柯　熹，駱惠玉，陳秀梅，蔣夢(mèng)媛，林　麗，黃麗潔，劉雅清，楊華清

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鼻咽癌病人同步放化療前后身心適應(yīng)狀況及其相關(guān)因素

柯熹，駱惠玉，陳秀梅，蔣夢(mèng)媛，林麗，黃麗潔，劉雅清，楊華清

摘要：[目的]調(diào)查鼻咽癌同步放化療病人治療前后心理適應(yīng)及T淋巴細(xì)胞功能水平，分析心理適應(yīng)水平與T淋巴細(xì)胞功能的相關(guān)性,為臨床心理護(hù)理工作提供依據(jù)。[方法]采用方便抽樣的方法，收集2013年10月—2015年4月入住我院放療科符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)且接受同步放化療的鼻咽癌病人126例，在治療前、后分別使用一般資料調(diào)查表、簡(jiǎn)明癌癥病人心理適應(yīng)問(wèn)卷(Mini-MAC-19)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)進(jìn)行調(diào)查，并于治療前、后在無(wú)菌技術(shù)操作下取病人外周抗凝血2 mL，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3、CD4及CD8免疫指標(biāo)，分析心理適應(yīng)狀況與免疫指標(biāo)的相關(guān)性。[結(jié)果]鼻咽癌病人同步放化療前不同年齡段病人的心理適應(yīng)評(píng)分不同，不同收入水平病人CD3、CD4指標(biāo)不同，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；同步放化療后不同婚姻狀況病人SCL-90評(píng)分不同，不同婚姻狀況病人CD4、CD8指標(biāo)不同，造瘺病人SCL-90評(píng)分明顯低于未行胃造瘺病人，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；同步放化療病人治療前、后SCL-90評(píng)分及CD3、CD4指標(biāo)存在差異(P均<0.05)；同步放化療后心理適應(yīng)總分與CD3免疫指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)。[結(jié)論]鼻咽癌同步放化療病人治療前應(yīng)關(guān)注不同年齡段、文化程度病人及收入水平者的身心適應(yīng)情況，治療后應(yīng)關(guān)注不同婚姻狀況病人；同步放化療對(duì)病人身心適應(yīng)狀況有明顯的影響，病人治療后心理適應(yīng)狀況較好者具有較強(qiáng)的T淋巴細(xì)胞免疫功能。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；放射治療；化學(xué)治療；心理行為；T淋巴細(xì)胞亞群

隨著放療技術(shù)、化療技術(shù)、分子靶向治療技術(shù)的提高,鼻咽癌病人的生存率也不斷提高,有相當(dāng)一部分病人治療后能獲得長(zhǎng)期生存[1]，而與單純放療相比,同步放化療可能提高晚期鼻咽癌病人的生存率,降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[2]；為此，腫瘤病人心理與腫瘤生理相關(guān)性的免疫調(diào)節(jié)指標(biāo)的觀察成為目前研究的熱點(diǎn)。為了解鼻咽癌同步放化療病人的心理行為以及免疫功能特點(diǎn),探討影響心理適應(yīng)、心理癥狀以及免疫功能的個(gè)體因素，有效識(shí)別鼻咽癌同步放化療病人的心理變化，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕同步放化療過(guò)程中病人恐懼、焦慮和抑郁等情緒，以提高病人心理狀況及生命質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)鼻咽癌病人同步放化療前后身、心適應(yīng)狀況及相關(guān)因素分析綜合如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年10月—2015年4月入住我院的鼻咽癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診鼻咽癌病人；②行同步放化療方案病人；③能用語(yǔ)言或文字與調(diào)查者交流，溝通無(wú)障礙；④知情同意，愿意配合，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙病人；②中途由于各種原因中斷治療者。該研究中所有操作符合醫(yī)學(xué)倫理原則，通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.2研究工具

1.2.1流式細(xì)胞儀流式細(xì)胞儀是對(duì)細(xì)胞進(jìn)行自動(dòng)分析和分選的裝置。它可以測(cè)量、存貯、顯示懸浮在液體中的分散細(xì)胞的一系列重要的生物物理、生物化學(xué)方面的特征參量，并可以根據(jù)預(yù)選的參量范圍將指定的細(xì)胞亞群從中分選出來(lái)。

1.2.2調(diào)查問(wèn)卷

1.2.2.1一般資料調(diào)查表調(diào)查表包括病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況，人均月消費(fèi)水平、腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、是否進(jìn)行胃造瘺術(shù)等。

