王忠成 申俊龍 馬驊

醫(yī)療救助是指國家和社會針對城鄉(xiāng)最低生活保障人口的醫(yī)療問題，通過撥款和捐助等多渠道，實施專門的幫助與支持。目前，我國已初步建立涵蓋城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民的醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療，社會醫(yī)療水平得到了顯著提高，但仍存在醫(yī)療救助資金不足、區(qū)域差距明顯、覆蓋范圍不廣等問題，大部分社會困難群體仍游離于醫(yī)療救助范圍之外。針對于此，筆者對國外醫(yī)療救助制度的經(jīng)驗進(jìn)行具體分析，進(jìn)而借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，提出完善我國醫(yī)療救助制度的有效建議。

一、 國外醫(yī)療救助制度的創(chuàng)新經(jīng)驗

（一） 政府要充分體現(xiàn)了醫(yī)療救助職責(zé)

國外醫(yī)療救助資金來源穩(wěn)定，多數(shù)國家政府提供的資金充足。以英國、法國和美國為例說明國外醫(yī)療救助制度充分體現(xiàn)政府的責(zé)任。在英國，以財政預(yù)算安排國民健康保險支出，對低收入者、高齡人、殘疾者、無收入失業(yè)者等特定群體，提供普通群體的免費醫(yī)療服務(wù)外，還給予一些需個人自付的醫(yī)療費免除，包括藥品費、牙醫(yī)費、掛號費、手術(shù)材料和部分麻醉費等。法國于2000年1月開始實施CMU《普惠制醫(yī)療保險法案》，規(guī)定每個公民都享有參加公共醫(yī)療保險，對于年稅收入低于7775美元（6600法郎）的人不繳納參保費用。由財政預(yù)算承擔(dān)低收入人群的自付部分，商業(yè)醫(yī)療保險也為貧困人群提供一定經(jīng)濟補償。對于無收入居民，政府為其提供100%的醫(yī)療疾病保險，從而實現(xiàn)95%左右的人口擁有醫(yī)療保險。美國為老年人和貧困人群、軍人制定專項項目。包括老年人健康保險項目Medicare、貧困人群醫(yī)療救助項目Medicaid、退伍軍人醫(yī)療計劃。在費用補助方面貧困者不需繳納起付線和共付費，由聯(lián)邦和州政府共同補償。雖然政府只負(fù)責(zé)承擔(dān)少部分人費用，但從政府支出來看，2014年美國醫(yī)保費用支出占財政比例45%，如加入稅收補貼的話，已接近60%?？梢姡瑖忉t(yī)療救助實施中充分體現(xiàn)政府職責(zé)，提供充足資金，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障及衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。

（二） 醫(yī)療費用補償方式實現(xiàn)多元化

國外醫(yī)療救助補償方式多元化，包括掛號費、醫(yī)藥費、住院費、藥品費等。如瑞典醫(yī)療費補償主要集中在掛號費與醫(yī)藥費上。規(guī)定當(dāng)年累計掛號費、醫(yī)藥費超過一定數(shù)額時，超額部分可享受政府補助甚至完全免費。患者去醫(yī)院或轉(zhuǎn)診的路費超標(biāo)時給予一定補償，長期病號的一些長期必用藥品費免除。普通群體住院時，住院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)有最高限制，實際費用很低，特定人群住院時免費。澳大利亞實施獨具特色的藥品津貼計劃（PBS）和醫(yī)療費用支出“安全網(wǎng)”。目前，PBS藥品目錄大約有2500類，每年更新約600多類，大多數(shù)處方藥物都屬于PBS補助范圍。公民購買PBS目錄內(nèi)的藥品支出達(dá)到臨界值時（2012年臨界值為1363.3澳元），僅需付費5.8澳元，費用主要由聯(lián)邦政府承擔(dān)。醫(yī)療費用支出“安全網(wǎng)”方面，個人支付的費用一旦超出臨界值（2009年，對于擁有醫(yī)療優(yōu)惠卡的低收入家庭，其達(dá)到安全網(wǎng)的臨界值是555.70澳元，對于其他的病人則是1111.6澳元），病人將會得到其自付費用80%的額外補貼。國外醫(yī)療救助從多方面實施了費用補償方式，達(dá)到了保障低收入群體的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

