徐飛頂

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年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素及竇卵泡數(shù)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值*

徐飛頂①

【摘要】目的：分析探討年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）及竇卵泡數(shù)量（AFC）對(duì)于卵巢反應(yīng)性的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選擇本院2014年6月-2015年5月收治的66例不孕患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：患者年齡、bFSH與外源性促性腺激素（Gn）之間呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.361、0.324，P<0.05）；年齡、bFSH與成熟卵泡數(shù)之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.283、-0.297，P<0.05）；AFC和Gn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.441，P<0.05），與成熟卵泡數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.502，P<0.05）。結(jié)論：年齡、bFSH及AFC對(duì)于卵巢反應(yīng)性具有較好臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，且AFC的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于年齡和bFSH。

【關(guān)鍵詞】基礎(chǔ)卵泡刺激素； 竇卵泡數(shù)量； 外源性促性腺激素； 卵巢反應(yīng)性

①?gòu)V東省和平縣人民醫(yī)院 廣東 和平 517200

First-author’s address：The People’s Hospital of Heping County，Heping 517200，China

在治療不孕癥的過程中，促排卵激素的劑量是促進(jìn)排卵的始動(dòng)靶點(diǎn)，與患者后期的排卵數(shù)量、質(zhì)量密切相關(guān)[1]。而超促排卵的效果與女性卵巢的反應(yīng)性及卵巢的儲(chǔ)備功能之間存在密切的關(guān)系，當(dāng)女性卵巢儲(chǔ)備功能降低之后很容易繼發(fā)IVF-ET中的卵巢反應(yīng)性變低，卵子的數(shù)量則會(huì)變少。同時(shí)，不合適的藥物使用會(huì)造成患者卵巢反應(yīng)不佳，卵泡數(shù)量少且周期取消率增加，還有部分患者由于卵巢反應(yīng)過度可能出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[2-3]。在給藥之前對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行充分合理的評(píng)估，預(yù)測(cè)給藥期間可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)和不良反應(yīng)，幫助醫(yī)生選擇正確的治療方案，對(duì)于提高卵子質(zhì)量、妊娠率、減少不良事件的發(fā)生具有重要意義[2]。有研究資料顯示年齡、竇卵泡數(shù)量（AFC）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）水平等對(duì)于卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值具有一定的局限性，存在較大的爭(zhēng)議。本文對(duì)本院收治的66例不孕患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討年齡、bFSH及AFC對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的臨床意義，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014年6月-2015年5月收治的66例不孕患者作為研究對(duì)象，所有患者均具有IVF適應(yīng)證、雙側(cè)卵巢、不存在卵巢手術(shù)史且不孕的原因?yàn)檩斅压芤蛩鼗蛘哂捎谀蟹降囊蛩氐?。排除卵巢囊腫、單側(cè)卵巢、多囊卵巢綜合征或者患有其他內(nèi)分泌疾病的患者?；仡櫺苑治鏊x患者臨床資料，其中男性導(dǎo)致不孕的有21例，輸卵管性不孕患者38例，其他原因?qū)е虏辉械?例。

