趙佳佳，楊 展，張利娟，劉素花，張寶鳳，張海濤，樊俊雅，張 輝

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·論著·

體外反搏治療心臟X綜合征的臨床療效研究

趙佳佳，楊 展，張利娟，劉素花，張寶鳳，張海濤，樊俊雅，張 輝

450014 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的觀察體外反搏(EECP)治療心臟X綜合征(CSX)的近期臨床療效，為CSX的治療提供理論依據(jù)。方法選取2014年1月—2015年6月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的由經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)確診且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的CSX患者120例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為反搏組(60例)和對照組(60例)。對照組給予常規(guī)藥物治療，反搏組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用EECP治療。收集患者一般資料，比較患者EECP治療前1周及出院后1周心絞痛發(fā)作次數(shù)、靜息心電圖，入院時(shí)及治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)耐量(包括運(yùn)動(dòng)總時(shí)間及開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間)。結(jié)果兩組患者治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；反搏組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對照組(P<0.05)；反搏組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)少于治療前(P<0.05)。反搏組患者總有效率大于對照組(P<0.05)。兩組患者入院時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；反搏組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間長于對照組(P<0.05)；對照組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間長于入院時(shí)(P<0.05)；反搏組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間長于入院時(shí)(P<0.05)。結(jié)論EECP是治療CSX的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】微血管性心絞痛；反搏動(dòng)術(shù)；治療結(jié)果

趙佳佳，楊展，張利娟，等.體外反搏治療心臟X綜合征的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(18)：2193-2196.[www.chinagp.net]

Zhao JJ,Yang Z,Zhang LJ,et al.Clinical efficacy of enhanced external counterpulsation on cardiac syndrome X[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2193-2196.

心臟X綜合征(cardiac syndrome X，CSX)多在因急性冠脈綜合征而行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)的患者中發(fā)現(xiàn)[1]，且以女性多見[2]。然而，在經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后，仍有相當(dāng)一部分患者胸痛、胸悶癥狀得不到緩解，導(dǎo)致其反復(fù)住院，多次行CAG，給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一項(xiàng)安全無創(chuàng)的治療缺血性疾病的技術(shù)，2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)以Ⅱa推薦級別將其納入穩(wěn)定型冠心病的臨床治療指南中[4]。本研究旨在觀察EECP對CSX的治療效果，為治療CSX提供更多理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有典型勞力型心絞痛；(2)心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)陽性；(3)CAG證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%，且心絞痛發(fā)作時(shí)無ST段抬高及夜間心絞痛發(fā)作，可排除冠狀動(dòng)脈痙攣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)消化道疾病、肺部疾病及其他疾病所致胸痛；(2)顯著的肺動(dòng)脈高壓；(3)主動(dòng)脈瓣中度至重度關(guān)閉不全；(4)未控制的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、心房顫動(dòng)；(5)各種出血性疾病或有出血傾向，或用抗凝劑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2.0；(6)活動(dòng)性靜脈炎、靜脈血栓形成或嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈栓塞性疾?。?7)反搏肢體有感染性病灶。

1.2研究對象及分組選取2014年1月—2015年6月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的經(jīng)CAG確診且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的CSX患者120例為研究對象。其中男33例，女87例；年齡39～72歲，平均年齡(54.8±8.4)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為反搏組(60例)和對照組(60例)。患者均簽署知情同意書，本研究通過鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3研究方法

1.3.1治療方法患者均根據(jù)病情給予拜阿司匹林腸溶片、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等。反搏組除接受常規(guī)藥物治療外，加用EECP治療(P-ECP/T1型氧飽和度檢測式EECP裝置，重慶普施康科技發(fā)展有限公司)，30 min/次，2次/d，總計(jì)15 d。

1.3.2收集一般資料記錄患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙(吸煙時(shí)間1年，20支/d被定義為吸煙)情況、空腹血糖水平、高密度脂蛋白(HDL)水平、低密度脂蛋白(LDL)水平、病史(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、用藥情況(拜阿司匹林腸溶片、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI或ARB)等。

1.3.3記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)記錄患者EECP治療前1周及出院后1周心絞痛發(fā)作次數(shù)。出院時(shí)囑患者記錄生活日志，1周后門診復(fù)診獲得出院后1周心絞痛發(fā)作次數(shù)。

1.3.4評價(jià)靜息心電圖療效記錄患者EECP治療前1周及出院后1周靜息心電圖。1周后患者門診復(fù)查靜息心電圖。靜息心電圖療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：靜息心電圖缺血性改變恢復(fù)正常。(2)有效：靜息心電圖缺血性下降的ST段回升1 mm以上，但未達(dá)到正常水平；或主要導(dǎo)聯(lián)的倒置T波變淺達(dá)50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。(3)無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

