馬琬越，霍清萍

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穩(wěn)消方對頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用及對ICAM-1、VCAM-1表達(dá)的影響

馬琬越1，霍清萍2

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀研究生(江蘇蘇州 215006)；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院(上海 200233)

摘要：目的觀察穩(wěn)消方對頸動脈粥樣硬化(CAS)不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用及細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)表達(dá)的影響。方法符合入選標(biāo)準(zhǔn)的78例病人，隨機(jī)分為兩組，每組39例。對照組病人給予基礎(chǔ)治療，干預(yù)組病人在基礎(chǔ)治療同時加用穩(wěn)消方。療程為24周，主要研究終點(diǎn)為觀察彩色多普勒超聲檢測頸動脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量、內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、Crouse斑塊總積分的變化，次要研究終點(diǎn)為觀察ICAM-1、VCAM-1含量。結(jié)果最終全分析集(FAS)78例，符合方案集(PPS)69例。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組頸動脈的IMT、Crouse總積分、ICAM-1、VCAM-1均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但干預(yù)組較對照組IMT、Crouse總積分、ICAM-1、VCAM-1改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。結(jié)論穩(wěn)消方有益于動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定，同時可抑制ICAM-1、VCAM-1的表達(dá)。

關(guān)鍵詞：頸動脈粥樣硬化；穩(wěn)消方；不穩(wěn)定斑塊；細(xì)胞間黏附分子-1；與血管細(xì)胞黏附分子-1

2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[1]，腦血管病已位于我國國民死亡原因的首位。腦血管病是以動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為主要病理基礎(chǔ)，以進(jìn)行性脂質(zhì)沉積、炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為主要特征的慢性疾病。研究證實(shí)頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)不穩(wěn)定斑塊破裂與腦血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。其中炎癥因子細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)的表達(dá)在CAS不穩(wěn)定斑塊的形成過程中具有重要的作用。本研究觀察穩(wěn)消方對頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用及ICAM-1與VCAM-1表達(dá)的影響。

1資料與方法

1.1研究對象本研究共納入2012年10月1日—2014 年5月31日于上海中醫(yī)腦病優(yōu)勢專科暨上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院中醫(yī)藥治療腦病特色?？频拈T診及住院病人。選取符合要求的CAS不穩(wěn)定斑塊病人78例。治療前病人性別、年齡、斑塊數(shù)量、內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、Crouse積分等基線特征經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1CAS斑塊超聲標(biāo)準(zhǔn)[2]彩色多普勒超聲顯示頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。頸動脈內(nèi)膜光滑完整者為正常，IMT<1.0 mm為正常，1.0 mm≤IMT<1.2 mm為內(nèi)膜增厚，≥1.2 mm為斑塊形成；斑塊質(zhì)地與周圍組織相比呈低回聲且表面粗糙不平為軟斑，強(qiáng)回聲且表面光滑者為硬斑，兩種回聲同時存在者稱為混合性斑塊，硬斑為穩(wěn)定斑塊，軟斑和混合性斑塊為不穩(wěn)定斑塊。

1.2.2中醫(yī)痰瘀熱證候標(biāo)準(zhǔn)[3]主證：苔黃膩，舌暗紅或舌底靜脈曲張或舌質(zhì)瘀斑；兼證：口干，心煩，大便干結(jié)，脈弦滑數(shù)。符合主證2項(xiàng)，兼證符合1項(xiàng)～2項(xiàng)即可。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲顯示頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。滿足上述中醫(yī)痰瘀熱證候標(biāo)準(zhǔn)條件。且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血或顱腦腫瘤。能堅(jiān)持服用中藥治療。本試驗(yàn)開始前4周內(nèi)未使用其他調(diào)脂藥物。年齡≥18歲，≤80歲；自愿參加研究簽署知情同意書。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊為硬斑塊或和管腔狹窄率>70%；既往有腦出血史或有出血傾向者；有重度心臟瓣膜病變，嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ卟∈?；嚴(yán)重肝腎功能不全者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；合并惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良、精神障礙等其他嚴(yán)重疾病者；不能配合試驗(yàn)擅自加減藥物或中途退出者；年齡<18歲或>80歲者。