1.2方法 對(duì)患者應(yīng)用克羅米芬進(jìn)行刺激試驗(yàn)，在患者月經(jīng)第2~5天應(yīng)用陰道超聲檢查對(duì)患者雙側(cè)卵巢中AFC進(jìn)行檢測(cè)（直徑2~9 mm）；抽取患者靜脈血測(cè)定血清bFSH水平，在月經(jīng)第5~9天口服克羅米芬，劑量為100 mg，1次/d，共服用5次；于月經(jīng)第10天進(jìn)行陰道超聲檢測(cè)，對(duì)卵泡的數(shù)量和規(guī)格大小等進(jìn)行觀察，同樣測(cè)量FSH值。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡的直徑達(dá)到18~20 mm或者有兩個(gè)卵泡直徑在17 mm以上時(shí)，對(duì)患者注射促性腺激素（Gn），完成后指導(dǎo)患者于排卵期同房，在4 d之后進(jìn)行B超復(fù)查，觀察卵泡的排出情況[4]。給予患者地屈孕酮片口服治療，14 d后檢查是否受孕[5]。選擇使用專人專B超機(jī)對(duì)患者的卵泡進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用美國(guó)進(jìn)口的DXL800電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀對(duì)患者血清FSH水平進(jìn)行檢測(cè)，其具有成本較低、重復(fù)性好、易于被患者接受的特點(diǎn)，可取得較好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益[6]。bFSH的測(cè)定：采集患者的外周靜脈血2 mL，首先應(yīng)用離心機(jī)以2500 r/min的速度進(jìn)行離心20 min，將血清分離，然后采用熒光免疫法對(duì)bFSH水平進(jìn)行測(cè)定，批內(nèi)和批間的差異控制在5%以下；AFC計(jì)數(shù)：于患者月經(jīng)周期第3天應(yīng)用引導(dǎo)超聲對(duì)雙側(cè)卵巢中直徑2~9 mm的卵泡數(shù)量進(jìn)行測(cè)定；成熟卵泡計(jì)數(shù)：在采卵日當(dāng)天對(duì)患者直徑超過14 mm的卵泡數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。受精、卵裂觀察以及臨床妊娠的診斷：對(duì)患者取卵之后4~6 d進(jìn)行UVF或者ICSI，取卵之后16~20 d觀察患者是否受精，并在檢查72 h之后對(duì)胚胎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定是否進(jìn)行移植，同時(shí)給予患者h(yuǎn)GG或者黃體酮支持治療，進(jìn)行胚胎移植之后14 d，對(duì)患者進(jìn)行hGG檢查，并在1個(gè)月之后進(jìn)行B超檢查以確認(rèn)出現(xiàn)妊娠囊與胎心搏動(dòng)，出現(xiàn)該體征的患者確認(rèn)為臨床妊娠。

1.3卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)判定標(biāo)準(zhǔn) 正常反應(yīng)：患者月經(jīng)第10天通過B超檢測(cè)卵泡直徑在10 mm以上的數(shù)量有4~10個(gè)，或者是處于成熟階段的卵泡直徑在15 mm以上的數(shù)量有4~8個(gè)，F(xiàn)SH指標(biāo)出現(xiàn)輕度上升或者是維持在原有的水平，可以進(jìn)入促排卵周期；低反應(yīng)：月經(jīng)第10天檢測(cè)卵泡直徑超過10 mm的數(shù)量少于4個(gè)，直徑超過15 mm的成熟卵泡數(shù)量小于3個(gè)，F(xiàn)SH水平顯著升高，取消患者的促排卵周期；卵巢高反應(yīng)：直徑在10 mm以上的卵泡數(shù)量大于10個(gè)，或者是直徑在15 mm以上的卵泡數(shù)量超過8個(gè)，F(xiàn)SH水平顯著升高，同樣取消促排卵周期。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，使用Pearson相關(guān)性分析分析患者年齡、bFSH、AFC與Gn用量及成熟卵泡數(shù)量的關(guān)系，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者年齡、bFSH、AFC與Gn用量之間的關(guān)系

患者的年齡、bFSH與Gn的用量呈明顯的正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；AFC與Gn用量之間呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表1。

表1 患者年齡、bFSH、AFC與Gn用量之間的關(guān)系 mIU/mL

2.2患者年齡、bFSH、AFC與成熟卵泡數(shù)量的關(guān)系 患者年齡、bFSH與成熟卵泡數(shù)量之間均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；AFC與成熟卵泡數(shù)量則呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表2。

表2 患者年齡、bFSH、AFC與成熟卵泡數(shù)量的關(guān)系 個(gè)

