郭志紅，徐慧蓮，丁永，崔現(xiàn)敏，田園

(北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，100075)

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·論著·

急性ST段抬高心肌梗死患者左室結(jié)構(gòu)功能及二級預(yù)防狀況的隨訪觀察

郭志紅，徐慧蓮，丁永，崔現(xiàn)敏，田園

(北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，100075)

[摘要]目的 隨訪觀察急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者左室結(jié)構(gòu)功能3年的動態(tài)變化以及二級預(yù)防狀況。方法橫斷面調(diào)查初發(fā)但因就診延遲，未急診再灌注治療的急性STEMI患者80例，其中男性65例，女性15例；年齡43～83歲，平均年齡62歲。采用超聲心動圖評價(jià)患者左室結(jié)構(gòu)及功能，記錄患者的基線以及二級預(yù)防狀況的臨床資料。結(jié)果3年隨訪期時(shí)較急性期左室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)大(P=0.033)，左室舒張末容積(P=0.048)及收縮末容積擴(kuò)大(P=0.008)，左室質(zhì)量(P=0.046)及左室質(zhì)量指數(shù)增加(P=0.045)，相對室壁厚度變薄(P=0.031)，射血分?jǐn)?shù)減低(P=0.003)，E/A比值增加(P=0.042)，但E/A比值均值仍小于1。3年隨訪時(shí)，STEMI患者應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及他汀類藥物的比例較住院期間顯著降低，分別為51.3%、68.8%及53.8%，血壓、低密度脂蛋白膽固醇及體質(zhì)量指數(shù)達(dá)標(biāo)率較低，分別為37.5% 、17.5%及26.3%。結(jié)論心肌梗死后存在左室重塑，患者出院后二級預(yù)防狀況不容樂觀，應(yīng)強(qiáng)化隨訪。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死; 心室重構(gòu); 隨訪研究

心肌梗死后左室腔大小、形態(tài)和厚度發(fā)生變化，從而影響患者的左室功能和預(yù)后。對心肌梗死溶栓后患者行心腔造影檢查發(fā)現(xiàn)，隨著左室收縮末期容積指數(shù)(左室收縮末期積容/體表面積)增加，長期隨訪時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。近年的研究證實(shí)，對急性心肌梗死患者進(jìn)行早期再灌注治療、規(guī)范的冠心病二級預(yù)防治療及抗缺血治療可延緩心室重塑，改善患者預(yù)后。本研究對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者隨訪3年，應(yīng)用超聲心動圖檢查評價(jià)心肌梗死患者3年來左室結(jié)構(gòu)及功能改變，并調(diào)查其二級預(yù)防的狀況。

1對象與方法

1.1研究對象于2007年1月至2012年10月橫斷面調(diào)查于北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)科就診的初發(fā)STEMI患者80例，這些患者因延遲就診，未行急診再灌注治療。其中男性65例，女性15例；年齡43～83歲，平均年齡(62±2)歲。排除急性腦卒中、腫瘤、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、肝、腎功能顯著異常者。對患者進(jìn)行3年的隨訪，記錄患者基線及二級預(yù)防狀況等臨床資料。

1.2研究方法

1.2.1基本資料收集填寫統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料、傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素、藥物治療、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、超聲心電圖檢查指標(biāo)、住院期間并發(fā)癥等。測量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。相關(guān)變量定義如下：①血壓達(dá)標(biāo)：根據(jù)2013年冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識[2]，冠心病患者目標(biāo)血壓為130/80 mm Hg。②血糖達(dá)標(biāo)：根據(jù)穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識[3]，空腹血糖目標(biāo)值7.8 mmo1/ L以下。③低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)：2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議[4]，冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值為<1.8 mmol/L。④體質(zhì)量指數(shù)達(dá)標(biāo)：根據(jù)2013年冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識，體質(zhì)量指數(shù)目標(biāo)值為18.5～23.9 kg/m2。

1.2.2超聲心動圖檢查采用飛利浦iu33型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，由一位資深醫(yī)師操作，測量心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流頻譜等指標(biāo)。同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖。所有數(shù)據(jù)均測量3個(gè)心動周期，取平均值，包括左室舒張末內(nèi)徑(LVIDd)、室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)等，由儀器軟件根據(jù)Teichholz公式計(jì)算心功能。測量左房室瓣舒張?jiān)缙谘?E波)的峰值流速(EPFV)、心房收縮期血流(A波)的峰值流速(APFV)計(jì)算E/A比值。根據(jù)下列公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)以及相對室壁厚度(RWT)：

