何玉澤 辛兵 袁峰

論著·臨床研究

可擴(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥35例的臨床觀察

何玉澤 辛兵 袁峰

目的評價可擴(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法2011年3月～2014年3月，共收治不同原因所致腰椎間盤突出癥患者35例，其中男23例，女12例，L4/5突出16例，L5/S1突出16例，L4/5，L5/ S1均突出3例，術(shù)中均采用可擴(kuò)張管道系統(tǒng)經(jīng)椎間孔行椎體間植骨融合、單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療。應(yīng)用VAS評估患者手術(shù)治療前，治療后疼痛情況，應(yīng)用Kim方法評價臨床效果，應(yīng)用Schulte方法觀察植骨融合情況。結(jié)果1例患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢放射性疼痛，保守治療后癥狀緩解。隨訪21～36個月，平均31.5個月，術(shù)前VAS評分為（7.6±1.2）分，體征積分為（9.07±2.78）分，術(shù)后3個月時VAS評分為（2.0±0.7）分，體征積分為（16.47±2.08）分，兩者比較有顯著性差異術(shù)后3個月時Kim優(yōu)良率為91.4%，末次隨訪時Kim優(yōu)良率為97.1%，滿意率為97.1%。末次隨訪時椎間融合率為97.1%，1例可能融合或假關(guān)節(jié)形成。結(jié)論可擴(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，值得臨床推廣運用。

腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)；單側(cè)椎弓根螺釘固定；椎間融合

腰椎間盤突出癥（Lambar disc herniation,LDH）是因退變的椎間盤，在外力或損傷作用下，使髓核經(jīng)破裂的纖維環(huán)口突出，擠壓相應(yīng)的神經(jīng)根或脊髓馬尾，而產(chǎn)生以腰痛、坐骨神經(jīng)痛等為癥狀表現(xiàn)的一種臨床綜合征。LDH發(fā)作嚴(yán)重時，疼痛劇烈，站立、行走、臥位等腰椎活動受限，甚至不能活動，嚴(yán)重影響患者的工作與生活，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也給患者造成一定精神壓力[1]。目前，LDH的治療仍以手術(shù)療法為主，但不同的手術(shù)方法效果及損傷情況不同?？蓴U(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)（QuadrantSurgery,QS）因可在直視下手術(shù)、引起的組織創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，在脊柱外科中得到廣泛運用，逐步取代了損傷較大的傳統(tǒng)后正中切口手術(shù)法[2-4]。本研究中，筆者采用QS治療35例LDH患者，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均為2011年3月～2014年3月本院收治不同原因所致LDH患者，共35例，其中男23例，女12例，年齡19～70歲，平均年齡（44.65±10.68）歲，病程2個月～3年，疼痛程度積分為（7.6±1.2）分，體征積分為（9.07±2.78）分；發(fā)病部位：L4/5突出16例，L5/S1突出16例，L4/5，L5/S1均突出3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均按照《腰椎間盤突出癥》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腰部CT和/或MRI確診為LDH患者。排除伴有腰椎峽部裂者、腰椎手術(shù)史者、惡性腫瘤者，病情嚴(yán)重者、有明顯手術(shù)指征者，有嚴(yán)重心肝腎損傷者及精神疾病患者，妊娠或哺乳期婦女，以及不能按要求完成治療的患者。本組所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署了治療知情同意書，且依從性較好，能夠按要求完成治療。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉后，患者俯臥于可透視術(shù)臺上，選擇患者病變椎體間隙平面，于棘突中線旁2.5～4.0 cm處進(jìn)針后，X線透視確定位置，沿導(dǎo)針入點切約3.5 cm的縱形切口，逐級緩慢置入擴(kuò)張管，使椎板關(guān)節(jié)突外側(cè)緣緊貼導(dǎo)管內(nèi)側(cè)緣固定。去除軟組織后止血，剖開黃韌帶暴露神經(jīng)根、硬膜和病變椎間盤（盡量切除融合的椎間及病變的椎間盤組織），隨后植入椎間融合器，并經(jīng)椎弓根螺釘固定[4]。該手術(shù)過程中，為了減少因牽拉而損傷肌肉，可將工作通道固定在固定臂上。術(shù)后用生理鹽水和慶大霉素沖洗，徹底止血、明膠海綿覆縫合后，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。3天后適當(dāng)下床并指導(dǎo)患者加強(qiáng)腰背或臀圍部肌肉鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

