張振英，孫興國(guó)，席家寧，葛萬(wàn)剛，李 浩，劉艷玲，馮 靜，姜立清，高 華

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·論著·

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在慢性心力衰竭患者高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估中的作用研究

張振英，孫興國(guó)，席家寧，葛萬(wàn)剛，李 浩，劉艷玲，馮 靜，姜立清，高 華

100144北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院心臟康復(fù)中心(張振英，席家寧，劉艷玲，馮靜，姜立清，高華)；國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院(孫興國(guó)，葛萬(wàn)剛，李浩)

【摘要】目的采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)客觀(guān)定量評(píng)估慢性心力衰竭(CHF)患者整體心肺功能變化，精準(zhǔn)制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CHF患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量(QoL)的影響，探討CPET在CHF患者高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估中的作用。方法選擇2014年8月—2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院臨床診斷為CHF的患者20例，按照隨機(jī)原則和患者參與意愿將患者分為兩組：對(duì)照組(n=10)患者給予不包括運(yùn)動(dòng)處方的康復(fù)治療；康復(fù)組(n=10)患者給予包括運(yùn)動(dòng)處方的康復(fù)治療，根據(jù)CPET檢查結(jié)果精準(zhǔn)制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為無(wú)氧閾以上Δ50%功率，30 min/d，5 d/周，共12周。記錄兩組患者一般資料，治療前后CPET指標(biāo)、血漿B型腦鈉肽(BNP)水平、超聲心動(dòng)圖、6分鐘步行距離(6MWD)、QoL評(píng)分。結(jié)果康復(fù)組患者均安全無(wú)并發(fā)癥完成癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)CPET檢查和全程運(yùn)動(dòng)康復(fù)12周。治療前，對(duì)照組與康復(fù)組患者靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓，無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、BNP水平、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6MWD、QoL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)、LVEF、6MWD較對(duì)照組升高，BNP水平、QoL評(píng)分較對(duì)照組降低(P<0.05)。對(duì)照組患者治療前與治療后靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓，無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、BNP水平、LVEDD、LVEF、6MWD、QoL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、LVEF、6MWD較治療前升高，QoL評(píng)分較治療前降低(P<0.05)。結(jié)論CPET可以客觀(guān)定量評(píng)估CHF患者病情，精準(zhǔn)制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，運(yùn)動(dòng)康復(fù)12周可顯著改善CHF患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和QoL，是CHF二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；運(yùn)動(dòng)療法；康復(fù)；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

張振英，孫興國(guó)，席家寧，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在慢性心力衰竭患者高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估中的作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(17)：2061-2067.[www.chinagp.net]

Zhang ZY,Sun XG,Xi JN,et al.The role of cardiopulmonary exercise testing in the formulation of high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription and exercise rehabilitation effects evaluation among patients with chronic heart failure[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：2061-2067.

近幾十年來(lái)，慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者發(fā)病率逐年增加，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2015年8月公布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》顯示中國(guó)人群CHF患病率為0.9%[1]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)15年CHF住院患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，CHF患者30 d病死率為5.4%[2]。面對(duì)較高的患病率和病死率，CHF患者的二級(jí)預(yù)防尤為重要。心臟康復(fù)作為重要的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容，已愈來(lái)愈受到臨床醫(yī)師重視，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其核心內(nèi)容[3-4]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而運(yùn)動(dòng)耐量客觀(guān)定量評(píng)估對(duì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估至關(guān)重要，目前常以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)作為評(píng)估手段，而“生命整體調(diào)控-整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系”的提出，為安全有效個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估提供了理論基礎(chǔ)[4-7]。目前，特別是國(guó)內(nèi)，心臟康復(fù)的研究和開(kāi)展仍處于起步階段，很多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)心臟康復(fù)的效果和安全性仍存在質(zhì)疑；即使在已經(jīng)開(kāi)展心臟康復(fù)的很多機(jī)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定的評(píng)估仍然停留在“心率、代謝當(dāng)量”等傳統(tǒng)評(píng)估方法；此外β-受體阻滯劑已經(jīng)作為CHF二級(jí)預(yù)防的用藥，是以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不利條件[8]。本研究擬以CHF患者(紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí))為研究對(duì)象，根據(jù)CPET檢查結(jié)果精準(zhǔn)制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，觀(guān)察CPET在高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估中的作用，探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CHF患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量(QoL)的影響，明確運(yùn)動(dòng)康復(fù)在CHF二級(jí)預(yù)防中的作用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年8月—2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院臨床診斷為CHF[9]的患者20 例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上；(2)紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)超聲心動(dòng)圖提示左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；(2)惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯；(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、未控制的高血壓；(4)急性心包炎、嚴(yán)重的瓣膜性心臟??；(5)慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾??；(6)血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓；(7)間歇性跛行、下肢不穩(wěn)定性疾病。