3　討論

在控制性促排卵過程中，不同患者對(duì)于Gn的反應(yīng)存在較大的差異[7]。就當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)而言，該反應(yīng)差異產(chǎn)生的原因和機(jī)制尚未明確，很多學(xué)者認(rèn)為與患者的年齡以及卵巢的儲(chǔ)備能力相關(guān)。從根本上來(lái)說，卵巢的反應(yīng)性是控制性超促排卵過程中女性卵巢對(duì)于Gn的反應(yīng)，在實(shí)施IVF-ET之前評(píng)估患者的卵巢反應(yīng)對(duì)于實(shí)施個(gè)體化排卵指導(dǎo)、選擇超促排卵方案、提高IVF的成功率具有非常關(guān)鍵的意義。就當(dāng)前來(lái)說，年齡、AFV、bFSH、CC刺激試驗(yàn)、抑制素、體重指數(shù)以及卵巢基質(zhì)血清情況等都是預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的重要指標(biāo)。而年齡、AFC 和bFSH相對(duì)更加方便和實(shí)用。其中哪些指標(biāo)具有最佳臨床價(jià)值是當(dāng)前臨床生殖技術(shù)研究工作者的關(guān)注重點(diǎn)。女性的生育能力隨著年齡的不斷增長(zhǎng)逐漸衰退，但是就患者個(gè)體而言，卵巢反應(yīng)性降低現(xiàn)象在各個(gè)年齡段均存在[8]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者在20~30歲已經(jīng)出現(xiàn)卵巢反應(yīng)性降低現(xiàn)象[9-10]。這一結(jié)果提示卵巢反應(yīng)低下并不完全與患者的年齡相關(guān)，單獨(dú)通過年齡對(duì)超促排卵反應(yīng)性進(jìn)行研究具有較大的局限性[11-12]。要提高患者用藥方案的科學(xué)性與合理性，提高臨床妊娠率，準(zhǔn)確對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備能力進(jìn)行探討非常關(guān)鍵。

Goverde等對(duì)85例患者進(jìn)行臨床研究，其不孕原因多為特發(fā)性因素或者輕度男方因素，同時(shí)對(duì)1155例由于不明原因或者輕度男方因素造成的不孕患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中年齡非常大或者非常年輕的患者均出現(xiàn)卵巢反應(yīng)低下癥狀，而28周歲的患者卵巢反應(yīng)性最好[2]。這一結(jié)果提示卵巢年齡與患者的實(shí)際生理年齡并不是呈現(xiàn)單純的正相關(guān)或負(fù)相關(guān)關(guān)系。大量文獻(xiàn)提示，隨著年齡的上升女性生殖潛力不斷下降，因此認(rèn)為年齡是非常重要的預(yù)測(cè)卵巢功能的指標(biāo)。但是實(shí)際上，女性卵巢功能具有非常大的個(gè)體化差異，僅僅通過年齡對(duì)其功能進(jìn)行判斷具有一定的局限性。

bFSH檢測(cè)也是臨床中非常重要的輔助生殖技術(shù)，但是其功能仍然存在較大的爭(zhēng)議。有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用bFSH對(duì)女性卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)或者判斷妊娠結(jié)局的價(jià)值非常有限，只有當(dāng)患者卵巢bFSH水平超過20 U/L情況下才具有一定價(jià)值，對(duì)于bFSH水平低于20 U/L的患者產(chǎn)生的價(jià)值非常小。Shrim等對(duì)年齡在41周歲以下的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)bFSH在8 IU/L以下的患者中，F(xiàn)SH與LH的比值在3以下的患者其E2水平、獲卵數(shù)量、受精數(shù)量以及臨床妊娠率要顯著高于FSH與LH的比值高于3的患者，提示bFSH值正常的情況下，應(yīng)用FSH/ LH具有更好的判斷價(jià)值[1]。同時(shí)有研究提示bE2水平上升能夠提示患者的卵巢儲(chǔ)備能力降低，因?yàn)槁殉补δ芙档蜁?huì)導(dǎo)致卵泡的數(shù)量減少，卵巢功能抑制會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致bFSH水平上升，對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生刺激導(dǎo)致E2水平上升，最終抑制了FSH的分泌。我國(guó)學(xué)者趙旭等按照獲卵數(shù)量將IVF-ET患者分為正常反應(yīng)組及低反應(yīng)組，通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡是導(dǎo)致患者卵巢反應(yīng)性下降的重要原因，但是與bE2水平之間的聯(lián)系不大[2]。Chang等是最先應(yīng)用AFC對(duì)女性卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)的學(xué)者，其結(jié)果提示AFC水平和患者的年齡、Gn用量、獲卵數(shù)量及bFSH水平相關(guān)[12]。以上的結(jié)果均提示患者的年齡、AFC水平、bFSH水平對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性具有一定的局限性，影響其預(yù)測(cè)價(jià)值的因素非常多。