觀察治療后患者疼痛程度積分（VAS評分）和體征的改善情況，體征積分參照《腰椎間盤突出癥的評分法療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。按照Kim法[7]進(jìn)行療效評定，具體如下所示：

滿意率評價采用電話和/或門診復(fù)查方式進(jìn)行，優(yōu)和良均屬滿意結(jié)果，并進(jìn)行術(shù)后隨訪復(fù)查（內(nèi)固定物位置，椎間融合情況）。按照Schulte法[8]進(jìn)行融合率評價，分為可能不融合、可能融合和融合3種。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及隨訪情況

所有患者的隨訪時間為21～36個月，平均31.5個月。經(jīng)QS治療后，1例患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢放射性疼痛，保守治療后癥狀緩解。3個月后，Kim總優(yōu)良率為91.4%，其中優(yōu)17例，良15例，差3例。末次隨訪時Kim總優(yōu)良率為97.1%（其中優(yōu)21例，良13例，差1例），滿意率為97.1%（其中滿意34例）。末次隨訪時椎間融合率為97.1%（其中融合34例，1例可能融合或假關(guān)節(jié)形成）。

2.2 疼痛程度改善情況

QS治療前VAS評分為（7.6±1.2）分，手術(shù)治療后3個月時VAS評分（2.0±0.7）分，兩者比較有顯著性差異（＜0.01），表明QS可顯著改善患者的疼痛癥狀，結(jié)果見表2。

表2 手術(shù)治療前疼痛程度積分比較

表2 手術(shù)治療前疼痛程度積分比較

注：與手術(shù)治療前比較，**＜0.01。

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2.3 體征改善情況

QS治療前體征積分為（9.07±2.78）分，手術(shù)治療后3個月時體征積分為（16.47±2.08）分，兩者比較有顯著性差異，表明QS可顯著改善患者的體征，結(jié)果見表3。

表3 兩組體征積分比較

表3 兩組體征積分比較

注：與手術(shù)治療前比較

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圖1 A患者術(shù)前磁共振顯示L5/S1椎間盤突出；B為術(shù)中經(jīng)患者腰背部向L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)放置可擴(kuò)張管道系統(tǒng)（經(jīng)過此通道進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)摘除椎間盤并植入椎間融合器）；C為經(jīng)可擴(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后透視顯示L5/S1椎間融合器及內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)位置良好

3 討論

可擴(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)（QS）采用直視下手術(shù)操作，建立了三維視野，不僅消除了手術(shù)過程中的不適感，還將“手眼”有機(jī)結(jié)合起來，術(shù)者可更順暢、更精確地到達(dá)手術(shù)區(qū)域，使脊柱微創(chuàng)手術(shù)操作完成變得更加容易[4,8]。QS不僅改變過去只靠傳統(tǒng)手術(shù)法進(jìn)行椎弓根螺絲固定及腰椎管減壓等手術(shù)，還有效克服了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后效果不理想、并發(fā)癥較多、恢復(fù)時間長等缺點[9,10]。QS具有適應(yīng)證廣、操作方便、創(chuàng)傷出血少、恢復(fù)快、住院時間短等特點[4]，近年來在脊柱外科中得到廣泛運用。體外生物力學(xué)研究表明[11]，QS中單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚椎間融合器可以提供椎間融合所需的足夠穩(wěn)定性。McAfee等[12]認(rèn)為過度的堅強(qiáng)固定可引起植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋，從而導(dǎo)致固定椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和移植骨吸收。Shono等[13]也指出過度堅強(qiáng)內(nèi)固定可加速鄰近節(jié)段退變，認(rèn)為適當(dāng)?shù)乜刂苾?nèi)固定物強(qiáng)度，可降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)，從理論上可以為植骨區(qū)提供理想生物力學(xué)環(huán)境，有益于椎間植骨區(qū)融合。但是在臨床應(yīng)用過程中，QS可能對切口周圍組織有一定的擠壓，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，因此手術(shù)治療后應(yīng)積極采取防護(hù)措施[14]。

