汪健

【摘要】目的：研究分析肩胛骨骨折的手術(shù)入路和臨床效果。方法：此次研究的對象是選擇2013至2016年對35例行肩胛骨骨折手術(shù)患者。將其臨床資料進(jìn)行回顧性療效分析。所有病例均行肩胛骨正側(cè)位和螺旋CT三維重建檢查。針對不同的骨折類型，分別采用肩胛骨外側(cè)緣入路、改良Judet入路、肩前方三角肌-胸大肌入路和肩胛骨外側(cè)緣聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣入路，進(jìn)行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：術(shù)后隨訪時間約3至18月，根據(jù)X線平均在12周骨折端均獲得臨床愈合，同時根據(jù)Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估本組優(yōu)12例，良19例，可4例。結(jié)論：隨著螺旋CT三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用，對明顯移位的肩胛骨骨折采用手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。采用內(nèi)外側(cè)緣聯(lián)合入路，減少手術(shù)創(chuàng)面，同時有助于術(shù)中復(fù)位，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效。

【關(guān)鍵詞】肩胛骨骨折；手術(shù)入路；治療結(jié)果

【中圖分類號】R681.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

1985年，Desault是報(bào)道肩胛骨骨折的第一人。以前肩胛骨骨折較少見，但隨著社會的發(fā)展，肩胛骨骨折的發(fā)生率也隨著增高，一般以復(fù)合損傷多見，不完全統(tǒng)計(jì)，約占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。對肩胛骨骨折的治療以往因診斷技術(shù)及內(nèi)固定材料的限制多以保守治療為主，隨著對肩胛骨骨折深入的研究，CT三維重建技術(shù)的出現(xiàn)，以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，絕大部分肩胛骨骨折采用手術(shù)治療，以減少保守治療所引起的肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及無力等并發(fā)癥的發(fā)生。作者自2010-2013共收治肩胛骨折，并行手術(shù)治療35例，均取得良好的療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

35例患者中男20例，女15例。年齡在31-55歲之間，平均年齡35.2歲，其中車禍致傷17例，高處跌落傷18例，均為閉合性骨折，其中合并同側(cè)鎖骨骨折7例，合并肋骨骨折并肺挫傷12例，合并顱腦及腹部臟器損傷2例。均行常規(guī)X線檢查及CT三維重建。根據(jù)Hardegger（1984年）根據(jù)骨折部位提出的分類方法，其中肩胛體部骨折10例、盂緣骨折1例、盂窩骨折1例、肩峰骨折2例、肩胛岡骨折2例、肩胛頸骨折19例，其中解剖頸骨折3例、外科頸骨折16例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用全身麻醉。準(zhǔn)備同時復(fù)位并固定肩胛骨及鎖骨者，采用浮動側(cè)臥位；保持患側(cè)上肢術(shù)中可自由活動，以便于骨折復(fù)位固定。鎖骨骨折采用前方沿鎖骨長軸的切口，肩胛崗骨折采用改良Judet入路[2]，即起自肩峰，沿肩胛岡下緣，致肩胛崗1/2處弧形彎至肩胛骨下角；不存在內(nèi)側(cè)緣骨折的均采用外側(cè)緣入路，切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，近端稍弧形，遠(yuǎn)端直切口；存在內(nèi)側(cè)緣骨折的采用外側(cè)緣聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣小切口入路，其中內(nèi)側(cè)緣切口，因?yàn)閮?nèi)側(cè)緣無重要神經(jīng)血管，只需做一小切口，暴露致骨折端，滿足安裝鋼板即可。對所有肩胛骨骨折均采用鈦合金重建鋼板進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均用前臂吊帶或三角巾懸吊患者制動1周，然后行主動地練習(xí)功能，術(shù)后第3周可抗阻力的肩袖肌肉鍛煉，如爬墻法及云手法，第6-8周后開始完全的功能及力量鍛煉。