1.2.5脫落標(biāo)準(zhǔn)研究者決定退出；出現(xiàn)過敏反應(yīng)或(嚴(yán)重)不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止研究；研究過程中病人出現(xiàn)其他癥狀和特殊生理變化，不宜繼續(xù)研究；病人依從性差；無論何種原因，病人不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床研究，向主管醫(yī)生提出退出研究要求而中止研究；受試者雖未明確提出退出研究，但不再接受用藥及檢驗(yàn)而失訪。

1.2.6剔除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入；雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾用藥，或無任何隨訪記錄；合并禁用藥物以致有效性和安全性無法評價。

1.3分組及治療方法采用前瞻性、隨機(jī)、對照研究方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例通過SPSS 16.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字以密閉信封法按1：1分為穩(wěn)消方干預(yù)組和對照組。對照組病人給予基礎(chǔ)治療方案：①抗血小板聚集(阿司匹林)；②中藥調(diào)脂(脂必泰)，所有受試者在干預(yù)0周、8周、16周、24周，分別均行血脂、肝功能和肌酸激酶檢測，低密度脂蛋白膽固醇水平控制于≤2.06 mmol/L)；③伴高血壓病病人，高血壓病病人均需家庭自行監(jiān)測血壓，并將記錄轉(zhuǎn)交臨床觀察醫(yī)師了解血壓控制情況。血壓達(dá)標(biāo)值<140/90 mmHg；④伴糖尿病病人，控制監(jiān)測血糖水平，在干預(yù)0周、24周，分別均行空腹血糖、餐后血糖檢測，同時隨機(jī)快速指端血糖抽查了解血糖控制情況，干預(yù)0周、12周、24周行糖化血紅蛋白檢測，糖化血紅蛋白<7%。干預(yù)組病人在基礎(chǔ)治療同時加用穩(wěn)消方，穩(wěn)消方組成：水蛭15 g，地龍15 g，丹參15 g，丹皮15 g，半夏10 g，郁金15 g，并隨證加減內(nèi)服。每日1貼，由上海市第六人民醫(yī)院中藥房外送統(tǒng)一煎湯劑300 mL左右，分上、下午兩次頓服。療程為24周。

受試者自愿參加研究并簽署知情同意書。對給藥有不良反應(yīng)的病人經(jīng)對癥處理仍不能消失或減輕者退出研究并記錄不良反應(yīng)事件。

1.4觀察項(xiàng)目

1.4.1頸動脈超聲檢查動脈使用高頻彩色多普勒超聲診斷儀。充分暴露、伸展一側(cè)頸部，將超聲探頭沿胸鎖乳突肌外緣頸動脈走向，自下而上移動縱切掃查后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，沿血管走行做橫切掃查。分別從長軸和短軸各個切面分別檢測雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(BIF)、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)。試驗(yàn)前后所有入組病例均由上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科同一型號超聲診斷儀及同一資深檢驗(yàn)醫(yī)師完成。① 確定頸動脈不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量：記錄雙側(cè)頸總動脈分叉處以下4 cm、以上頸內(nèi)動脈2 cm及頸外動脈2 cm范圍內(nèi)不穩(wěn)定斑塊總數(shù)。② 頸動脈IMT測定：選取頸總動脈顯示最寬時的縱軸圖像，在分叉處近端1 cm～2 cm位置測量，單側(cè)取測量3次的平均值，并以左右兩側(cè)IMT平均值作為該病例最終IMT值。③ 斑塊總積分：采用Crouse斑塊積分法：將頸動脈兩側(cè)各個孤立的不穩(wěn)定斑塊厚度相加，得出該病人的Crouse斑塊總積分。

1.4.2血清炎癥因子檢測采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測病人血清細(xì)胞間黏附因子-1、血管細(xì)胞黏附因子-1。