1.2.2.2簡(jiǎn)明癌癥病人心理適應(yīng)問(wèn)卷調(diào)查(Mini-MAC-19)[3]Mini-MAC-19量表用以評(píng)估個(gè)人對(duì)患上癌癥后的認(rèn)知、情緒及行為反應(yīng)，由19個(gè)條目組成，包括3個(gè)因子：無(wú)助/無(wú)望(HH)、焦慮(AP)和積極態(tài)度(PA)。采用4級(jí)評(píng)分，絕對(duì)不是我的情況計(jì)0分，不是我的情況計(jì)1分，是我的情況計(jì)2分，絕對(duì)是我的情況計(jì)3分，要求被試者選擇一個(gè)最適合形容自己現(xiàn)時(shí)的情況，各因子單獨(dú)計(jì)分，無(wú)助/無(wú)望、焦慮因子得分越高表明消極認(rèn)知和負(fù)面情緒越嚴(yán)重，積極態(tài)度得分越高表明積極態(tài)度越多。官銳園等[3]得出量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.49。該量表具有較滿意的信度和效度，可以作為測(cè)量癌癥病人心理適應(yīng)的工具。

1.2.2.3癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist-90,SCL-90)[4]SCL-90量表由德若伽提斯(Derogatis LR)編制于1975年，20世紀(jì)80年代引入我國(guó)，在各種自評(píng)量表中是較受歡迎的一種。本量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包括有較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，均有涉及，并采用10個(gè)因子分別反映10個(gè)方面的心理癥狀情況。

1.3資料收集問(wèn)卷資料及血液樣本均在實(shí)行同步放化療前、后采集。 ①由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，并承諾量表及個(gè)人資料保密，打消其顧慮，在確保病人明確意圖后，要求獨(dú)立完成各項(xiàng)內(nèi)容。答卷結(jié)束且檢查合格后現(xiàn)場(chǎng)收回，檢查填寫的完整性，在審核問(wèn)卷質(zhì)量時(shí)如發(fā)現(xiàn)存在對(duì)問(wèn)題的規(guī)律性回答給予剔除，保證資料的高質(zhì)量。②無(wú)菌技術(shù)操作下采集病人外周抗凝血2 mL，加入CD45-FITC、CD3-ECD、CD4-PE、CD8-PC5、CD56-PC7標(biāo)記抗體(由Beckman-Coulter公司提供)，標(biāo)記20 min，后加入溶血素20 min，待紅細(xì)胞完全溶解后進(jìn)行流式檢測(cè)。根據(jù)流式細(xì)胞圖得出T淋巴細(xì)胞占外周血中有核細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法審查回收的問(wèn)卷，將有效數(shù)據(jù)及外周血免疫指標(biāo)數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行分析處理。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括：一般資料采用描述性分析；兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；應(yīng)用Pearson相關(guān)分析；多組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)。

2結(jié)果

同步放化療前共發(fā)放問(wèn)卷142份，回收有效問(wèn)卷137份，問(wèn)卷有效回收率為96.5%；抽取142份外周血樣本，與本院外科生化免疫實(shí)驗(yàn)室合作，回報(bào)產(chǎn)生有效血樣數(shù)據(jù)142份，有效率為100%：總之，治療前產(chǎn)生有效研究數(shù)據(jù)138例。治療結(jié)束后部分調(diào)查對(duì)象脫落，共發(fā)放問(wèn)卷132份，回收有效問(wèn)卷130份，問(wèn)卷有效回收率為98.5%；抽取132份外周血樣本，回報(bào)產(chǎn)生有效血樣數(shù)據(jù)132份，有效率為100%：總之，治療后產(chǎn)生有效研究數(shù)據(jù)130份。治療前后產(chǎn)生有效的配對(duì)數(shù)據(jù)為126例。其中年齡47.70歲±12.12歲；腫瘤分期：Ⅱ期35例(27.8%)，Ⅲ期55例(43.6%),Ⅳ期36例(28.6%)；無(wú)基礎(chǔ)性疾病者108例(85.7%),合并高血壓病者10例(7.9%)，合并糖尿病者8例(6.3%)。

2.1鼻咽癌病人同步放化療前心理適應(yīng)狀況、免疫指標(biāo)及相關(guān)因素不同人口學(xué)特征的鼻咽癌同步放化療前病人心理適應(yīng)狀況分析見(jiàn)表1，結(jié)果顯示：不同年齡段及職業(yè)病人治療前心理適應(yīng)中焦慮維度分值不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同人口學(xué)特征的鼻咽癌同步放化療前病人CD3、CD4及CD8指標(biāo)分析見(jiàn)表2，結(jié)果顯示：不同文化程度病人治療前CD3指標(biāo)不同，不同收入水平病人治療前CD3、CD4指標(biāo)不同，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1　不同特征的鼻咽癌病人同步放化療前心理適應(yīng)指標(biāo)及相關(guān)因素分析±s)　分

