楊　玲，李小峰，胡大軍，孫學(xué)峰，李奇勇，楊　慧

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三七合劑聯(lián)合微波防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床研究

楊玲，李小峰，胡大軍，孫學(xué)峰，李奇勇，楊慧

摘要：[目的]觀察三七合劑聯(lián)合微波理療對(duì)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的臨床效果。[方法]選取2013年6月—2014年12月在腎病內(nèi)科行血液透析且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人120例，將其隨機(jī)分成3組：A組采用50%硫酸鎂溶液濕敷治療，B組使用喜療妥乳膏外擦治療，C組采用三七合劑聯(lián)合微波療法治療。評(píng)價(jià)病人治療前和治療后24 h疼痛緩解、皮下血腫消退情況；隨訪病人規(guī)律治療2個(gè)月，追蹤發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄及閉塞狀況，比較透析前后3組病人血液中炎性因子水平。[結(jié)果]治療后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及疼痛消退平均時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組治療后24 h血腫直徑較治療前及A組、B兩組顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄發(fā)生率明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組病人透析后血液中炎性因子水平比較，C組明顯低于其他兩組(P<0.05)。[結(jié)論]三七合劑聯(lián)合微波理療能有效降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，可延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人壽命。

關(guān)鍵詞：三七合劑；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；微波理療；血液透析；并發(fā)癥；皮下血腫；炎性因子

終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)是不可逆的慢性漸進(jìn)性疾病[1-2]，病人每周都需要進(jìn)行血液透析來(lái)延續(xù)生命[3-5]。而透析的血管通路尤為重要，目前應(yīng)用最廣泛、最理想的是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)[6-7]，即將體表較淺的靜脈在皮下直接與自體動(dòng)脈吻合形成血管通路。終末期腎臟疾病病人每周要進(jìn)行2次或3次血液透析治療，頻繁的內(nèi)瘺穿刺易導(dǎo)致內(nèi)瘺各種并發(fā)癥(如血栓、閉塞、血管硬化、感染、出血)發(fā)生[8-11]，影響內(nèi)瘺的使用，而如何延長(zhǎng)病人內(nèi)瘺的壽命就顯得尤為重要[2,12-13]。臨床上常用的延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的有效治療方法有多種[14-16]，但有的治療方法價(jià)格昂貴，有的臨床治療方法煩瑣，不易實(shí)現(xiàn)，且臨床療效參差不齊。目前證實(shí)臨床有效延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的方法有50%硫酸鎂濕敷、喜療妥乳膏外擦以及中西醫(yī)結(jié)合治療法等[1,17-18]。本研究應(yīng)用三七合劑聯(lián)合微波療法延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命，并與目前的50%硫酸鎂濕敷、喜療妥乳膏外擦兩種方法相比較，觀察血白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平，以及并發(fā)癥所致疼痛緩解、皮下血腫消退的療效，同時(shí)追蹤觀察后期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果，旨在尋找更有效、安全、非侵入性且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的臨床治療方法。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月—2014年12月在宜昌市第二人民醫(yī)院腎病內(nèi)科行血液透析，且符合此次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的病人120例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～80歲；②病人確診為終末期腎臟疾病病人；③病人已行腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的橈動(dòng)脈與頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于穿刺失敗導(dǎo)致皮下血腫，腫脹直徑≥2 cm；④病人知情同意參加此次研究，且能堅(jiān)持使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行規(guī)律血液透析治療2個(gè)月及以上。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療導(dǎo)致無(wú)法判斷臨床療效病人；②中途退出研究或資料不全的病人；③妊娠婦女、哺乳期婦女、精神疾病病人以及患有暴發(fā)性肝衰竭或心、腦、肝、造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病的病人。依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣原則，使用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分成3組：50%硫酸鎂溶液濕敷治療組(A組)，喜療妥乳膏外擦治療組(B組)，三七合劑聯(lián)合微波療法治療組(C組)，每組40例。3組一般資料及內(nèi)瘺成熟時(shí)間、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和白蛋白等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1　3組性別、年齡、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、血紅蛋白等指標(biāo)比較