1.5研究終點(diǎn)研究主要終點(diǎn)為干預(yù)結(jié)束1周內(nèi)觀察彩色多普勒超聲檢測頸動脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量，IMT，Crouse斑塊總積分的變化，次要研究終點(diǎn)為觀察炎癥因子ICAM-1、VCAM-1含量。

1.6不良反應(yīng)治療期間密切觀察受試者不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并處理、記錄。

2結(jié)果

2.1一般資料入組病人78例，完成研究內(nèi)容者共69例，脫落9例，病例脫落率13%，剔除病例0例。治療前病人性別、年齡、斑塊數(shù)量、IMT及Crouse積分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。病人性別、年齡基線比較見表1。

表1　兩組病人性別、年齡基數(shù)比較

2.2兩組CAS病人不穩(wěn)定斑塊治療前后頸動脈超聲比較連續(xù)治療24周后，兩組IMT、Crouse積分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，干預(yù)組較對照組IMT、Crouse積分改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。連續(xù)治療24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。詳見表2。

表2　兩組CAS病人不穩(wěn)定斑塊治療前后頸動脈超聲比較(±s)

2.3兩組CAS病人治療前后ICAM-1、VCAM-1比較連續(xù)治療24周后，兩組ICAM-1、VCAM-1均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，干預(yù)組較對照組ICAM-1、VCAM-1改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。詳見表3。

表3　兩組治療前后ICAM-1、VCAM-1指標(biāo)比較(±s)

3討論

ICAM-1和VCAM-1都屬于免疫球蛋白超家族成員，在AS過程中，ICAM-1可介導(dǎo)細(xì)胞遷移和激活，對循環(huán)中白細(xì)胞黏附游出以及浸潤起關(guān)鍵作用。在ICAM-1的介導(dǎo)下，炎癥細(xì)胞沿血管內(nèi)皮細(xì)胞滾動黏附，并滲透到內(nèi)皮細(xì)胞下，釋放各種細(xì)胞活性物質(zhì)，引起血管平滑肌細(xì)胞增生，泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成。VCAM-1早期表達(dá)促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，在進(jìn)展期則主要促進(jìn)已遷入病灶的單核細(xì)胞滾動、T淋巴細(xì)胞激活，并增加其他細(xì)胞與細(xì)胞間的相互作用，使單核細(xì)胞遷移入內(nèi)皮下層，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。同時釋放多種細(xì)胞因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，形成纖維斑塊，影響斑塊的穩(wěn)定性。

霍清萍教授在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)痰、瘀、熱是產(chǎn)生CAS的主要病理因素，痰濁凝聚、瘀熱互結(jié)為CAS的重要發(fā)病機(jī)制，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了穩(wěn)消方[5]。方中水蛭破血逐瘀消癥為君藥，地龍專攻活血通絡(luò)為臣藥，佐以丹參、丹皮活血化瘀、清熱除煩、安神，半夏祛痰化濕、健脾行氣，郁金涼血活血、行氣解郁，既助君藥清熱活血，又加強(qiáng)半夏行氣化痰。全方共奏活血通絡(luò)、化瘀清熱、行氣化痰之功，效專力強(qiáng)。既往動物實(shí)驗(yàn)研究表明[6-10]，穩(wěn)消方具有明顯改善實(shí)驗(yàn)兔脂質(zhì)代謝紊亂及下調(diào)兔C反應(yīng)蛋白(CRP)、ICAM-1、VCAM-1、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，具有改善動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊的作用。本研究正是基于上述動物研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)干預(yù)24周后，兩組斑塊的IMT、Crouse總積分、ICAM-1、VCAM-1均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，干預(yù)組較對照組改善上述指標(biāo)更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。

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(本文編輯郭懷印)

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目(No.2YSNXD-YL-YSZK013，2012L057A)；上海申康衛(wèi)生發(fā)展中心經(jīng)驗(yàn)方驗(yàn)證項(xiàng)目(No.SHDC12012409)

通訊作者：霍清萍，E-mail：18721035796@163.com

中圖分類號：R543.4R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.035

文章編號：1672-1349(2016)11-1284-04

(收稿日期：2015-03-11)