1.2研究方法入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)CHF患者病史，獲取基本臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病因(冠心病/非冠心病)、病程、吸煙史、合并癥(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、基本藥物〔血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛〕等，根據(jù)身高和體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。治療前所有患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括CPET檢查、檢測(cè)血漿B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平、超聲心動(dòng)圖、6分鐘步行試驗(yàn)、QoL評(píng)分等，之后按照隨機(jī)原則和患者參與意愿將患者分為兩組：對(duì)照組(n=10)患者給予不包括運(yùn)動(dòng)處方的康復(fù)治療；康復(fù)組(n=10)患者給予包括運(yùn)動(dòng)處方的康復(fù)治療，根據(jù)CPET檢查結(jié)果精準(zhǔn)制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

1.3CPET檢查及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分析

1.3.1CPET檢查使用德國(guó)耶格(Jeager)公司MasterSreen型全導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度和氣體交換測(cè)定的CPET系統(tǒng)，每天嚴(yán)格分級(jí)，多級(jí)定標(biāo)后用于臨床患者檢查[10]。所有患者簽署知情同意書(shū)后，首先坐位完成全套靜態(tài)肺功能檢查，繼而坐到功率自行車(chē)上同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、各項(xiàng)肺功能和氣體交換等指標(biāo)。按照美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)CPET[10-16]：先記錄靜息3 min；然后，以60 r/min蹬車(chē)速率無(wú)負(fù)荷熱身3 min；根據(jù)患者年齡、性別和估計(jì)的功能狀態(tài)預(yù)設(shè)自行車(chē)功率遞增速率為10～30 W/min，使患者在6～10 min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)CPET，獲得最大運(yùn)動(dòng)功率，繼續(xù)記錄恢復(fù)期5～10 min。記錄患者靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓。

1.3.2CPET數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分析按照美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)臨床試驗(yàn)CPET 數(shù)據(jù)分析解讀標(biāo)準(zhǔn)化原則[14-19]，從生產(chǎn)廠(chǎng)家軟件系統(tǒng)導(dǎo)出所有測(cè)定指標(biāo)的每次呼吸數(shù)據(jù)(breath-by-breath)，經(jīng)每秒分切(second-by-second)之后，再用10 s平均數(shù)據(jù)來(lái)制圖和結(jié)果分析。攝氧量、二氧化碳排出量、氧脈搏等指標(biāo)通過(guò)電腦breath-by-breath法計(jì)算得出。通過(guò)計(jì)算峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)最大連續(xù)30 s的平均攝氧量得出峰值攝氧量[12-19]。將二氧化碳排出量與攝氧量數(shù)據(jù)做圖用V-slope法測(cè)得無(wú)氧閾[20]，即運(yùn)動(dòng)過(guò)程中二氧化碳排出量顯著高于攝氧量時(shí)的攝氧量10 s平均值。無(wú)氧閾采用3種單位表示L/min、ml·min-1·kg-1、%pred、峰值攝氧量采用3種單位表示L/min、ml·min-1·kg-1、%pred、峰值氧脈搏采用2種單位表示ml/次、%pred。(%pred=實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值×100%)[15,18-19]。

1.4康復(fù)治療及高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方

1.4.1康復(fù)治療進(jìn)行康復(fù)治療前，首先評(píng)估患者的一般狀況，包括患者基礎(chǔ)疾病、合并癥、心血管相關(guān)癥狀、用藥、心血管疾病危險(xiǎn)因素等?？祻?fù)治療包括運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方及戒煙處方整體康復(fù)方案[21]，樹(shù)立患者對(duì)心臟疾病及其治療的正確認(rèn)識(shí)，進(jìn)行鼓勵(lì)式對(duì)話(huà)，指導(dǎo)飲食，控制心血管危險(xiǎn)因素，糾正不良行為，緩解精神壓力，減輕患者焦慮或抑郁狀態(tài)。對(duì)照組患者給予不包括運(yùn)動(dòng)處方的康復(fù)治療；康復(fù)組患者給予包括運(yùn)動(dòng)處方的康復(fù)治療。

