余靈安，黃丹江，韓穎敏

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·論著·

單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作患者腎實質(zhì)CT值特征分析

余靈安，黃丹江，韓穎敏

318020浙江省臺州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科(余靈安，韓穎敏)，放射科(黃丹江)

【摘要】目的分析單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作患者腎實質(zhì)CT值特征。方法選取2013年10月—2015年4月臺州市第一人民醫(yī)院收治的符合納入與排除標準的單側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎絞痛急性發(fā)作患者119例為研究組，另選取2014年1月—2015年4月本院體檢健康者40例為對照組；另根據(jù)輸尿管生理性狹窄部位將研究組患者分為腹段組(53例)、盆段組(25例)和膀胱壁內(nèi)段組(41例)，同時根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評分將研究組患者分為輕度疼痛組(26例)、中度疼痛組(64例)和重度疼痛組(29例)。分別測量和計算所有雙腎CT比值〔研究組患者雙腎CT比值=(患側(cè)腎實質(zhì)CT值/健側(cè)腎實質(zhì)CT值)×100%；對照組雙腎CT比值=(任意一側(cè)腎實質(zhì)CT小值/另一側(cè)腎實質(zhì)CT大值)×100%〕，比較上述各組間雙腎CT比值，并分析研究組患者雙腎CT比值與輸尿管結(jié)石直徑的相關(guān)性。結(jié)果腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT比值均小于對照組(P<0.05)；腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輕度疼痛組患者雙腎CT比值大于中度疼痛組、重度疼痛組，中度疼痛組患者雙腎CT比值大于重度疼痛組(P<0.05)。研究組患者雙腎CT比值與單側(cè)輸尿管結(jié)石直徑無直線相關(guān)關(guān)系(r=0.012，P>0.05)。結(jié)論單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作時，雙腎CT比值下降不能預測結(jié)石直徑，但一定程度上可以了解患者的疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】腎絞痛；輸尿管結(jié)石；體層攝影術(shù)，X線計算機

余靈安，黃丹江，韓穎敏.單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作患者腎實質(zhì)CT值特征分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(18)：2232-2236.[www.chinagp.net]

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隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，人們生活方式和飲食習慣逐漸發(fā)生明顯改變，從而導致泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。據(jù)美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(2012年)報告顯示，男性泌尿系結(jié)石患病率約為10.6%，女性泌尿系結(jié)石患病率約為7.1%[1]。泌尿系結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、血尿、排石以及尿路感染，個別患者無臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)[2]。泌尿系結(jié)石以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最常見，其中輸尿管結(jié)石患者常因腎絞痛急性發(fā)作而就診，亦是急診科常見的急腹癥之一，因此盡早明確診斷對泌尿系結(jié)石的臨床治療具有重要意義。螺旋CT平掃作為一種臨床常用的檢查方法，其能明確顯示結(jié)石所在部位、腎周筋膜增厚情況及腎旁積液時的解剖學形態(tài)，以便臨床醫(yī)師快速明確診斷造成腎絞痛的原因[3]。目前，國內(nèi)外對CT值定量在腎絞痛發(fā)作中應用的相關(guān)報道甚少，因此本研究旨在探究腎實質(zhì)CT值特征對單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作的臨床意義。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)首次發(fā)生腎絞痛；(2)經(jīng)螺旋CT全腹平掃確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石；(3)腎絞痛發(fā)作至就診時間<12 h；(4)輸尿管結(jié)石直徑為1～15 mm。排除標準:(1)糖尿病、高血壓、痛風及泌尿系統(tǒng)感染或結(jié)核患者；(2)腎結(jié)石、腎臟占位病變、腎囊腫和重度腎積水患者；(3)非輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛患者。

