宋娟

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬性界定模糊是制度推廣中諸多問題的源頭，解決這些問題亟需認(rèn)真反思新農(nóng)合的制度歸屬和未來發(fā)展方向。新農(nóng)合建立之初選擇沿襲合作醫(yī)療的名稱和傳統(tǒng)，隨著制度的推廣，某些“合作性”的制度設(shè)計已愈發(fā)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。對制度進(jìn)行深入的學(xué)理分析顯示新農(nóng)合在政府責(zé)任、參保原則、統(tǒng)籌層次、保障內(nèi)容等制度環(huán)節(jié)均具有明顯的社會保險屬性。新農(nóng)合制度今后發(fā)展方向應(yīng)該是逐漸向社會保險蛻變，真正規(guī)范為農(nóng)村居民社會醫(yī)療保險制度。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；社區(qū)合作醫(yī)療；社會保險屬性；學(xué)理分析

中圖分類號：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-9107（2016）04-0011-06

引 言

十八屆五中全會通過了《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《十三五規(guī)劃建議》），《十三五規(guī)劃建議》中首次提出了健康中國的建設(shè)理念，內(nèi)涵之一便是要建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，并促進(jìn)醫(yī)療資源向基層、農(nóng)村流動。這體現(xiàn)出未來5年我國政府將更加注重農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)與量，同時《十三五規(guī)劃建議》還強(qiáng)調(diào)“十三五”期間要建立起更加公平、更可持續(xù)的社會保障制度，醫(yī)療保險方面要致力于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，可見作為保障我國7億多農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得權(quán)的主體制度安排——新農(nóng)合制度將會在接下來的5年里發(fā)生重要的改革、調(diào)整和完善。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點到推廣已10年有余，作為我國基本醫(yī)療保險制度的三支柱之一，新農(nóng)合為廣大農(nóng)村居民提供著以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保障，改變了自1978年舊農(nóng)合瓦解以來農(nóng)民醫(yī)療保障的真空狀態(tài)，使看病難、看病貴的問題得到緩解，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性逐漸提高。誠然，我們在看到制度成效突顯的同時，更要進(jìn)一步關(guān)注新農(nóng)合制度的公平性、可持續(xù)性以及在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的大背景下如何與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有效銜接和整合等問題。通過研究我們會發(fā)現(xiàn)有關(guān)新農(nóng)合的諸多問題中尤以制度屬性界定為起點及首要關(guān)鍵。模糊的制度屬性界定將直接影響今后新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展并導(dǎo)致制度實踐中的一系列問題和矛盾：是合作醫(yī)療，還是社會保險？是大病統(tǒng)籌還是門診統(tǒng)籌？是自愿參保還是強(qiáng)制參保？如何防止重復(fù)參保？如何科學(xué)合理地定位“?；尽?？如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌范式下新農(nóng)合的調(diào)整與完善等等。與以往的實證分析和規(guī)范分析不同，本文通過學(xué)理分析，深入挖掘新農(nóng)合制度的社會保險屬性，指出現(xiàn)行的某些“合作性”的制度設(shè)計已經(jīng)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展并提出新農(nóng)合終向社會保險轉(zhuǎn)變的發(fā)展建議。

一、合作醫(yī)療與社會保險制度概念辨析

社會保險和合作醫(yī)療是醫(yī)療保障的兩種主要模式，此外還有以英國NHS為代表的國家保障模式、以美國管理式醫(yī)療為代表的商業(yè)保險模式以及以新加坡保健儲蓄賬戶（Medisave Account）為代表的自我儲蓄模式。從學(xué)理上看，合作醫(yī)療與社會醫(yī)療保險存在很大區(qū)別：

