顧克菊, 沈永紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上?！?00437)

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實(shí)施主動(dòng)篩查防控重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌傳播流行

顧克菊, 沈永紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437)

[摘要]目的對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院患者采取主動(dòng)篩查干預(yù)措施，早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌(MDRO)定植患者，并實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防和控制MDRO交叉?zhèn)鞑ァ?方法對(duì)2012年9月—2013年5月入住ICU的240例患者鼻前庭和直腸拭子進(jìn)行培養(yǎng)篩查，并對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植患者實(shí)施接觸隔離。收集主動(dòng)篩查前后(2011年9月—2012年8月和2012年9月—2013年8月)ICU患者臨床培養(yǎng)MDRO分離株并進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果240例患者中有56例鼻腔MRSA定植，定植率23.33%。其中入ICU時(shí)篩查MRSA已定植者22例，占39.29%；住ICU期間新增定植者34例，占60.71%。105例直腸拭子產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植，定植率43.75%。其中入ICU時(shí)篩查已定植者72例，占68.57%；住ICU期間新增定植者33例，占31.43%。實(shí)施主動(dòng)篩查前后ICU患者M(jìn)DRO檢出發(fā)病密度分別為28.56‰、13.71‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，RR及95%CI為2.08(1.582～2.743)]。結(jié)論ICU住院患者M(jìn)DRO定植率較高，實(shí)施以主動(dòng)篩查為基礎(chǔ)的MDRO綜合防控措施，可降低ICU MDRO傳播流行。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護(hù)病房； 定植； 主動(dòng)篩查； 多重耐藥菌

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：401-404]

近年來(lái)，多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)問(wèn)題日益突出，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的患者病情危重、免疫力低下、侵入性操作多，是MDRO感染發(fā)病率較高的場(chǎng)所[1]。如何采取有效措施預(yù)防和控制MDRO在ICU的產(chǎn)生和傳播，保障患者安全，成為當(dāng)前醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)。本研究對(duì)入住ICU的患者實(shí)施MDRO主動(dòng)篩查干預(yù)措施，早期發(fā)現(xiàn)MDRO定植患者，并實(shí)施接觸隔離。分析ICU患者M(jìn)DRO定植情況及干預(yù)前后MDRO臨床培養(yǎng)分離情況，評(píng)估主動(dòng)篩查干預(yù)措施降低MDRO傳播的有效性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象主動(dòng)篩查時(shí)間為2012年9月—2013年5月，期間對(duì)入住ICU的患者進(jìn)行MDRO篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU滿24 h患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU≥48 h，但未做第一次篩查采樣的患者。主動(dòng)篩查前(2011年9月—2012年8月)，主動(dòng)篩查后(2012年9月—2013年8月)收集臨床分離的常見的5種MDRO的信息：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。

1.2主動(dòng)篩查

1.2.1采樣方案采樣種類為鼻前庭拭子和直腸拭子。入住ICU 48 h內(nèi)患者采集其鼻前庭拭子和直腸拭子標(biāo)本并送病原學(xué)檢驗(yàn)；住院期間每周采集標(biāo)本并送檢。若至第28天，患者仍未離開ICU，則將第28 天視為研究終止日。

1.2.2采集方法(1)鼻前庭拭子: 將拭子貼鼻孔壁插入鼻孔內(nèi)2 cm 處，轉(zhuǎn)動(dòng)5 圈，以同一拭子同法采集另一鼻孔。采樣后將拭子置于運(yùn)送培養(yǎng)基管內(nèi)送檢，接種于ChromID MRSA 顯色平板(梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司，上海)。(2)直腸拭子: 將拭子緩慢插入肛門4～5 cm 處，輕輕旋轉(zhuǎn)3 圈，采樣后將拭子置于運(yùn)送培養(yǎng)基管內(nèi)送檢，接種于ChromID ESBL 顯色平板(梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司，上海)。

1.3MDRO檢測(cè)方法主動(dòng)篩查標(biāo)本接種后，35℃孵育18～24 h，觀察產(chǎn)色平板，MRSA在ChromID MRSA平板表現(xiàn)為綠色菌落，ChromID ESBLs平板出現(xiàn)顯色菌落視為該菌產(chǎn)ESBLs。挑取單個(gè)菌落使用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.4MDRO判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) 2012年推薦標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株有：大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213。按照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]，MDRO定義為對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

1.5干預(yù)措施在干預(yù)后階段對(duì)MDRO感染或定植患者實(shí)施以接觸隔離為核心的綜合防控措施，包括床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)，手衛(wèi)生，醫(yī)療用品專人使用，環(huán)境物體表面每日消毒，接觸患者時(shí)穿隔離衣等。隔離至患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈。