1.2一般資料選取2013年10月—2015年4月臺州市第一人民醫(yī)院收治的符合納入與排除標準的單側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎絞痛急性發(fā)作患者119例為研究組，另選取2014年1月—2015年4月本院體檢健康者40例為對照組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。根據(jù)輸尿管生理性狹窄部位[4]將研究組患者分為腹段組53例、盆段組25例和膀胱壁內(nèi)段組41例；同時根據(jù)視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)[5-6]評分將研究組患者分為輕度疼痛組(VAS評分1～3分，26例)、中度疼痛組(VAS評分4～6分，64例)和重度疼痛組(VAS評分7～10分，29例)。

1.3檢測方法采用美國GE公司Brightspeed 16排螺旋CT機對所有受試者行常規(guī)全腹平掃。掃描參數(shù)：掃描管電壓120 kV，自動mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，矩陣512×512，螺距1.375。受試者取仰臥位，掃描范圍由膈肌至恥骨聯(lián)合。成像(采集)順序：從頭到腳。圖像處理：取腎門平面橫軸CT影像，手動選擇感興趣區(qū)域(ROI)測量雙側(cè)腎實質(zhì)CT值[7]，注意避開可能產(chǎn)生部分容積效應的呼吸偽影。ROI均大于1 cm2(見圖1，本文圖1～5彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。測量3次取均值，計算雙腎CT比值，研究組患者雙腎CT比值=(患側(cè)腎實質(zhì)CT值/健側(cè)腎實質(zhì)CT值)×100%；對照組雙腎CT比值=(任一側(cè)腎實質(zhì)CT小值/另一側(cè)腎實質(zhì)CT大值)×100%。所有受試者影像資料由2名資深腹部影像診斷醫(yī)師獨立觀察，觀察后匯總意見。

表1　兩組受試者一般資料比較

注：a為χ2值

注：A中右腎CT值41.69 Hu、左腎CT值38.20 Hu，B中箭頭所示左側(cè)輸尿管腹段結(jié)石

圖1腎實質(zhì)螺旋CT平掃

Figure 1Spiral CT plain scan of renal parenchyma

1.4觀察指標比較對照組、腹段組、盆段組、膀胱壁內(nèi)段組及輕度疼痛組、中度疼痛組、重度疼痛組雙腎CT比值，并分析研究組患者雙腎CT比值與輸尿管結(jié)石直徑的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1各組雙腎CT比值比較對照組、腹段組、盆段組、膀胱壁內(nèi)段組雙腎CT比值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT比值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。對照組和研究組腎實質(zhì)螺旋CT平掃見圖2～5。

表2　各組受試者雙腎CT比值比較 ±s，%)

注：與對照組比較，aP<0.05

注：A中右腎CT值40.98 Hu、左腎CT值40.01 Hu，雙腎CT比值=97.6%；B中未見輸尿管結(jié)石

圖2健康體檢者腎實質(zhì)螺旋CT平掃

Figure 2Spiral CT plain scan of renal parenchyma of healthy people who received physical examination

注：A中右腎CT值36.99 Hu、左腎CT值40.42 Hu，雙腎CT比值=91.5%；B中箭頭所示右側(cè)輸尿管腹段結(jié)石

圖3右側(cè)輸尿管腹段結(jié)石患者腎實質(zhì)螺旋CT平掃

Figure 3Spiral CT plain scan of renal parenchyma of a patient with calculi in the abdominal segment of the right ureter

注：A中右腎CT值37.00 Hu、左腎CT值32.24 Hu，雙腎CT比值=87.1%；B中箭頭所示左側(cè)輸尿管盆段結(jié)石

圖4左側(cè)輸尿管盆段結(jié)石患者腎實質(zhì)螺旋CT平掃

Figure 4Spiral CT plain scan of renal parenchyma of a patient with calculi in the pelvic segment of the left ureter

注：A中右腎CT值40.55 Hu、左腎CT值32.45 Hu，雙腎CT比值=80.0%；B中箭頭所示左側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石