1.3.5心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)檢測運(yùn)動(dòng)耐量采用豪華型踏車式心功量機(jī)(型號EGM-IV)進(jìn)行心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)，采用極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案，心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)參考《美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南(American College of Sports Medicine Guidelines，ACMS)運(yùn)動(dòng)測試與運(yùn)動(dòng)處方指南(第八版)》[5]：(1)達(dá)到個(gè)人運(yùn)動(dòng)極量：年齡預(yù)測最大心率(220-年齡)；(2)出現(xiàn)多發(fā)性室性期前收縮、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常；(3)出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸短促等，或因疲勞不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；(4)嚴(yán)重循環(huán)障礙癥狀，如發(fā)紺、面色蒼白、皮膚濕冷；(5)提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量時(shí)血壓較前下降或心率下降或血壓過高〔收縮壓(SBP)≥220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓(DBP)≥110 mm Hg〕；(6)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、昏厥等。心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；(2)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降0.1 mV，或原有ST段下降者運(yùn)動(dòng)后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1 mV，并持續(xù)2 min以上后逐漸恢復(fù)正常；(3)運(yùn)動(dòng)中血壓下降≥10 mm Hg。記錄患者入院時(shí)及治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)耐量，包括運(yùn)動(dòng)總時(shí)間及開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙率、空腹血糖水平、HDL水平、LDL水平、高血壓病史發(fā)生率、高脂血癥病史發(fā)生率、糖尿病病史發(fā)生率、拜阿司匹林腸溶片使用率、他汀類藥物使用率、硝酸酯類藥物使用率、受體阻滯劑使用率、鈣離子拮抗劑使用率、ACEI或ARB使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2心絞痛發(fā)作次數(shù)比較兩組患者治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；反搏組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。反搏組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)少于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3靜息心電圖療效比較反搏組與對照組治療前分別有52例、57例患者靜息心電圖呈缺血性改變，其余患者靜息心電圖正常。其中反搏組顯效26例，有效19例，總有效率86.5%；對照組顯效10例，有效15例，總有效率43.9%。反搏組患者總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.556，P<0.001)。

2.4運(yùn)動(dòng)耐量比較兩組患者入院時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；反搏組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間長于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；反搏組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間長于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體拮抗劑；a為t值

表2　兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、運(yùn)動(dòng)耐量比較±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05

3討論

心血管疾病是全球范圍內(nèi)患者死亡的主要原因，冠心病是其最常見類型[6]，然而，臨床上因胸痛而就診的患者中，20%～30% CAG正?；蜓塥M窄程度<50%[7]，結(jié)合典型勞力型心絞痛，心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)陽性，且臨床上又排除如變異型心絞痛、肥厚性心肌病、糖尿病等導(dǎo)致胸痛的疾病，故被診斷為CSX[8]。CSX因廣泛存在冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能障礙，也稱微血管性心絞痛。CXS患者中尤以絕經(jīng)后女性常見[9]。長期以來，CSX被認(rèn)為預(yù)后良好，但最近的研究表明，其比一般人有更高的心腦血管事件發(fā)生率[10]。CSX的治療包括藥物治療及非藥物治療，其中藥物治療包括西藥(抗心絞痛藥、抗動(dòng)脈粥樣硬化藥、抗心肌缺血藥等)和中藥；非藥物治療包括生活方式干預(yù)、認(rèn)知行為治療、EECP治療、神經(jīng)刺激及星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)等[11]。EECP治療CSX的研究在國內(nèi)外尚不多見，本研究分析EECP對CSX的治療效果，以期為治療CSX提供更多理論依據(jù)。

EECP是一項(xiàng)無創(chuàng)性心臟輔助循環(huán)技術(shù)，其在心臟舒張期將雙下肢及臀部動(dòng)脈血驅(qū)返至胸腹主動(dòng)脈，從而提高舒張壓；在心臟收縮期前，下肢動(dòng)脈形成空穴效應(yīng)，極大降低了心臟的后負(fù)荷[12]。EECP治療時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)舒張壓極大提高[13]，從而增加冠狀動(dòng)脈血供，長時(shí)間治療可提高冠心病患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力及運(yùn)動(dòng)耐量[14]。CSX患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降，靜息情況下心肌缺血癥狀未表現(xiàn)出來，在心電圖踏車負(fù)荷試驗(yàn)中，患者心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加，當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量不能隨之增加時(shí)即發(fā)生心肌缺血癥狀，臨床上表現(xiàn)為心絞痛，同時(shí)出現(xiàn)心電圖ST段下移[11]。本研究結(jié)果顯示，反搏組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)少于對照組，反搏組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)少于治療前，提示EECP治療可有效改善患者臨床心絞痛癥狀，與Kronhaus等[15]的報(bào)道一致。反搏組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間長于對照組，對照組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間長于入院時(shí)，反搏組患者治療結(jié)束時(shí)運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至ST段下降1 mm時(shí)間長于入院時(shí)，提示EECP治療可提高CXS患者運(yùn)動(dòng)耐量。靜息心電圖中ST段下降及T波倒置提示CSX患者存在心肌缺血，本研究結(jié)果顯示，反搏組患者總有效率大于對照組，提示藥物結(jié)合EECP治療可明顯改善CSX患者心肌缺血情況。