（三）醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院性質(zhì)區(qū)分

國外大部分國家都建有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)由其醫(yī)院性質(zhì)區(qū)分。如法國以醫(yī)院性質(zhì)制定病人擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費用比例，醫(yī)院建有公立醫(yī)院、定點私立醫(yī)院和普通私立醫(yī)院。在非定點私立醫(yī)院就診，社保局對其費用報銷的比例較低，如果患者在公立醫(yī)院、定點私立醫(yī)院就診，社保局將報銷的醫(yī)療費用和藥品費的比例分別達(dá)70%、65%。再如澳大利亞公民在公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療，個人自付比例僅約16.6%，由政府出資補償，其提供的公共醫(yī)療費用支出占總醫(yī)療費用的72%。在私立醫(yī)院就診時，個人需支付門診費用和住院費的15%和25%，當(dāng)個人實際負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過一定臨界值時，可享受免費待遇。巴西結(jié)合免費醫(yī)療制度和私人健康保險制度兩種方式，對于貧困人群到公立醫(yī)院就診、體檢或申請其他預(yù)防性服務(wù)均免費。政府根據(jù)特定人群的醫(yī)療費用，對公立醫(yī)院按期撥付方式進(jìn)行償付。此外，政府規(guī)定私立醫(yī)院必須向中低收入者提供一定數(shù)量的免費服務(wù)，每年免費服務(wù)均可自行決定。國外醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)因醫(yī)院性質(zhì)而異，公立醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于私立醫(yī)院，滿足了社會各界不同醫(yī)患群體的醫(yī)療需求。

（四）針對高齡化人群的醫(yī)療救助要突出

高齡化人群是醫(yī)療救助對象中的重要組成部分，瑞典和新加坡針對高齡化人群的醫(yī)療救助最為突出，補償力度較大。瑞典針對老年人，政府出資為其修建養(yǎng)老院、退休者公寓等老人服務(wù)設(shè)施，提供免費醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，社會保障署對其還給予一定額外補助金，且針對照料高齡化者的服務(wù)人員眾多，基本實現(xiàn)了提供1對1的服務(wù)。新加坡政府對于老年人設(shè)立了樂齡保計劃。樂齡保計劃主要針對65歲及以上公民給予醫(yī)藥津貼，有效解決了老齡人口醫(yī)療保健問題。2014年新加坡政府撥出80億新幣設(shè)立了建國一代基金，不以個人經(jīng)濟情況區(qū)分終身資助滿65歲及以上的國人在醫(yī)藥方面的開銷。這筆由財政預(yù)算支付的?？睿A(yù)計未來至少20年里承擔(dān)建國一代的大部分醫(yī)藥費。瑞典和新加坡均強調(diào)醫(yī)療救助制度中照顧高齡化人群的政策責(zé)任，為其提供了較完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障。

（五）要建立相關(guān)醫(yī)療救助基金

醫(yī)療救助基金是政府為幫助特定人群支付醫(yī)療費用而專門建立的捐贈基金，對于醫(yī)療救助制度的實行具有重要保障作用。如韓國通過頒布《醫(yī)療保護法》，規(guī)定無勞動能力、無收入者的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金支付，支付范圍涵蓋其從門診到住院服務(wù)的全部醫(yī)療費用；對有勞動能力的低收入者，其門診醫(yī)藥費用以及一部分住院費用由醫(yī)療保護基金承擔(dān)，其余的住院費用可無息貸給。1993年新加坡政府出資建立了醫(yī)療基金項目。醫(yī)療基金從第一筆2000萬新元捐贈開始，每年捐贈金額達(dá)1000萬新元。每一個公立醫(yī)院都建有審批申請和發(fā)放基金的委員會，針對特定人群提供幫助。從1993醫(yī)療基金運行以來，共有上萬人申請并得到了幫助。據(jù)新加坡衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，2005年28萬人受醫(yī)療基金的幫助，2012年達(dá)58萬7400人次。同年，醫(yī)療基金中提供給急癥機構(gòu)和長期護理機構(gòu)貧困病人的資金分別達(dá)8600萬新元和1600萬新元。針對高齡患者提供的總援助金額為3320萬新幣，增幅達(dá)19%。醫(yī)療救助基金不以公民社會經(jīng)濟地位為根據(jù)，充分體現(xiàn)了團結(jié)互助的社會共濟原則。