表2　3組病人患病情況比較　例

1.2治療方法①A組治療方法：病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗發(fā)生皮下血腫的24 h內(nèi)首先給予冰敷，待24 h后穿刺處停止出血后，使用75%乙醇消毒并將防水膜貼于穿刺口，然后將在50%硫酸鎂溶液浸泡過(guò)的雙層無(wú)菌紗布濕敷于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫部位，每次30 min，每日3次，直到皮下血腫消失。②B組治療方法：病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗發(fā)生皮下血腫的24 h內(nèi)首先給予冰敷，待24 h后穿刺處停止出血后，使用75%乙醇消毒，然后使用喜療妥乳膏外擦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫部位，每日3次，直到皮下血腫消失。③C組治療方法：于血液透析結(jié)束后，用5 g三七粉加蛋清調(diào)成糊狀，均勻涂抹于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口和靜脈血管周?chē)?h后使用2 g～3 g多磺酸基黏多糖軟膏外擦。同時(shí)配合距病人皮膚30 cm范圍40 min～60 min微波理療，功率設(shè)定為90 W。每日1次，堅(jiān)持治療8周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察疼痛緩解、皮下血腫消退的效果評(píng)價(jià)病人治療前和治療后24 h疼痛緩解、皮下血腫消退情況，并記錄疼痛消失和皮下血腫消退所用的時(shí)間。疼痛評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：10分為劇痛，7分～9分、4分～6分和1分～3分分別為重、中和輕度疼痛，0分為無(wú)痛；以皮下血腫直徑的變化作為評(píng)價(jià)血腫消退效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2觀察發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄及閉塞狀況隨訪病人規(guī)律治療2個(gè)月，追蹤病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄及閉塞狀況。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。彩色超聲可見(jiàn)微小反向波，血管雜音小或無(wú)，則斷定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。

表3　動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

2結(jié)果

2.13組病人疼痛緩解、皮下血腫消退情況比較(見(jiàn)表4、表5)治療后24 h C組VAS評(píng)分及血腫直徑顯著小于A組、B組(P<0.05)。

表4　3組病人疼痛緩解情況比較

表5　3組病人況皮下血腫消退情況比較

2.23組病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄及閉塞狀況比較隨訪病人2個(gè)月，追蹤病人發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄及閉塞狀況，見(jiàn)表6。

表6　3組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄及閉塞發(fā)生情況比較　例(%)

2.33組病人血液中炎性因子水平比較3組病人透析前血液中IL-6、TNF和hsCRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月后3組病人炎性因子水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)進(jìn)一步行q檢驗(yàn)，其中C組病人IL-6、TNF和hsCRP水平均明顯低于其他兩組(P<0.01)，而A組與B組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7　3組病人血液中炎性因子水平比較

3討論

目前臨床針對(duì)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的治療存在著價(jià)格昂貴、療效不一和臨床難以普及等不足和弊端[19-20]；故探討如何減少藥物副反應(yīng)，降低治療費(fèi)用，同時(shí)提高治療效果，儼然已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[8,21-25]。國(guó)內(nèi)探討預(yù)防靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥方面已取得了一定成果，但是針對(duì)中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法研究較少。蒙花細(xì)等[26-27]的研究提示：中西醫(yī)結(jié)合療法在延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命以及改善病人疼痛等臨床癥狀方面均有較好的療效，且治療費(fèi)用較低、副反應(yīng)少。近年來(lái)一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療在延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命以及改善病人臨床癥狀方面取得較好的療效[28-30]。本研究選擇三七合劑聯(lián)合微波療法，三七合劑的主要成分多磺酸黏多糖經(jīng)皮膚吸收，能夠迅速穿透皮膚，然后分布在病人的皮下組織內(nèi)，可抑制皮下組織中透明質(zhì)酸酶和蛋白分解酶的活性，從而在血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)表達(dá)作用，可以抗血栓形成[31-33]。同時(shí)，多磺酸黏多糖還具有抗炎作用，它能通過(guò)促進(jìn)合成間葉細(xì)胞，恢復(fù)細(xì)胞間質(zhì)保持水分的能力，對(duì)正常結(jié)締組織的再生起到促進(jìn)作用，故在臨床上能迅速緩解病人疼痛，減輕血腫[34-37]。而微波治療、熱敷以及局部按摩能擴(kuò)張局部血管，松弛血管平滑肌，促進(jìn)局部血液循環(huán)加速[38-39]。本研究觀察結(jié)果顯示：3組病人性別、年齡、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白以及疾病種類(lèi)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明3組病人在這些指標(biāo)上存在均衡性，有利于對(duì)3種治療后的臨床效果做出客觀評(píng)價(jià)，降低偏倚。經(jīng)治療后，3組病人治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后24 h VAS評(píng)分，C組VAS評(píng)分明顯降低，且低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.68，P<0.05)；同時(shí)，A組和B組病人疼痛消退時(shí)間均長(zhǎng)于C組(F=60.54，P<0.05)。說(shuō)明三七合劑聯(lián)合微波療法可以有效減輕病人疼痛，縮短疼痛時(shí)間，與其他學(xué)者[40-41]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果還表明：治療前3組病人血腫直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.89，P=0.41)；治療后24 h血腫直徑比較，C組直徑最小，且皮下血腫消退平均時(shí)間均比其他兩組病人短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明三七合劑聯(lián)合微波療法能夠促進(jìn)血腫消退。隨訪病人2個(gè)月，A組、B組發(fā)生血管狹窄的例數(shù)分別為8例、7例，C組僅1例出現(xiàn)狹窄，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明三七合劑聯(lián)合微波療法可以有效預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。3組病人發(fā)生血管閉塞情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P=0.11)，可能和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