1.4.2高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方根據(jù)CPET制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方[22]：功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為無(wú)氧閾以上Δ50%功率，無(wú)氧閾以上Δ50%功率=〔(無(wú)氧閾測(cè)定功率-功率遞增速率×0.75)+(極限運(yùn)動(dòng)測(cè)定功率-功率遞增速率×0.75)〕/2；運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min/d，外加5 min熱身運(yùn)動(dòng)和5 min休整期，共計(jì)40 min；運(yùn)動(dòng)頻率5 d/周；運(yùn)動(dòng)治療周期12周(3個(gè)月)。

1.5血漿BNP水平檢測(cè)患者分別在治療前、后檢測(cè)血漿BNP水平，采用奧地利Biomedia公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒和美國(guó)Bio-medica全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)患者血漿BNP水平。

1.6超聲心動(dòng)圖患者分別在治療前、后于本院超聲室檢測(cè)患者左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、LVEF等心功能指標(biāo)。

1.76分鐘步行試驗(yàn)患者分別在治療前、后采用6分鐘步行試驗(yàn)檢測(cè)6分鐘步行距離(6 minute walking distance,6MWD)。請(qǐng)患者站在起步線(xiàn)上，開(kāi)始走時(shí)即計(jì)時(shí)。患者在區(qū)間內(nèi)盡自己體能往返行走。監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓、心率、血氧飽和度。結(jié)束后，計(jì)算患者6MWD[22-23]。

1.8QoL評(píng)分患者分別在治療前、后采用Minnesota心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷表(Minnesota living with heart failure questionaire)評(píng)價(jià)QoL評(píng)分[22]。

2結(jié)果

2.1對(duì)照組與康復(fù)組患者一般資料比較對(duì)照組與康復(fù)組患者性別、年齡、BMI、病因(冠心病/非冠心病)、病程、吸煙率、高血壓、高脂血癥、糖尿病檢出率及ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后CPET指標(biāo)比較所有CHF患者安全無(wú)并發(fā)癥完成癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)CPET和全程運(yùn)動(dòng)康復(fù)12周，CPET以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、暈厥、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前及治療后，對(duì)照組與康復(fù)組患者靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組及康復(fù)組患者治療前與治療后靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

治療前，對(duì)照組與康復(fù)組患者無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者治療前與治療后無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后無(wú)氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后BNP水平比較治療前，對(duì)照組與康復(fù)組患者BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者BNP水平較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前與治療后BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.4對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較治療前，對(duì)照組與康復(fù)組患者LVEDD和LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組與康復(fù)組患者LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者LVEF較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者治療前與治療后LVEDD和LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療前與治療后LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后LVEF較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表1　對(duì)照組與康復(fù)組患者一般資料比較(n/N)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑;a為t值

表2　對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓比較±s)

表3　對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后無(wú)氧閾、峰值攝氧量、氧脈搏比較±s)

Table 4Comparison of BNP level between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對(duì)值P值對(duì)照組10425±237473±200-0.9450.369康復(fù)組10450±323282±1791.9460.083t值-0.1992.249P值0.8440.037

Table 5Comparison of LVEDD and LVEF between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)LVEDD(mm)治療前 治療后 t配對(duì)值 P值LVEF(%)治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組1058±756±7-0.7640.46435±834±11-0.3430.739康復(fù)組1058±754±61.5830.14836±844±9-2.5990.029t值0.5661.266-0.422-2.173P值0.5790.2220.6780.043

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

2.5對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后6MWD比較治療前，對(duì)照組與康復(fù)組患者6MWD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者6MWD較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者治療前與治療后6MWD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后6MWD較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表6)。

Table 6Comparison of 6MWD between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對(duì)值P值對(duì)照組10399±74387±871.0050.341康復(fù)組10418±80498±84-3.3870.008t值-0.568-2.902P值0.5770.010

2.6對(duì)照組與康復(fù)組患者治療前后QoL評(píng)分比較治療前，對(duì)照組與康復(fù)組患者QoL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者QoL評(píng)分較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者治療前與治療后QoL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后QoL評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表7)。