CSX的發(fā)病機(jī)制至今并未完全清楚，但其最重要的機(jī)制之一被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能障礙[16]。冠狀動(dòng)脈微血管是直徑<500 μm的血管，屬于營養(yǎng)血管。正常情況下，當(dāng)心肌需氧量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈微血管舒張，從而提供更多的血流以滿足心肌需氧量。CSX患者表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能障礙，舒血管物質(zhì)如一氧化氮(NO)分泌減少，而縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素1(ET-1)分泌增加[17]。Braith等[18]通過血流介導(dǎo)的血管舒張功能(FMD)的方法證實(shí)，EECP治療后冠心病患者血管舒張功能改善，體內(nèi)NO水平升高，ET-1水平降低。Gurovich等[19]亦發(fā)現(xiàn)，EECP治療可即時(shí)提高血管內(nèi)皮切應(yīng)力，促進(jìn)血管內(nèi)皮表達(dá)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)，增加NO的合成，從而改善冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能。Kronhaus等[15]認(rèn)為，EECP治療CSX的作用機(jī)制在于其改善了冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能。炎性物質(zhì)通過影響eNOS的活性降低體內(nèi)NO水平。Ong等[20]發(fā)現(xiàn)，CSX患者中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能存在負(fù)相關(guān)關(guān)系；Recio-Mayoral等[21]發(fā)現(xiàn)，CSX患者體內(nèi)hs-CRP水平越高，其冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力越低。因此，EECP治療可降低冠心病患者體內(nèi)炎性因子水平，可能是治療CSX的一個(gè)作用機(jī)制。

本研究尚有一定局限性：(1)觀察指標(biāo)相對主觀，沒有進(jìn)行客觀指標(biāo)如血清學(xué)指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能等的檢測；(2)未對治療患者進(jìn)行隨訪，EECP治療CSX的長期療效有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，EECP是治療CSX的有效方法，其可以改善患者心肌缺血情況，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：趙佳佳進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；楊展、張利娟、劉素花、張寶鳳、張海濤、樊俊雅進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；張輝進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Efficacy of Enhanced External Counterpulsation on Cardiac Syndrome X

ZHAOJia-jia,YANGZhan,ZHANGLi-juan,etal.

DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the short-term clinical efficacy of enhanced external counterpulsation(EECP) on cardiac syndrome X(CSX) and provide theoretical basis for the treatment of CSX.MethodsFrom January 2014 to June 2015,we enrolled 120 inpatients who were diagnosed with CSX and accorded with inclusion and exclusion criteria from the Department of Cardiology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University.Using random number table method,we divided patients into EECP group(n=60) and control group(n=60).The control group was given conventional treatment,and the EECP group was given EECP on the basis of conventional treatment.The general data of patients were collected.Comparison was made in the times of angina attack and resting electrocardiogram between the two groups one week before treatment and one week after discharge,and comparison was also made in exercise capacity(including total exercise time and time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment) between the two groups at admission and when treatment ended.ResultsThe two groups were not significantly different in the times of angina attack before treatment between the two groups(P>0.05);the EECP group had less times of angina attack than control group after treatment(P<0.05).The EECP group had less times of angina attack after treatment than those before treatment(P<0.05).The EECP group had higher overall efficiency than that of the control group(P<0.05).The two groups were not significantly different in total exercise time and time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment at admission(P>0.05);the EECP group had longer total exercise time and longer time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment than those of control group when treatment ended(P<0.05).The control group had longer total exercise time when treatment ended than that at admission(P<0.05);the EECP group had longer total exercise time and longer time from the start of exercise to 1 mm decrease of ST segment when treatment ended than those at admission(P<0.05).ConclusionEECP is an effective method for CSX and is worth being promoted in clinical practice.

【Key words】Microvascular angina; Counterpulsation; Treatment outcome

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(201402019)；河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃普通項(xiàng)目(201303088)

通信作者：張輝，450014 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：zzzjs@163.com

【中圖分類號】R 541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.016

(收稿日期：2015-11-10；修回日期：2016-03-26)

·療效比較研究·