二、我國醫(yī)療救助制度發(fā)展過程中存在的問題

（一）醫(yī)療救助制度標(biāo)準(zhǔn)混亂，申請程序繁雜

目前，我國醫(yī)療救助制度標(biāo)準(zhǔn)混亂，申請程序繁雜。一方面，缺乏全國統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，各地方政府紛紛依據(jù)自身發(fā)展情況頒發(fā)地方性救助規(guī)章政策，如煙臺2016年1月1日開始正式實施《煙臺醫(yī)療救助辦法》，江蘇2016年3月6日落實城鄉(xiāng)農(nóng)民享受醫(yī)保待遇及關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)新政，青島2016年6月9日實施困難居民醫(yī)療救助新政等。醫(yī)療救助制度的標(biāo)準(zhǔn)混亂，一定程度上使各地醫(yī)療救助發(fā)展水平參差不齊，不利于整體水平的提高。另一方面，申請醫(yī)療救助程序繁雜。由于醫(yī)療救助工作在民政、財政、衛(wèi)生部門和社會保障部門的相互合作，協(xié)調(diào)步伐的情況下才能順利進(jìn)行。但是，這些部門在實際操作中缺乏明確的分配和有序的聯(lián)系，均從各自的角度開展工作，導(dǎo)致醫(yī)療救助資金得不到合理、有效利用，申請者獲得醫(yī)療救助的過程漫長。而英國申請者可在兩個工作日內(nèi)就能得到救助資金，但在我國至少需要十五個工作日。

（二）醫(yī)療救助覆蓋區(qū)域差距明顯

與國外醫(yī)療救助制度相比，我國醫(yī)療制度在救助覆蓋區(qū)域存在明顯差距。由于我國城鄉(xiāng)二元化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)長期存在且各地經(jīng)濟發(fā)展、財政收入、人口分布等情況存在一定差距，導(dǎo)致不同地區(qū)醫(yī)療救助情況也各不相同。對城市居民來說申請醫(yī)療救助的過程并不復(fù)雜，接受救助不會很困難，但對于農(nóng)村居民來說申請過程復(fù)雜、手續(xù)繁多，且農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便利，行政審批過程冗長拖沓。據(jù)新華網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國2014年臨時救助650.7萬戶次，其中，城市家庭333.5萬戶次，農(nóng)村家庭317.2萬戶次，城市家庭受助次數(shù)明顯高于農(nóng)村家庭。此外，城市之間醫(yī)療救助范圍、資金投入力度存在差距。在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療救助范圍較廣，資金投入力度較大，特別是在東南沿海發(fā)達(dá)城市，醫(yī)療救助覆蓋了全市有需要的大部分弱勢群體；但在中西部落后地區(qū)，醫(yī)療救助工作很難有效開展，覆蓋范圍較小且資金投入不夠，差異化明顯，并且僅有一小部分特需人員才能得到救助。從財政下?lián)艿馁Y金來看，如2015年某市獲得中央財政城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金僅為3000多萬元，而有的其它市竟獲得醫(yī)療救助資金高達(dá)近7000萬元，救助資金差距較大。

（三）醫(yī)療救助資金投入不足，資金籌集渠道單一

醫(yī)療救助工作必須依靠足夠的資金才能順利開展，為了保證救助資金來源的穩(wěn)定性，國家把醫(yī)療救助納入了中央和地方財政預(yù)算。但是，醫(yī)療救助資金方面仍存在諸多問題。一方面，財政對醫(yī)療救助的投入仍有不足之嫌，資金投入總額不足，無法應(yīng)對貧困患者增多及醫(yī)療費用上漲的情況，供需矛盾尖銳。據(jù)統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2015年全國城市、農(nóng)村低保月人均醫(yī)療救助水平分別達(dá)98元、139元，同比增長12%、15.8%，雖然獲得部分提高，但這些補助是無法支付高額醫(yī)療費用的。另一方面，醫(yī)療救助資源籌集渠道比較單一，沒有建立規(guī)范、穩(wěn)定、長期有效的多渠道籌資機制，主要依靠政府下?lián)苜Y金，而社會捐助沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2015年全國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總收入中，中央財政投入占63%，地方財政投入占32%，社會捐贈占了不到5%。綜上可知，醫(yī)療救助資金投入與開展醫(yī)療救助工作所需資金還有較大差距。