圖5左側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石患者腎實質(zhì)螺旋CT平掃

Figure 5Spiral CT plain scan of renal parenchyma of a patient with calculi in the inner bladder wall of the left ureter

2.2不同疼痛組患者雙腎CT比值比較3組患者雙腎CT比值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；輕度疼痛組患者雙腎CT比值大于中度疼痛組、重度疼痛組，中度疼痛組患者雙腎CT比值大于重度疼痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table 3Comparison of double kidney CT ratio among the three groups with different pain degrees

組別例數(shù)雙腎CT比值輕度疼痛組2687.6±5.5中度疼痛組6484.3±5.7a重度疼痛組2981.8±6.8abF值6.35P值0.002

注：與輕度疼痛組比較，aP<0.05；與中度疼痛組比較，bP<0.05

2.3研究組患者雙腎CT比值與單側(cè)輸尿管結(jié)石直徑的相關(guān)性研究組患者雙腎CT比值與單側(cè)輸尿管結(jié)石直徑無直線相關(guān)性(r=0.012，P>0.05，見圖6)。

圖6　雙腎CT比值與單側(cè)輸尿管結(jié)石直徑關(guān)系的散點圖

Figure 6Scatter diagram of the relation between double kidney CT ratio and the diameter of unilateral ureteral calculi

3討論

急性腎絞痛是常見的急腹癥，多表現(xiàn)為劇烈難忍的持續(xù)性疼痛，典型的絞痛常始發(fā)于肋脊角處腰背部和上腹部鈍痛，并沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、男性睪丸或女性陰唇放射，持續(xù)時間幾分鐘至數(shù)十分鐘不等，甚至數(shù)小時，腎區(qū)叩擊痛。腎絞痛多由于結(jié)石、血塊、壞死脫落組織細胞刺激尿路管壁等引起輸尿管平滑肌痙攣所致，大部分由輸尿管結(jié)石引起[8]。腎絞痛患者腸道蠕動加快，小腸積氣較明顯，超聲易受腸氣等影響而漏診。螺旋CT平掃速度快，且受干擾因素的影響較小，因此能準確診斷輸尿管結(jié)石并確定結(jié)石大小、部位及梗阻情況，排除非輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛發(fā)作，減少誤診及漏診，并為臨床醫(yī)師及時選擇治療方案提供可靠依據(jù)[9]。目前，對于急性腎絞痛發(fā)作患者，國外提倡首選螺旋CT平掃檢查，螺旋CT靈敏度為94%～100%，特異度為92%～99%，均優(yōu)于超聲、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)等檢查，其能清晰顯示小于0.5 mm的微小結(jié)石，不僅能提高輸尿管結(jié)石診斷的準確度，還能在一定程度上客觀評估腎功能情況[9-10]。單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)腎功能顯像與螺旋CT平掃對腎積水功能評價存在互補性，CT平掃及增強掃描可以作為預測腎積水患者腎功能受損的補充指標[11]。胡娟等[12]應用CT定量回顧性分析35例單側(cè)腎后性梗阻性腎積水患者16層螺旋CT平掃與增強皮質(zhì)期影像，結(jié)果顯示，患側(cè)與健側(cè)皮質(zhì)增強CT比值(CT患皮/CT健皮)與腎小球濾過率(GRF)呈高度正相關(guān)(r=0.872，P<0.01)，患側(cè)與健側(cè)髓質(zhì)增強CT比值(CT患髓/CT健髓)與GRF呈中度正相關(guān)(r=0.504，P<0.01)，提示CT值定量可對腎后性梗阻性腎積水患者的腎功能損害做出半定量診斷。但目前國內(nèi)外應用CT值定量研究輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作的報道甚少，本研究旨在通過介紹CT平掃值定量分析對單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作時的臨床意義，以提高臨床醫(yī)師對輸尿管結(jié)石的診斷準確率，為臨床實踐提供研究數(shù)據(jù)。