Table 7Comparison of QoL score between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對(duì)值P值對(duì)照組1034.0±8.231.1±9.10.9080.388康復(fù)組1032.4±6.810.7±7.27.428<0.001t值0.4755.557P值0.640<0.001

3討論

CHF是多種器質(zhì)性心臟疾病的終末期表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的QoL，致殘率、病死率較高。運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為重要的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容，已愈來(lái)愈受到臨床醫(yī)師和CHF患者重視。2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類(lèi)推薦[24]。2014年9月，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)也發(fā)表了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，指出運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低CHF患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及QoL，合理控制醫(yī)療成本[3]。目前心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐處于起步階段，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，仍存在諸多問(wèn)題：患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的比例很低，尤其是婦女、老年人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低者[25]，原因主要包括立法、報(bào)銷(xiāo)政策、缺乏指南等。特別是在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，其安全性問(wèn)題使許多臨床醫(yī)師和CHF患者對(duì)其“望而卻步”。2007年AHA發(fā)布，進(jìn)行60 000～80 000 h的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)生運(yùn)動(dòng)康復(fù)嚴(yán)重不良事件(急性心肌梗死、心搏驟停、猝死)者僅1例[26]。心力衰竭和運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)照研究(HF-ACTION)同樣證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的[27]。本研究亦證實(shí)，CPET及高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全有效。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，因此運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要，目前常以CPET作為評(píng)價(jià)手段。CPET可準(zhǔn)確反映受試者的最大運(yùn)動(dòng)能力，客觀(guān)定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定CHF患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的依據(jù)[28]。CPET多項(xiàng)指標(biāo)如無(wú)氧閾、峰值攝氧量、氧脈搏等可用于評(píng)價(jià)治療前后的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力以及康復(fù)效果。在一項(xiàng)114 例接受心臟移植的CHF患者的前瞻性研究中以峰值攝氧量為標(biāo)準(zhǔn)，峰值攝氧量>14 ml·min-1·kg-1，1年生存率為94%；峰值攝氧量≤14 ml·min-1·kg-1，1年生存率為70%；有合并癥且峰值攝氧量明顯降低的患者1年生存率為47%[29]，此結(jié)果為心移植患者的篩選提供了客觀(guān)依據(jù)。Belardinelli 等[30]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)60%峰值攝氧量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)12個(gè)月的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著改善CHF患者的峰值攝氧量和QoL。Keteyian等[31]的薈萃分析結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CHF患者有效。確定的效果包括：提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善內(nèi)皮功能、降低交感神經(jīng)張力、提高骨骼肌肌力和耐力以及改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能?？赡艿男Чǎ禾岣咝呐懦隽俊⒏纳谱笮氖抑貥?gòu)、改善LVEF及左心室舒張末容量、降低血漿神經(jīng)激素水平、改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用[3,24]。本課題組前期試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6MWD和QoL[22]。本研究結(jié)果提示，12周高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著改善CHF患者的無(wú)氧閾、峰值攝氧量以及氧脈搏，較治療前以及對(duì)照組均明顯升高。同時(shí)康復(fù)組患者BNP水平明顯降低、LVEF及6MWD明顯升高，QoL顯著改善。

高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的精準(zhǔn)制定是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的核心內(nèi)容，而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定的核心，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的安全性和康復(fù)治療效果。CHF患者高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)掌握個(gè)體化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定及執(zhí)行CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的關(guān)鍵[3-4]。傳統(tǒng)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率來(lái)確定[32]，但其主要針對(duì)社會(huì)正常人群。目前β-受體阻滯劑已經(jīng)成為CHF患者的二級(jí)預(yù)防用藥，故以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度存在很大的安全風(fēng)險(xiǎn)。此外，很多醫(yī)生及患者簡(jiǎn)單地認(rèn)為只要活動(dòng)就是心臟康復(fù)，而忽視了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的概念，故收效甚微或沒(méi)有效果。因此制定合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)心臟康復(fù)效果至關(guān)重要。本研究采用CPET檢查，制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為無(wú)氧閾Δ50%功率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中患者沒(méi)有出現(xiàn)急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、暈厥、猝死、惡性心律失常等嚴(yán)重不良事件；同時(shí)發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方可顯著改善患者CPET通氣功能指標(biāo)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力和QoL。本研究的不足之處在于樣本量較低，每組僅10例患者，這可能影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性，下一步本課題組將繼續(xù)增加樣本量，擴(kuò)大入組例數(shù)，增加患者依從性，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和可信度；其次將進(jìn)一步研究比較低功率和高功率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力、QoL等方面的影響。