體表面積(BSA，m2)=(0.0061×H+0.0128×W)-0.1529；H為身高(cm)，W為體質(zhì)量(kg)

左室質(zhì)量(LVM，g)=1.04×[(LVIDd+LVPWd+IVSd)3-LVIDd3]-13.6

左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI，g/ m2)=LVM/BSA

相對室壁厚度(RWT)=(IVSd+LVPWd)/LVIDd

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性STEMI患者基線及3年隨訪期心臟結(jié)構(gòu)及功能比較STEMI 3年隨訪期較急性發(fā)作期左室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)大(P=0.033)，左室舒張末容積(P=0.048)及收縮末容積擴(kuò)大(P=0.008)，左室質(zhì)量(P=0.046)及左室質(zhì)量指數(shù)增加(P=0.045)，相對室壁厚度變薄(P=0.031)，射血分?jǐn)?shù)減低(P=0.003)，E/A比值增加(P=0.042)，但E/A比值均值仍小于1，見表1。

表1　STEMI患者隨訪3年心臟結(jié)構(gòu)及功能較基線的改變

2.2STEMI患者二級預(yù)防狀況3年隨訪期STEMI患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑、β受體阻滯劑及他汀類藥物的比例顯著降低，分別為51.3%、68.8%及53.8%(見表2)。3年隨訪期STEMI患者血壓達(dá)標(biāo)率為37.5% (30/80)，空腹血糖達(dá)標(biāo)率為82.5% (66/80)，低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率為17.5% (14/80)，體質(zhì)量指數(shù)達(dá)標(biāo)率為26.3%(21/80)。

表2　STEMI患者二級預(yù)防用藥情況[例(%),n=80]

3討論

急性心肌梗死后的心室重塑是指心室梗死區(qū)和非梗死區(qū)結(jié)構(gòu)及形態(tài)的改變，它可以引起心室泵血功能低下并最終發(fā)展為心力衰竭。一般以急性心肌梗死后6 周內(nèi)為早期重塑期，6 周至1 年為晚期重塑期，包括心肌細(xì)胞肥大、壞死和凋亡、成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的含量及類型等發(fā)生變化。大面積透壁性心肌梗死、心肌缺血、心室負(fù)荷過重和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度代償啟動均可加速左室重塑的進(jìn)展。

交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧增加，易發(fā)惡性心率失常，同時(shí)直接參與心肌梗死后心室的重塑，兒茶酚胺類物質(zhì)作用于心肌會促進(jìn)心肌細(xì)胞肥厚，增加心肌細(xì)胞的凋亡。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活也使心肌細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，這些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α、白介素6等，通過刺激心肌細(xì)胞肥厚、促進(jìn)凋亡、誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)變化及易化交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS引起心室重塑。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活的干預(yù)治療有利于改善心臟重塑。在急性心肌梗死及慢性心力衰竭患者靜息心率增加是導(dǎo)致心血管疾病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。合理使用β受體阻滯劑使冠心病患者心率達(dá)標(biāo)可以降低此類人群心血管事件發(fā)生率[7-10]。在CAPRICORN試驗(yàn)中，心肌梗死后患者在基礎(chǔ)治療上加用卡維地洛治療6個(gè)月后，加卡維地洛組顯著改善患者的左室舒張末期容積、左室收縮末期容積、LVEF及室壁運(yùn)動分?jǐn)?shù)指數(shù)，這種重塑的改善效應(yīng)伴隨著臨床預(yù)后的改善。RAAS的激活對心室重塑有重要作用，循環(huán)中RAS 通過影響血流動力學(xué)狀態(tài)而參與心室重塑。AngII 縮血管作用加重左室后負(fù)荷，室壁張力增加，導(dǎo)致AMI后梗死區(qū)室壁膨展。局部RAS激活產(chǎn)生的AngII通過促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化及心肌細(xì)胞外基質(zhì)成分改變參與心臟重塑的發(fā)生。SAVE試驗(yàn)證實(shí)，ACEI可延緩心肌梗死后心室重塑，心室重塑顯著的患者心血管事件的發(fā)生率顯著升高。他汀類藥物在急性心肌梗死患者除具有調(diào)節(jié)血脂、抑制血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能和抗血栓等作用，還具有抑制梗死后左室重塑、改善左室功能作用。近年有研究證實(shí)ACEI及他汀類藥物亦減少心律失常的發(fā)生[11-13],且此抗心律失常作用不依賴于他汀類藥物的降脂作用。因此抗血小板、ACEI、β-受體阻滯劑及他汀類藥物在冠心病急性心肌梗死二級預(yù)防中各司其職又相輔相成，對改善急性心肌梗死的預(yù)后發(fā)揮重要作用。