表2　不同特征的鼻咽癌病人同步放化療前T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)分析±s)　%

表2(續(xù)表)

相關(guān)因素 分類例數(shù)CD3CD4CD8文化程度小學(xué)及以下5462.6±9.531.8±8.429.1±8.1初中4466.9±8.733.6±8.729.6±9.6高中1364.6±5.835.3±7.828.5±9.5大學(xué)1578.2±39.732.3±15.731.9±11.1F值3.8380.6020.451P0.0110.6150.717人均月消費(fèi)300元～5563.3±9.229.7±9.728.9±8.71000元～5065.6±9.431.6±7.229.4±9.02000元～2175.0±33.535.5±11.131.6±10.5F值4.1523.7320.698P0.0180.0270.499

2.2鼻咽癌病人同步放化療后心理適應(yīng)狀況、免疫指標(biāo)及相關(guān)因素不同人口學(xué)特征的鼻咽癌同步放化療后病人心理適應(yīng)狀況分析見(jiàn)表3，分析結(jié)果顯示：不同婚姻狀況病人治療后SCL-90評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；施行胃造瘺病人SCL-90分值明顯低于未行胃造瘺病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同人口學(xué)特征的鼻咽癌同步放化療后病人CD3、CD4及CD8指標(biāo)分析見(jiàn)表4，結(jié)果顯示：不同婚姻狀況病人治療后CD4、CD8指標(biāo)不同，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表3　不同特征的鼻咽癌病人同步放化療后心理適應(yīng)指標(biāo)及相關(guān)因素分析±s)　分

表4　不同特征的鼻咽癌病人同步放化療后T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)及相關(guān)因素±s)　%

2.3鼻咽癌同步放化療病人治療前后心理適應(yīng)狀況及免疫指標(biāo)的差異性鼻咽癌同步放化療病人治療前與治療后SCL-90分值及CD3、CD4指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

表5　鼻咽癌同步放化療病人治療前后心理適應(yīng)狀況的差異性　分

表6　鼻咽癌同步放化療病人治療前后免疫指標(biāo)的差異性　%

2.4鼻咽癌病人同步放化療前、后心理適應(yīng)狀況與免疫指標(biāo)的相關(guān)性鼻咽癌病人同步放化療前心理適應(yīng)狀況與免疫指標(biāo)的相關(guān)性見(jiàn)表7，治療后心理適應(yīng)狀況與免疫指標(biāo)的相關(guān)性見(jiàn)表8。結(jié)果顯示：鼻咽癌病人同步放化療后心理適應(yīng)總分與CD3免疫指標(biāo)呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表8　鼻咽癌病人同步放化療后心理適應(yīng)狀況與免疫指標(biāo)的相關(guān)性

3討論

研究顯示：多數(shù)鼻咽癌病人尚可耐受同步放化療，但治療過(guò)程中病人急性毒性反應(yīng)顯著增加[5]。同時(shí)現(xiàn)代研究也證實(shí)：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與腫瘤宿主的免疫狀況密切相關(guān)，細(xì)胞免疫在機(jī)體的抗腫瘤免疫中起著主導(dǎo)作用，而T淋巴細(xì)胞亞群是人體內(nèi)主要的細(xì)胞免疫系統(tǒng)，T淋巴細(xì)胞亞群主要包括CD3、CD4及CD8的絕對(duì)計(jì)數(shù)的變化對(duì)腫瘤病人病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷具有重要意義[6]。而心理情志因素導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)也可以影響癌癥的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移與治療；因此，本研究選擇鼻咽癌接受同步放化療的病人作為研究對(duì)象，以此類病人接受治療前、后的心理適應(yīng)及其免疫調(diào)節(jié)狀況作為觀察指標(biāo)，分析心理適應(yīng)及其免疫調(diào)節(jié)指標(biāo)的相關(guān)人口學(xué)影響因素，為疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后提供參考，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供工作的指導(dǎo)性依據(jù)。