本研究還檢測(cè)了病人血液中的炎性因子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3組病人透析前血液中IL-6、TNF和hsCRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)月后3組病人體內(nèi)3種炎性因子水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組IL-6、TNF和hsCRP水平明顯低于其他兩組病人：說(shuō)明三七合劑聯(lián)合微波療法可有效降低病人體內(nèi)炎性因子水平。

綜上所述，三七合劑聯(lián)合微波療法操作簡(jiǎn)單，易于病人接受，減少病人疼痛和血腫直徑，能夠減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥(血管狹窄和閉塞)，同時(shí)降低病人體內(nèi)炎性因子細(xì)胞，能有效免除動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良，從而延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高病人透析質(zhì)量，臨床效果優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷治療和喜療妥乳膏外擦兩種方法，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯李亞琴)

Clinical research on notoginseng mixture combined with microwave in prevention and treatment of complications in arteriovenous fistula

Yang Ling，Li Xiaofeng，Hu Dajun，et al

(Second People’s Hospital of Yichang of Hubei Province，Second People’s Hospital of China Three Gorges University,Hubei 443000 China)

AbstractObjective：To observe the clinical effect of notoginseng mixture combined with microwave physiotherapy for prolonging the life of arteriovenous fistula patients.Methods:A total of 120 patients were selected,who have had hemodialysis in department of nephrology from June 2013 to December 2014 and met the inclusion criterias.The patients were randomly divided into three groups:group A received the treatment of 50% magnesium sulfate wet compress,group B received the treatment of Hirudoid cream rub,group C received the treatment of notoginseng mixture combined with microwave.Then the easement of pain and subcutaneous hematoma subside situation were evaluated before treatment and 24 h after treatment;and the patients were followed up who had regular treatment for 2 months,the vascular stenosis and occlusion of the arteriovenous fistula were tracked,the levels of inflammatory factors in the blood were compared among the 3 groups before and after dialysis.Results:24 h after treatment,the differences of visual analogy score(VAS) scores and the average time of pain subside were statistically significant(P<0.05);24 h after treatment,the hematoma diameter in group C significantly decreased when compared with that before treatment and that in group A，B,the differences were statistically significant(P<0.05);the incidence of arteriovenous fistula vascular stenosis in group C was significantly lower than that in group A and group B,the differences were statistically significant(P<0.05);in the comparison of inflammatory factors level in the blood among the 3 groups,that in group C was significantly lower than that in the other two groups(P<0.05).Conclusion:The notoginseng mixture combined with microwave therapy could effectively reduce the complications of arteriovenous fistula,and prolong the life of patients with arteriovenous fistula.

Key wordsnotoginseng mixture；arteriovenous fistula；microwave therapy；hemodialysis；complication；subcutaneous hematoma；inflammatory factor

基金項(xiàng)目2015年宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目，編號(hào)：A15301-29。

作者簡(jiǎn)介楊玲，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：443000，湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院；李小峰(通訊作者)、胡大軍、孫學(xué)峰、李奇勇、楊慧單位：443000，湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.007

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2328-05

(收稿日期：2015-12-07；修回日期：2016-06-14)