（四）醫(yī)療救助對象范圍相對狹窄

目前，部分地方存在醫(yī)療救助政策落實不到位、救助范圍狹窄等問題。雖然2015年21日民政部舉行新聞發(fā)布會，公布《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》，進(jìn)一步擴大了救助對象范圍，將最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員納入醫(yī)療救助范圍，還表明逐步將低收入家庭的未成年人、老年人、生活無法自理人員等納入救助范圍，還增加了救助金額總數(shù)，但是仍有少數(shù)城鄉(xiāng)低保中的一般保障對象未能充分享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是流通人口和外來務(wù)工人員。據(jù)鳳凰光數(shù)據(jù)顯示，2015年廣東市規(guī)定三四級精神智力殘疾人、計劃生育特殊困難家庭成員年度救助限額可達(dá)11萬元，而外來務(wù)工人員的年度最高救助限額僅有3.5萬元?？梢姡t(yī)療救助制度的公平性、可行性有待提高。

三、完善我國醫(yī)療救助制度的對策

（一）加大政府資金投入力度，實施多方籌資方式

從國外救助制度的成功經(jīng)驗來看，政府需提高醫(yī)療救助制度有效性，保證其穩(wěn)定的資金渠道和充足的資金來源。因此我國可持續(xù)資金籌集機制的建立必不可少。政府方面，可以借鑒英美國的做法，在社會救助制度發(fā)展過程中，不斷強化政府責(zé)任與義務(wù)，充分重視政府的基礎(chǔ)性地位，有效發(fā)揮其在資金來源渠道中的保障性作用。同時重視社會各界力量，加強中央財政資金投入比重，采取多方籌資方式，進(jìn)一步擴大醫(yī)療救助資金的籌集規(guī)模，大力發(fā)展民間捐贈，帶動慈善機構(gòu)的力量和社會各界的積極性（包括個人、企業(yè)、社會、慈善基金、醫(yī)療保險基金、國際組織等），全面促進(jìn)醫(yī)療救助事業(yè)的快速發(fā)展。并建立專門捐助機制，以期保證醫(yī)療救助的長期有效性。

（二）建設(shè)醫(yī)療救助相關(guān)法律，加強協(xié)同管理

目前，我國醫(yī)療救助制度不完善，應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，參照美英兩國的《社會保障法》與《濟貧法》等，從法律層面保證醫(yī)療救助制度的實施。雖然，大多地區(qū)政府部門管理中已明確了加強衛(wèi)生扶貧工作內(nèi)容，但由于缺少相應(yīng)的法律法規(guī)，弱勢群體醫(yī)療救助依然缺少強有力經(jīng)費方面和法律層面的保障。對于弱勢群體醫(yī)療救助難題，應(yīng)當(dāng)采取由民政部門主要帶頭負(fù)責(zé)，多部門協(xié)同管理的模式。衛(wèi)生部、財政部，社會保障部等多部門共同保障弱勢患病群體最基本的醫(yī)療服務(wù)。通過提高法律內(nèi)容的針對性與明確性，使醫(yī)療救助有法可依，并且通過建設(shè)統(tǒng)一完善的法律，明確醫(yī)療救助各環(huán)節(jié)的有效實施。保證有限救助資金的救助效果與效率，進(jìn)而推進(jìn)我國醫(yī)療救助事業(yè)的良性運行與發(fā)展。救助者方面，應(yīng)明確救助對象，確定其法律權(quán)利與義務(wù)，核實其收入水平是否符合救助條件和標(biāo)準(zhǔn)等。而對救助部門方面，我國應(yīng)嚴(yán)格審核救助程序和資金來源，確保救助方式的合理性。并對資金濫用或籌資困難等問題，采取及時有效的協(xié)同管理措施，杜絕挪用和騙取救助資金等不良行為。

（三）加快建設(shè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，完善醫(yī)療救助一體化建設(shè)