在以上工作思路的前提下，本研究通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的因素分析及其相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：鼻咽癌同步放化療治療前應(yīng)關(guān)注不同年齡段、文化程度及收入水平病人的身心適應(yīng)情況，年齡36歲～60歲的病人承擔(dān)較多社會(huì)角色的病人，如公務(wù)員治療前心理適應(yīng)能力相對(duì)較差，學(xué)歷及收入水平相對(duì)較低者CD3及CD4T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯較低，說(shuō)明免疫功能較差。治療后的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)放在不同婚姻狀況的病人，喪偶與離異的腫瘤病人，在治療結(jié)束后外周血中顯示有較低的CD4T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)和較高的CD8T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)，說(shuō)明此類病人細(xì)胞免疫功能處于相對(duì)免疫抑制狀態(tài)，機(jī)體對(duì)識(shí)別和殺傷突變細(xì)胞的能力下降，更容易造成機(jī)體免疫狀態(tài)失衡，同時(shí)，這類病人具有較高的SCL-90測(cè)評(píng)分值，說(shuō)明有更加明顯的心理行為癥狀。而同步放化療后行胃造瘺病人心理行為癥狀相對(duì)較輕。通過(guò)分析治療前、后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，表明同步放化療對(duì)病人身心適應(yīng)狀況有明顯的影響，相關(guān)性分析也顯示病人治療后心理適應(yīng)狀況較好者具有較強(qiáng)的T淋巴細(xì)胞免疫功能，進(jìn)一步證實(shí)病人身心狀況的相互作用和相互影響。

因此，針對(duì)以上結(jié)論，作為臨床護(hù)理人員應(yīng)該正確認(rèn)知鼻咽癌同步放化療治療前、后身心適應(yīng)情況的人口學(xué)差異，明確關(guān)注和護(hù)理的工作重點(diǎn)，早期實(shí)施心理干預(yù)及人文關(guān)懷，以提高病人的治療依從性及生存質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Physical and mental adaption status of patients with nasopharyngeal carcinoma before and after concurrent chemoradiotherapy and its related factors

Ke Xi，Luo Huiyu，Chen Xiumei，et al

(Teaching Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Provincial Cancer Hospital,Fujian 350014 China)

AbstractObjective：To investigate the psychological adaptation and T lymphocyte function level in patients with nasopharyngeal carcinoma receiving concurrent chemoradiotherapy before and after treatment，and to analyze the correlation between level of psychological adaptation and function of T lymphocytes，in order to provide basis for clinical psychological nursing work.Methods：A convenient sampling method was adopted to collect a total of 126 cases of nasopharyngeal carcinoma patients admitted to our hospital from October 2013 to April 2015，who met the inclusion and exclusion criteria and received the concurrent radiotherapy and chemotherapy.They were investigated by General Information Questionnaire，Simple Cancer Patient Psychological Adaptation Questionnaire(Mini-MAC-19) and Symptom Self Rating Scale(SCL-90) before and after treatment.At the same time，before and after treatment，the anti coagulation peripheral blood 2 ml was taken with aseptic technique operation，the CD3，CD4 and CD8 were measured by flow cytometry，and correlation between psychological adaptation and immune parameters was analyzed.Results：Before concurrent chemoradiotherapy，different ages of patients with nasopharyngeal carcinoma had different levels of psychological adaptation score，and different income levels of patients had different CD3 and CD4 indicators，there were statistically significant difference(both P<0.05)；after concurrent chemoradiotherapy，SCL-90 score of patients with different marital status was different；different marital status of patients had different CD4 and CD8 indicators，SCL-90 score was significantly lower than that of patients without gastric stoma in the patients with fistula，and there were statistically significant difference(P<0.05)；before and after treatment，the SCL-90 score and CD3 and CD4 were different(P<0.05).The total score of psychological adaptation was positively correlated with CD3(P<0.05).Conclusion：The physical and psychological adaptation of nasopharyngeal carcinoma patients with different ages，education levels and income levels should be paid attention to before the concurrent chemoradiotherapy，and to pay attention to patients with different marital status after treatment.There was a significant impact on the physical and psychological status of the patients with concurrent chemoradiotherapy，and patients had better psychological adaptation and T lymphocyte immune function after the treatment.

Key wordsnasopharyngeal carcinoma；radiotherapy；chemotherapy；psychological behavior；T lymphocyte subsets

基金項(xiàng)目福建省自然科學(xué)基金計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2013J01287；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544號(hào))。

作者簡(jiǎn)介柯熹，碩士研究生，單位：350014，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系)；駱惠玉(通訊作者)、陳秀梅、 蔣夢(mèng)媛、林麗、黃麗潔、劉雅清、楊華清單位：350014，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系)。

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.010

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2343-06

(收稿日期：2015-10-25；修回日期：2016-06-12)