自上世紀(jì)80年代以來，在循證醫(yī)學(xué)評估模式指導(dǎo)下，ACEI、β-受體阻滯劑及他汀類藥物在心肌梗死防治中的價(jià)值得到充分肯定，寫進(jìn)指南推薦應(yīng)用。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中有充分證據(jù)的冠心病二級預(yù)防藥物應(yīng)用不足。PURE研究[14]納入17個(gè)不同收入水平國家的15萬人顯示：僅少數(shù)患者使用了抗血小板藥物(25.3%)、他汀類藥物(14.6%)、β受體阻滯劑(17.4%)及ACEI/ARB(19.5%)治療。本研究入選的是因就診延遲，未接受早期再灌注治療的急性ST段抬高心肌梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3年隨訪期時(shí)較急性期左室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)大、左室舒張末容積及收縮末容積擴(kuò)大、左室質(zhì)量及左室質(zhì)量指數(shù)增加、相對室壁厚度變薄、射血分?jǐn)?shù)減低、E/A比值增加，但E/A比值均值仍小于1，提示心臟結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生了改變。心肌梗死患者住院期間使用血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及他汀類藥物的比例較高，但患者出院后堅(jiān)持上述冠心病二級預(yù)防藥物應(yīng)用的比例下降，分別為51.3%、68.8%及53.8%，血壓、低密度脂蛋白膽固醇及體質(zhì)量指數(shù)達(dá)標(biāo)率較低，分別為37.5% 、17.5%及26.3%，這與對我國66家醫(yī)院2420例冠心病患者血壓、血脂達(dá)標(biāo)率調(diào)查的情況類似[15]?？赡芘c患者出院后隨著時(shí)間的推移，住院期間得到的宣教知識逐漸淡忘，自我管理放松，加之高齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況及合并疾病情況等因素影響，治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥有關(guān)。這也提示對心肌梗死患者強(qiáng)化隨訪的必要性，積極規(guī)范進(jìn)行降壓、調(diào)脂等治療，提高二級預(yù)防水平，以延緩心室重塑，改善預(yù)后。

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作者簡介：郭志紅，副主任醫(yī)師，Email：13301339160@189.cn

中圖分類號:R542.22

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.013

(收稿日期：2016-03-10)

Follow-up studyof left ventricular structure and function，and secondary prevention in patients with acute st segment elevation myocardial infarction

GuoZhihong，XuHuilian，DingYong，CuiXianmin，TianYuan

(DepartmentofInternalMedicine，theFirstPeople'sHospitalofDongchengCounty,Beijing100075,China)

[Abstract]ObjectiveTo follow-up the dynamic changes and secondary prevention of left ventricular structure and function in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsEighty patients with acute STEMI who received no emergent reperfusions were collected.Cardiac structure and function were assessed by echocardiography at admission and 3-year follow-up.ResultsCompared with the baseline, LVEDD, LVM, LVMI, LVEDV, LVESV and E/A ratio increased significantly(P=0.033, P=0.046, P=0.045, P=0.048, P=0.008 and P=0.042,respectively), and the LVEF decreased dramatically(P=0.003). After 3 years,the proportion of angiotensin-converting enzyme inhibitors,β-blockers and statins were 51.3%,68.8% and 53.8% respectively, which decreased significantly.The achieved rate of blood pressure, low-density lipoprotein cholesterol and body mass index were 37.5%, 17.5% and 26.3%,respectively.ConclusionPatients have a left ventricular remodeling after AMI,the situation of secondary prevention is not optimistic.

[Key words]Myocardial infarction;Ventricular remodeling;Follow-up studies