 2013,100 patients with medial compartment osteoarthritis of the knee joint were treated with minimally invasive UKA(MI-UKA).They have been randomly divided into 2 groups:Group with only pipe clip 4h(n=50)and Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4h (n=50).This study is to compare the two groups on hemoglobin(HB)concentration before and after operation,on hematocrit(HCT),on drainage volume during 48h,on postoperative complications and on rehabilitation of knee joint function.Results No statistical difference on general clinical data has been identified between the 2 groups.The total drainage volume of Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4h is significantly lower than the Group with only early pipe clip 4h,and the Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4h postoperative HB and HCT are significantly higher Group with only early pipeclip 4hGroup with only early pipe clip 4h drainage volume on different time points（post operation 24h,36h and 48h）is significantly higher than Group with Tranexamic Acid+pipe clip 4hand itsHBafter 48hdecreasessignificantlyHCTdata after48halso havecleardifferenceThepostoperative VAS scores after 2d and 7d have no statistical differenceThe postoperative VAS scores after 2w have no statisticaldifferenceneitherPostoperative complicationsand kneefunctionevaluationhasnostatisticaldifference between 2 groupsConclusion This study shows that postoperative joint injection of Tranexamic Acid through drainage tube can reduce dramatically bleeding volume afterMI-UKAwithout increasing postoperative complications and blocking knee joint function recovery.

Minimallyinvasive;Unicompartmentkneearthroplasty;Tranexamicacid;Drainagepipeclip;Bleedingvolume

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.016

swgk2015-12-00241

文濤（1977-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科。

*[通信作者]涂意輝（1964-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

2015-12-02)

上海市同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090