2.結(jié)果

術(shù)后隨訪時間約3-18月，療效根據(jù)X線、CT及臨床檢查結(jié)果進(jìn)行判定，根據(jù)X線平均在12周骨折端均獲得臨床愈合，同時根據(jù)Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評估：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力V級；良：肩關(guān)節(jié)活動輕度受限（外展功能喪失<30°），劇烈活動時肩周偶有疼痛，外展肌力IV級；可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限（外展功能喪失30°～40°），日常及劇烈活動時肩周疼痛，外展肌力Ⅲ級；差：肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限（外展功能喪失>40°），肩周嚴(yán)重持續(xù)疼痛，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本組優(yōu)12例，良19例，可4例。

3.討論

3.1 影像學(xué)的檢查

既往對于累及肩盂的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純通過X線檢查，難以準(zhǔn)確地判斷骨折情況，常需要輔以CT檢查才能更準(zhǔn)確地認(rèn)識骨折特征，但由于存在CT掃描技術(shù)的限制，對于復(fù)雜的、粉碎程度大的骨折，仍不能準(zhǔn)確地認(rèn)識，從而導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位及固定難度大，同時剝離范圍廣，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)位不佳，甚至損傷神經(jīng)血管的概率增加，從而影響術(shù)后療效。近年來應(yīng)用螺旋CT三維重建技術(shù)的廣泛運(yùn)用，360°立體展示骨折形態(tài)及細(xì)節(jié)，尤其對于那些骨折波及關(guān)節(jié)或復(fù)雜的骨折診斷的準(zhǔn)確率得到了進(jìn)一步提高，為術(shù)前制定手術(shù)方案，術(shù)中指導(dǎo)整復(fù)及合理固定等提供了依據(jù)[3]。

3.2 手術(shù)切口的選擇

目前臨床上大多數(shù)肩胛骨骨折采用Judet入路和肩胛骨外側(cè)緣入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路[4]。三種入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)。肩前方三角肌-胸大肌入路只適用于肩胛骨前方骨折，此入路損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)較高。Judet入路切口從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈“L”型。此入路對于盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折均能良好顯露并固定，也能同時固定肩胛岡、肩峰等處的骨折，在臨床上得到廣泛的使用。但該切口太偏向內(nèi)側(cè)，手術(shù)顯露創(chuàng)傷大，增加術(shù)中出血，存在術(shù)后崗下肌缺血壞死的可能，且有損傷肩胛上神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，然而臨床上多數(shù)有手術(shù)適應(yīng)證的肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露，通過肩胛骨外側(cè)緣進(jìn)行直接和間接復(fù)位固定，也可以獲得良好的手術(shù)效果。本組僅對那些存在肩胛崗骨折的采用改良Judet切開。肩胛骨外側(cè)緣入路因骨折位置不同，入路也不同，對于肩胛盂的后下方和肩胛體的外側(cè)部分骨折經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙進(jìn)入顯露，肩胛體和肩胛角的外側(cè)部分骨折經(jīng)岡下肌和大圓肌間隙進(jìn)入顯露。該入路顯露簡便，顯露術(shù)野滿意，可任意向遠(yuǎn)端延長，且創(chuàng)傷小，不易損傷血管神經(jīng)，為能滿意復(fù)位鋼板內(nèi)固定提供了條件。但是該入路完全居于肩胛骨外側(cè)，不利于充分顯露和復(fù)位內(nèi)側(cè)的骨折。對存在內(nèi)側(cè)的骨折，本組采用聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口復(fù)位固定，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)通過內(nèi)側(cè)切口牽拉骨折端有利于肩胛骨外側(cè)骨折端的復(fù)位，不僅縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，而且使復(fù)位更為精確，更有利于骨折端的愈合，從而提高手術(shù)療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hardegger FH，Simpson LA，WeberBG.The operative，treatment ofscapularfracture[J].BoneJoint Sure（Br），1984，66（5）：725-731.

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[3]沈民仁，張朝躍，吳松，等.三維CT重建在肩胛骨骨折中的 應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2003，6（2）：121-123.

[4]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.143.