1.6統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，發(fā)病密度比較計(jì)算RR(rate ratio)值及其95%可信區(qū)間(CI)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1MDRO定植率主動(dòng)篩查階段共監(jiān)測(cè)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者240例，鼻前庭拭子檢出MRSA定植56例，定植率23.33%。直腸拭子檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植者105例，定植率43.75%。

2.2患者入住ICU前后MDRO定植情況56例MRSA定植者中，入ICU時(shí)篩查MRSA已定植者22例，占39.29%；住ICU期間新增定植者34例，占60.71%。105例直腸拭子產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植者中，入ICU時(shí)篩查已定植者72例，占68.57%；住ICU期間新增定植者33例，占31.43%。入住ICU后產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌新增定植率低于入ICU篩查時(shí)的定植率(P<0.01)，詳見表1。

表1入住ICU前后MDRO定植情況

Table 1Colonization of MDROs before and after ICU stay

項(xiàng)目篩查例數(shù)入住ICU前定植例數(shù)定植率(%)入住ICU后新增定植例數(shù)新增定植率(%)χ2P鼻拭子240229.173414.172.9110.088直腸拭子2407230.003313.7518.5420.000

2.3臨床MDRO檢出情況主動(dòng)篩查前ICU總床位日為5 497 d，臨床培養(yǎng)出MDRO 157株，MDRO檢出發(fā)病密度28.56‰。主動(dòng)篩查后ICU總床位日為5 617 d，臨床培養(yǎng)出MDRO 77株，MDRO檢出發(fā)病密度13.71‰。主動(dòng)篩查前后MDRO檢出發(fā)病密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P<0.05，RR及95%CI為2.08(1.582～2.743)]。主動(dòng)篩查前后臨床檢出MDRO分布情況見表2。

表2主動(dòng)篩查前后臨床檢出MDRO分布情況

Table 2Distribution of clinically isolated MDROs before and after active screening

MDRO干預(yù)前株數(shù)構(gòu)成比(%)干預(yù)后株數(shù)構(gòu)成比(%)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌4025.4856.49產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌21.2767.79CRAB7950.323038.96CRPA117.011924.68MRSA2515.921722.08合計(jì)157100.0077100.00

3討論

耐藥菌株的傳播和持續(xù)存在取決于以下因素：存在大量感染或定植者、存在易感人群、抗菌藥物使用的選擇性壓力、感染預(yù)防控制措施的執(zhí)行情況。有研究[3]顯示，40%～60%的ICU醫(yī)院感染病原菌為內(nèi)源性感染，20%～40%通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手交叉?zhèn)鞑ザ腥?。多重耐藥菌定植和感染的易感者包括：患有?yán)重疾病、近期外科手術(shù)、留置各種導(dǎo)管、免疫力低下患者等。住院患者尤其是ICU患者較非住院患者有更多的危險(xiǎn)因素，感染率高[4]。本研究顯示，ICU患者鼻腔MRSA定植率23.33%，直腸拭子產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率43.75%，總體上產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率高于MRSA。具體數(shù)值上與張艷青等[5]報(bào)道的外科ICU 9.62%和60.45%的定植率有所不同，可能與ICU的種類不同有關(guān)。李春輝等[6]對(duì)入住ICU患者發(fā)生MDRO定植危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間住ICU、長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物、使用碳青霉烯類或含酶抑制劑類藥物，可導(dǎo)致患者M(jìn)DRO定植增加。大量流行病學(xué)證據(jù)顯示，MDRO可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行傳播，當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)或接觸感染者鄰近的周圍環(huán)境表面時(shí)，手很容易被污染。如不遵守手衛(wèi)生規(guī)范，就很可能將MDRO傳播給其他患者。因此，采取策略加強(qiáng)感染控制措施的落實(shí)是MDRO控制的重要部分。本研究監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，56例鼻拭子MRSA定植患者中，入ICU時(shí)篩查已定植者22例，占39.29%；住ICU期間新增定植者34例，占60.71%。105例直腸拭子產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植患者中，入ICU時(shí)篩查已定植者72例，占68.57%；住ICU期間新增定植者33例，占31.43%。入住ICU后MRSA和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率增加，提示交叉?zhèn)鞑サ拇嬖凇?/p>