本研究選擇以腎絞痛急性發(fā)作就診于本院，并經(jīng)螺旋CT平掃確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石的患者作為研究對象，另選取體檢健康者作為對照進行研究分析，結(jié)果顯示，腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT比值均小于對照組，腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT比值間無差異，提示腎絞痛患者雙腎CT比值降低與輸尿管結(jié)石部位無關(guān)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腎絞痛患者雙腎CT比值與單側(cè)輸尿管結(jié)石直徑無直線相關(guān)性，提示腎絞痛患者雙腎CT比值與結(jié)石大小無關(guān)。

正常情況下，腎盂內(nèi)壓力約為10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，當結(jié)石嵌頓于輸尿管中會引起尿液下行不暢，而自主神經(jīng)控制下的輸尿管受結(jié)石刺激急劇收縮，使尿液自腎臟排出受阻加重，腎盂內(nèi)壓力驟然升高，當其壓力超出腎小球濾過壓(25 mm Hg)時，腎小球停止濾過，從而造成尿液生成暫停，梗阻后1 h腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹窿部開始有微小裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接進入腎實質(zhì)靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎周圍，此時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力隨之降低，腎小球濾過恢復，但形成的尿液未進入輸尿管而轉(zhuǎn)至腎實質(zhì)內(nèi)，成為輸尿管結(jié)石引發(fā)腎臟密度降低可能的病理生理基礎(chǔ)[13-14]。輸尿管結(jié)石引發(fā)急性輸尿管梗阻并出現(xiàn)腎體積增大和腎密度降低，Goldman等[15]研究結(jié)果顯示，雙側(cè)腎實質(zhì)CT差值≥5 Hu時，其診斷輸尿管結(jié)石的靈敏度為61%，特異度為100%，準確度為79%。因此，本研究認為腎絞痛患者雙腎CT比值下降是輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象，但與結(jié)石位置和大小無關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，輕度疼痛組患者雙腎CT比值大于中度疼痛組、重度疼痛組，中度疼痛組患者雙腎CT比值大于重度疼痛組，提示單側(cè)輸尿管結(jié)石患者腎絞痛程度越劇烈，雙腎CT比值越小。腎絞痛的發(fā)生機制可能為：結(jié)石阻塞輸尿管從而刺激輸尿管管壁平滑肌發(fā)生痙攣性收縮，輸尿管或腎盞管腔內(nèi)壓急劇升高，輸尿管管壁和腎盂水腫及平滑肌缺血使前列腺素E2(PGE2)等合成和釋放顯著增多，從而使腎血管阻力下降，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量生成增多，進一步加重腔內(nèi)壓力，從而導致痛感加重[16]。Varenelli等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腎絞痛持續(xù)時間越長，輸尿管結(jié)石CT繼發(fā)征象出現(xiàn)頻率越高。而腎絞痛緩解后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管積水或腎積水消失[18]。有研究結(jié)果顯示，輸尿管結(jié)石致腎周圍積水患者的臨床腎絞痛癥狀較無腎周圍積水患者更為劇烈，其原因可能為積水滲出致使包膜神經(jīng)受尿液刺激和包膜張力增高[19]。因此，輸尿管結(jié)石致腎臟密度降低能一定程度反映腎絞痛患者的疼痛程度，但這種變化是否存在因果關(guān)系還有待進一步研究。