AFC是女性卵巢中成熟卵泡的前體，對(duì)其數(shù)量進(jìn)行測(cè)定對(duì)于判斷卵泡池中剩余原始卵泡數(shù)量具有較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)卵巢應(yīng)用一定量的Gn進(jìn)行刺激，其中大量的AFC會(huì)逐漸發(fā)育成熟。首次應(yīng)用AFC對(duì)女性卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)的試驗(yàn)在1997年，隨后Hendriks等通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)AFC具有很高的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值，相對(duì)于bFSH可以更好的對(duì)卵巢的不良癥狀進(jìn)行提示，該研究將AFC視為預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的首選指標(biāo)[12]。在本研究中，患者的AFC和外源性Gn的使用量之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，與成熟卵泡數(shù)則呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，隨著AFC減少、Gn用量逐漸增加但是成熟卵泡數(shù)量卻不斷減少，同時(shí)AFC對(duì)于卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)高于年齡與bFSH，提示相對(duì)于年齡、患者的內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)的水平等，AFC具有更好的卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。研究認(rèn)為在B超下觀察發(fā)現(xiàn)的AFC對(duì)于判斷卵巢的儲(chǔ)備能力具有極高的敏感性，這與當(dāng)前大多數(shù)研究結(jié)果一致。還有資料顯示，F(xiàn)SH正常的患者，AFC對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性以及IVF結(jié)局具有較高的臨床意義[13]。AFC多的患者，往往具有更好的反應(yīng)，能夠得到的成熟卵泡數(shù)量多，因此其妊娠率更高[14]。但是，當(dāng)前FSH對(duì)卵巢低反應(yīng)性的預(yù)測(cè)存在一定的爭(zhēng)議，不同研究對(duì)于衡量FSH值上升的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。更多的資料顯示，在bFSH值正常的情況下，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備情況的判斷，應(yīng)用bFSH與bLH的比值具有更高的敏感性。臨床中使用AFC對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠得到較好的指示意義，尤其是對(duì)于bFSH指標(biāo)在正常范圍內(nèi)的患者具有更好的指示意義。隨著引導(dǎo)超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)陰道彩超對(duì)卵巢AFC數(shù)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)能夠很好地反映出卵巢儲(chǔ)備功能，具有很好的輔助生育作用。

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*基金項(xiàng)目：河源市科技局（河科[2014]73號(hào)）

通信作者：徐飛頂

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.041

收稿日期：（2015-07-30） （本文編輯：王利）

The Value of Age，Basal Follicle Stimulating Hormone and the Number of Sinus Follicle in Predicting Ovarian Response/XU Fei-ding.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：140-143

【Abstract】Objective：To analyze the clinical predictive value of age，basal follicle stimulating hormone （bFSH） and the number of antral follicles（AFC） on ovarian response.Method：66 cases of infertility patients in our hospital from June 2014 to May 2015 were chosen as the research objects，their clinical data were retrospectively analyzed.Result：Patient’s age，bFSH had significantly positive correlation with exogenous gonadotropin（Gn）（r=0.361，0.324，P<0.05）.Patient’s age and bFSH had significantly negative correlation with the number of mature follicle（r=-0.283，-0.297，P<0.05）.AFC had negative correlation with Gn（r=-0.441，P<0.05） and positive correlation with the number of mature follicle（r=0.502，P<0.05）.Conclusion：Age，bFSH and AFC have good predictive value in predicting ovarian response，and the predictive value of AFC is superior to that of age and bFSH.

【Key words】Basic follicle stimulating hormone； Sinus follicle number； Exogenous gonadotropins；Ovarian response