2015年12月9日我國正式實施《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下稱《意見》）。目前政府應(yīng)按照《意見》加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌一體化建設(shè)。通過整合城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民的醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。應(yīng)針對目前城鄉(xiāng)和農(nóng)村發(fā)展的自身特點，重點考慮全國范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，遵循基金收支平衡的原則，合理確定統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。從正面宣傳并引導(dǎo)醫(yī)療救助一體化的建設(shè)，學(xué)習(xí)各地區(qū)成功經(jīng)驗，及時關(guān)注公眾反饋，通過網(wǎng)絡(luò)等方面對社會預(yù)期及時回應(yīng)，努力整合并營造城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一體化的良好社會氛圍。應(yīng)加快推進(jìn)各醫(yī)療救助機構(gòu)結(jié)算業(yè)務(wù)合并工作，如通過合并醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救結(jié)算業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療救助效率。建立就醫(yī)，人員以及費用信息流通共享平臺，加強農(nóng)村地區(qū)不同醫(yī)療保障制度間銜接性。擴展醫(yī)療救助范圍，提高醫(yī)療救助制度農(nóng)村困難群體覆蓋率，實現(xiàn)住院或大病救助的“零門檻”。此外，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能，及時解決城市最低生活保障人群與特困人員的醫(yī)療服務(wù)問題，切實提高醫(yī)療救助保障制度的及時性與可及性。并且在發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能的基礎(chǔ)上，實施多部門協(xié)同管理辦法，最大化利用城市困難群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能。

（四）規(guī)范醫(yī)療機制，減少不合理費用支出

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，加之基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，醫(yī)療費用也大幅度上漲?；诖?，一方面，政府要建立明確的醫(yī)療救助運營機制。由專門醫(yī)療管理機構(gòu)規(guī)范藥品生產(chǎn)流程，確保藥品流通安全，監(jiān)控藥品使用渠道，控制藥品價格。通過規(guī)范醫(yī)院以及醫(yī)生的醫(yī)療行為，醫(yī)療程序等方法減少醫(yī)療資金消耗。國家民政部門與醫(yī)療相關(guān)部門需共同建立療機構(gòu)準(zhǔn)入與退出機制，以定協(xié)議的方式確立雙方應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)與享有的權(quán)利，促使針對醫(yī)療檢查，藥品，治療等方面的收費合理性。應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療救助基金范圍內(nèi)的診療服務(wù)，藥品名稱與治療過程中產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用，解決大量不合理的救助資金消耗問題，大力提高醫(yī)療救助中就醫(yī)困難的病患群眾救助水平。另一方面，各級衛(wèi)生部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管制，全面監(jiān)督其醫(yī)療程序，加強其在運用國家基本藥物和診療技術(shù)過程中的合理性，嚴(yán)格管控不合理支出，費用過度消耗等問題，進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療成本。

（五）采用預(yù)先救助方式，注重邊緣群體

醫(yī)療救助制度按救助時間分為預(yù)先確定受助者和事后墊付醫(yī)療費用兩種方式。從國外醫(yī)療救助制度來看，除新加坡外，醫(yī)療救助制度多采用預(yù)先救助方式。預(yù)先救助制度，有助于醫(yī)療救助機構(gòu)通過身份準(zhǔn)入方面的審核來控制醫(yī)療費用。但我國醫(yī)療救助制度中，預(yù)先救助制度的占比低，對于提高邊緣人群醫(yī)療服務(wù)可及性有限。因此，我國應(yīng)積極采用預(yù)先救助制度，在疾病風(fēng)險發(fā)生之前，依據(jù)邊緣群體收入水平或其他條件，確定被救助對象，為其提供相應(yīng)證明，該人群患病時可直接在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)享受相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，產(chǎn)生的費用由醫(yī)療救助機構(gòu)直接與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。所謂邊緣群體是指，收入水平高于相應(yīng)的醫(yī)療救助資格線，但難以負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療自付費用的群體。預(yù)先救助制度偏重于邊緣群體，提供相應(yīng)的醫(yī)療救助計劃，有利于保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性。

參考文獻(xiàn)：

[1]大鵬.發(fā)揮社會救助的兜底保障作用[J].中國民政，2016（07）：34-35.

[2]宋悅，韓俊江，郭暉艷.我國醫(yī)療救助制度存在的問題及對策研究[J].經(jīng)濟縱橫，2013（01）：46-47.

[3]閆海，張照靜.論我國醫(yī)療救助的法制改革[J].中國衛(wèi)生法.2015（06）：4-5.

[4]趙福昌，李成威.國外弱勢群體醫(yī)療救助制度對我國的啟示[J].經(jīng)濟研究參考，2011（46）：52-54.

[5]吳芳芳.關(guān)于完善我國農(nóng)村弱勢群體醫(yī)療救助制度的思考[J].重慶工商大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2012（01）：90-91.