螺旋CT平掃既可直接觀察輸尿管結(jié)石的位置和大小，又能對輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象進行觀察，腎絞痛急性發(fā)作時，若閱片時難以尋找輸尿管結(jié)石直接征象，還可通過輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象輔助診斷。腎臟密度降低是輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象，識別腎臟密度降低可提高輸尿管結(jié)石的診斷準確率。螺旋CT平掃能分辨腎臟密度的輕微差別，且其標準依據(jù)各組織對X線的線性吸收系數(shù)來決定。Geogiades等[20]研究了26例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者的結(jié)果顯示，95%單側(cè)輸尿管結(jié)石患者結(jié)石側(cè)腎實質(zhì)密度低于健側(cè)腎實質(zhì)，結(jié)石側(cè)腎實質(zhì)CT值為(32.2±3.5)Hu，健側(cè)腎實質(zhì)CT值為(38.0±3.1)Hu。CT值是螺旋CT平掃圖像中各組織與X線衰減系數(shù)的對應值，CT值不是絕對不變的數(shù)值，其不僅與人體內(nèi)在因素如呼吸、血流等有關(guān)，而且與X線管電壓、CT裝置、室內(nèi)溫度等外界因素有關(guān)[21]。腎臟螺旋CT平掃結(jié)果在不同CT設(shè)備上有一定差別，因此本研究采用雙腎CT比值來判斷腎臟密度的改變，以減小設(shè)備等外界因素的影響。

本研究的局限性在于腎絞痛發(fā)作時，患側(cè)腎實質(zhì)密度降低，并非所有平面腎臟均勻一致降低，其各層面密度改變存在差異，但本研究僅以腎門平面的測量值評估整個腎臟密度變化，難以避免對患側(cè)腎實質(zhì)CT值的高估或低估。

綜上所述，單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作時，雙腎CT比值下降不能預測結(jié)石直徑，但一定程度上可以了解患者的疼痛程度。

作者貢獻：余靈安進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；韓穎敏進行試驗實施、評估、資料收集；黃丹江進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Characteristics of the CT Value of Renal Parenchyma of Patients With Acute Attacks of Renal Colic Induced by Unilateral Ureteral Calculi

YULing-an,HUANGDan-jiang，HANYing-min.

DepartmentofNephrology,TaizhouFirstPeople′sHospital,Taizhou318020，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of the CT value of renal parenchyma of patients with acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi.MethodsWe recruited 119 patients with acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi who were admitted into Taizhou First People′s Hospital from October 2013 to April 2015 and accorded with the inclusion and exclusion criteria as research group,and enrolled 40 healthy people who received physical examination in the hospital from January 2014 to April 2015.According to the site of ureter stenosis,the patients in research group were assigned into abdomen group(n=53),pelvis group(n=25) and inner bladder wall group(n=41).According to VAS score,the patients in research group were also assigned into mild pain group(n=26),moderate pain group(n=64) and severe pain group(n=29).The double kidney CT ratio of all the subjects was measured and calculated 〔the double kidney CT ratio of research group=(the CT value of renal parenchyma on the lesion side/the CT value of renal parenchyma on the healthy side)×100%; the double kidney CT ratio of control group=(the lower CT value of renal parenchyma on one side/the higher CT value of renal parenchyma on the other side)×100%〕.Comparison was made in double kidney CT ratio between the two groups,and the correlation between double kidney CT ratio and ureteral calculi of research group was analyzed.ResultsAbdomen group,pelvis group and inner bladder wall group were lower than control group in double kidney CT ratio (P<0.05); abdomen group,pelvis group and inner bladder wall group were not significantly different in double kidney CT ratio (P>0.05).Mild pain group was higher than moderate pain group and severe pain group in double kidney CT ratio,and moderate pain group was higher than severe pain group in double kidney CT ratio (P<0.05).The double kidney CT ratio of research group had no correlation with the diameter of unilateral ureteral calculi (r=0.012，P>0.05).ConclusionWhen acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi happen, the lowering of double kidney CT ratio can not predict the stone diameter，but to a certain extent，we can know the degree of pain in patients.

【Key words】Renal colic；Ureteral calculi；Tomograpy，X-ray computed

通信作者：黃丹江，318020浙江省臺州市第一人民醫(yī)院放射科；E-mail:zjhyhdj@163.com

【中圖分類號】R 693.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.025

(收稿日期：2016-02-26；修回日期：2016-04-19)

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