定植者會(huì)成為傳播的儲(chǔ)菌庫(kù)，僅根據(jù)常規(guī)的臨床標(biāo)本培養(yǎng)會(huì)遺漏85%的MRSA定植者，主動(dòng)篩查可以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀MDRO定植者。因而MDRO防控策略應(yīng)該包括對(duì)所有有定植風(fēng)險(xiǎn)的患者、近期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者進(jìn)行主動(dòng)篩查。本研究對(duì)入住ICU的患者鼻前庭和直腸拭子進(jìn)行篩查培養(yǎng)，并對(duì)MDRO陽(yáng)性患者實(shí)施以接觸隔離為核心的綜合防控措施。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，主動(dòng)篩查前后MDRO檢出發(fā)病密度由28.56‰下降至13.71‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道多種干預(yù)措施用于清除或控制MDRO，包括：(1)手衛(wèi)生管理；(2)實(shí)施接觸隔離；(3)落實(shí)環(huán)境和設(shè)備的清潔消毒；(4)控制MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)；(5)抗菌藥物合理應(yīng)用與管理；(6)基于MDRO主動(dòng)篩查的去定植等[7]。有證據(jù)表明采取多項(xiàng)干預(yù)措施可降低MDRO感染人數(shù)或感染發(fā)病率。Backman等[8]對(duì)已發(fā)表的急性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDRO檢出率與感染控制計(jì)劃的相關(guān)性的論文進(jìn)行了綜述，提示同時(shí)采取多種干預(yù)措施可有效降低MDRO感染。Jain等[9]評(píng)估了全美150家退伍軍人衛(wèi)生署的急性病醫(yī)院開展降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)MRSA感染的結(jié)果。干預(yù)措施包括對(duì)所有住院患者監(jiān)測(cè)鼻腔MRSA定植情況，對(duì)MRSA定植或感染的患者采取接觸隔離措施。加強(qiáng)手衛(wèi)生，提高全體醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)。結(jié)果顯示，退伍軍人衛(wèi)生署所屬醫(yī)院患者入院時(shí)的MRSA攜帶率(約14%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)院患者(6.3%)及普通人群(1.5%)。實(shí)施干預(yù)后，ICU中醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)MRSA感染發(fā)病率降低了62%，非MRSA感染發(fā)病率也有顯著降低。總的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)MRSA感染發(fā)病率降低了45%。

本研究未對(duì)主動(dòng)篩查陽(yáng)性的MRSA定植者去定植。金黃色葡萄球菌的攜帶是重要的感染危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)于外科和ICU的患者[10]。MRSA定植患者常常會(huì)發(fā)展成為有癥狀的感染，某些MRSA感染病例的病死率較高，如菌血癥、縱隔炎和手術(shù)切口感染[3]。美國(guó)感染控制與流行病學(xué)專家委員會(huì)(APIC)指南[10]建議對(duì)ICU患者以及將接受存在高風(fēng)險(xiǎn)MRSA手術(shù)部位感染的外科手術(shù)；如心臟手術(shù)、血管外科植入手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù)和神經(jīng)外科植入手術(shù)等，可使用去定植策略。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：周鵬程)

Implementation of active screening for preventing and controlling the spread of multidrug-resistant organisms in intensive care unit

GUKe-ju,SHENYong-hong

(YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China)

[Abstract]ObjectiveTo implement active screening measures for patients in intensive care unit (ICU), early detect patients with multidrug-resistant organism (MDRO) colonization, implement contact isolation measures, prevent and control MDRO cross transmission. MethodsThe nasal and rectal swabs of 240 patients who were admitted to ICU from September 2012 to May 2013 were performed bacterial culture, patients with colonization of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) ,extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producingEscherichiacoli, and ESBLs-producingKlebsiellapneumoniaewere conducted contact isolation. Clinically isolated MDROs from ICU patients in September 2011-August 2012 (before active screening) and September 2012-August 2013 (after active screening) were collected and performed antimicrobial resistance analysis. ResultsOf 240 patients, nasal swabs screening test showed that there were 56(23.33%) patients who were colonized with MRSA, including 22(39.29%) were colonized at the admission to ICU and 34(60.71%) during the ICU stay. Rectal swabs screening test showed that there were 105(43.75%) patients who were colonized with ESBLs-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae, 72(68.57%) were colonized at the admission to ICU, and 33(31.43%) were colonized during the period of ICU stay. The incidence density of MDROs before and after implementing active screening were 28.56‰ and 13.71‰ respectively, difference was significant (P<0.05;RR,2.08[95%CI, 1.582-2.743]).ConclusionMDRO colonization rate is high among ICU inpatients, implementation of comprehensive prevention and control measures against MDROs based on active screening can reduce the spread of MDROs in ICU.

[Key words]intensive care unit；colonization; active screening; multidrug-resistant organism

[收稿日期]2015-07-12

[基金項(xiàng)目]上海中醫(yī)藥大學(xué)科技發(fā)展基金資助課題(30304114270)

[作者簡(jiǎn)介]顧克菊(1964-)，女(漢族)，甘肅省白銀市人，副研究員，主要從事醫(yī)院感染管理與防控研究。 [通信作者]沈永紅E-mail: shenyonghong728@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.009

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)06-0401-04

·論著·