本研究結(jié)果表明，QS治療可顯著緩解LDH患者疼痛癥狀和提高患者的體征。術(shù)后3個月時，Kim總優(yōu)良率為91.4%，末次隨訪時Kim總優(yōu)良率為97.1%，滿意率為97.1%。雖然治療過程中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢放射性疼痛，但經(jīng)保守治療后癥狀緩解。末次隨訪時椎間融合率為97.1%，其中有1例可能融合或假關(guān)節(jié)形成。該LDH患者為老年男性，經(jīng)MED手術(shù)治療后24個月復(fù)發(fā)，CT檢查發(fā)現(xiàn)可能融合或假關(guān)節(jié)形成的原因是植骨區(qū)椎體終板明顯硬化。所以當(dāng)非手術(shù)側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)完整時，QS治療可提供有效的脊柱節(jié)段穩(wěn)定性，而當(dāng)對側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)不完整或破壞時，QS難以提供有效的節(jié)段穩(wěn)定性。因此，在選擇單側(cè)椎弓根螺釘固定時，不僅需要采取積極防護(hù)措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)充分評估手術(shù)對側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性。

綜上所述，筆者發(fā)現(xiàn)采用可擴(kuò)張管道系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)治療可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀（顯著改善患者疼痛程度，提高患者體征），且療效較佳、恢復(fù)較快，值得臨床推廣運用。

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Clinical observation of 35 cases of disc herniation expansion pipe system minimally invasive surgical treatment of lumbar

He Yuze,Xin Bing,Yuan Feng.Department of Orthopedics,the Hospital Affiliated in Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu,221000,China

Objective To evaluate the clinical effect of expansion of the pipeline system can be minimally invasive surgical treatment of lumbar disc herniation.Methods From Mar 2011 to Mar 2014,were from different reasons caused by lumbar intervertebral disc herniation were 35 cases,which 23 cases were male and 12 female cases,L4/5prominent in 16 cases,L5/ S1highlights the 16 cases,L4/5,L5/S1are prominent in 3 cases,surgery were treated with expansion of the pipeline system through intervertebral Kong Hangzhui intervertebral bone fusion and unilateral pedicle screw fixation.VAS was used to evaluate patients before the surgery,pain after treatment,the application of Kim method to evaluate the clinical effect and applicationofSchultemethodtoobservethebonegraftfusion.Results1patientsaftertheoperationoflowerlimbradioactive painrelievedafterconservativetreatment.Follow-upperiodof21to36monthsaverage31.5months,preoperativeVASscore for（7.6±1.2）points and integral signs for（9.07±2.78）points,at 3 months post operation VAS score for(2.0±0.7), signsofintegrationfor(16.47±2.08)points,incomparisonwithasignificantdifference3monthsaftertheoperation when Kim,the excellent and good rate was 91.4%,at the time of the last follow-up when Kim,the excellent and good rate was 97.1%,satisfactionrateof97.1%.Atthe endof the follow-upintervertebralfusion rate was97.1%,1 cases ofpossible fusionorpseudarthrosis.Conclusion Theexpansionofthepipelinesystemofminimallyinvasivesurgeryisaneffectivemethod for the treatment of lumbar disc herniation,is worthy of clinical application.

Lumbar disc herniation;Minimally invasive surgery;Unilateral pedicle screw fixation;Interbody fusion

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.005

swgk2016-03-00047

何玉澤（1971-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2016-03-11）

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州221000