綜上所述，CPET可客觀(guān)、定量、精確地評(píng)估CHF患者心肺整體功能，精準(zhǔn)制定高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，同時(shí)高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著改善CHF患者運(yùn)動(dòng)心肺整體功能狀態(tài)，降低血漿BNP水平，增加 LVEF及6MWD，改善QoL，是CHF二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，值得大力推廣。

作者貢獻(xiàn)：張振英、孫興國(guó)、高華進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施；張振英、孫興國(guó)、劉艷玲進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；葛萬(wàn)剛、李浩、劉艷玲、馮靜進(jìn)行課題實(shí)施、評(píng)估；孫興國(guó)、席家寧、姜立清進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

The Role of Cardiopulmonary Exercise Testing in the Formulation of High-intensity Individualized Rehabilitation Exercise Prescription and Exercise Rehabilitation Effects Evaluation Among Patients With Chronic Heart Failure

ZHANGZhen-ying,SUNXing-guo,XIJia-ning,etal.

CardiacRehabilitationCenter，BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the holistic cardiopulmonary function by using cardiopulmonary exercise testing(CPET) among patients with chronic heart failure(CHF) objectively and quantitatively,to formulate high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription precisely,to evaluate the effects of exercise rehabilitation on cardiopulmonary function,exercise tolerance and quality of life(QoL) among patients with CHF,to investigate the role of CPET in the formulation of individualized rehabilitation exercise prescription and rehabilitation effects evaluation among patients with CHF.Methods20 patients who were diagnosed with CHF in Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University from August 2014 to January 2016,were randomly divided into two groups:control group(n=10) and exercise rehabilitation group(ER group,n=10).Patients in control group were treated with conventional therapy without exercise and patients in ER group were treated with conventional therapy and exercise rehabilitation according to high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription based on CPET results,exercise intensity of cycle ergometer was Δ50% power,30 min/d,5 d/week,for 12 weeks.General information,CPET results,plasma brain natriuretic peptide(BNP) level,echocardiogram,6 minute walking distance(6MWD) and QoL score of two groups of patients before and after treatment were recorded.ResultsAll patients in ER group finished symptom limited maximum CPET and 12 weeks-exexcise rehabilitation safely without complications.Before rehabilitation,There were no significant difference in resting and peak HR,SBP,DBP,AT(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak oxygen pulse(ml/beat，%pred),BNP level,left ventricular end diastolic dimension(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF),6MWD,and QoL score between control group and ER group(P>0.05).After rehabilitation,AT(L/min，ml·min-1·kg-1),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1),peak oxygen pulse(ml/beat),LVEF,and 6MWD of patients in ER group were significantly higher than those of patients in control group,respectively,BNP level and QoL score of patients in ER group were significantly lower than those of patients in control group,respectively(P<0.05).For patients in control group,there were no significant difference in resting and peak HR,SBP,DBP,AT(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak oxygen pulse(ml/beat，%pred),BNP level,LVEDD,LVEF,6MWD,and QoL score before and after treatment(P>0.05).For patients in ER group,AT(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak oxygen pulse(ml/beat，%pred),LVEF,and 6MWD after treatment were significantly higher than those before treatment,respectively,and QoL score after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05).ConclusionCPET is an objective,quantitative,safe and effective method to evaluate the patient′s condition,and help to formulate high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription precisely.Exercise rehabilitation for 12 weeks can improve the cardiopulmonary function,exercise tolerance and QoL of CHF patients and is an important part of CHF secondary prevention,so it is deserved to be applied widely.

【Key words】Heart failure；Exercise therapy；Rehabilitation；Cardiopulmonary exercise testing

基金項(xiàng)目：國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA021009)；國(guó)家自然科學(xué)基金醫(yī)學(xué)科學(xué)部面上項(xiàng)目(81470204)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家心血管病中心科研開(kāi)發(fā)啟動(dòng)基金(2012-YJR02)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514084)；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z161100000516127)

通信作者：孫興國(guó)，100037北京市，國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院；E-mail:xgsun@labiomed.org

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 541.61

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.015

(收稿日期：2016-03-16；修回日期：2016-05-13)

·專(zhuān)題研究·