1.合作醫(yī)療是民間主導(dǎo)的社區(qū)公共品，而社會醫(yī)療保險是政府主導(dǎo)的社會公共品；前者強(qiáng)調(diào)社區(qū)互助共濟(jì)，后者強(qiáng)調(diào)社會統(tǒng)籌。合作醫(yī)療通常以社區(qū)成員籌資為主，適當(dāng)輔以政府補(bǔ)貼，形成醫(yī)療基金在社區(qū)成員的范圍內(nèi)進(jìn)行互助共濟(jì)以應(yīng)對疾病風(fēng)險，其管理機(jī)構(gòu)和運營模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社會醫(yī)療保險講求政府、雇主和雇員的三方籌資，以保險理論中的大數(shù)法則為基礎(chǔ)形成醫(yī)療基金并在政府的主導(dǎo)下實現(xiàn)社會統(tǒng)籌，通常政府既是政策制定的主體，又是政策執(zhí)行的主體。

2.關(guān)于統(tǒng)籌層次，典型的合作醫(yī)療是以社區(qū)為統(tǒng)籌層次，即合作醫(yī)療僅限社區(qū)內(nèi)的居民參與和享受[2]。如我國計劃經(jīng)濟(jì)時期的合作醫(yī)療以農(nóng)村生產(chǎn)合作社為單位，由內(nèi)部社員參加和受益，最大的合作社以鄉(xiāng)為單位，通常是“村辦村管”“村辦鄉(xiāng)管”“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”等較低層次的統(tǒng)籌管理模式。而社會醫(yī)療保險在“大數(shù)法則”的指導(dǎo)下，通常統(tǒng)籌層次比較高。最低要以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，理想狀態(tài)是省級統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌。

3.從保障內(nèi)容和保障水平上看，典型的合作醫(yī)療是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計劃，屬于小額保險計劃[3]，資金規(guī)模有限，一般重在保障初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通常將公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療保障捆綁在一起，旨在推進(jìn)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。社會醫(yī)療保險因為具有相對比較高的統(tǒng)籌層次，覆蓋范圍廣，所以醫(yī)?；鹨?guī)模比較大，保障內(nèi)容以大病統(tǒng)籌為主并逐漸向門診統(tǒng)籌延伸。一般而言社會醫(yī)療保險的保障能力往往要高于合作醫(yī)療。

4.關(guān)于參與方式，合作醫(yī)療以自愿參加為主，而社會醫(yī)療保險通常以立法的形式強(qiáng)制參保，以防止逆向選擇問題的出現(xiàn)。

綜上，合作醫(yī)療是通常以社區(qū)為統(tǒng)籌范圍、以社區(qū)居民為參保對象，自愿參加的醫(yī)療保障項目。具有資金規(guī)模小、覆蓋人群有限、重點保障初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等特征，雖存在一些局限，但卻是發(fā)展中國家以及落后地區(qū)，尤其是農(nóng)村社區(qū)解決醫(yī)療保障問題的典范。從歷史上看我國計劃經(jīng)濟(jì)時期的農(nóng)村合作醫(yī)療是典型的社區(qū)合作醫(yī)療模式，它是在農(nóng)村合作社運動的基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟(jì)和個人籌資為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的一種社區(qū)醫(yī)療互助保障制度，其實質(zhì)是一種低水平的農(nóng)村集體福利事業(yè)[3]。與社會醫(yī)療保險不同，合作醫(yī)療更像是一種集體醫(yī)療保障制度。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功離不開特定與復(fù)雜的歷史因素的促成，即集體經(jīng)濟(jì)的扶持、愛國衛(wèi)生運動的推動以及以赤腳醫(yī)生為主力軍的農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送體系將合作醫(yī)療這項事業(yè)推向了頂峰。

二、新農(nóng)合試點中的合作醫(yī)療定位

2003年我國開始新農(nóng)合制度的試點，在相關(guān)文件中明確了制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的傳承和重建，仍然延用合作醫(yī)療的名稱，繳費標(biāo)準(zhǔn)低并適當(dāng)輔以集體和政府補(bǔ)貼，結(jié)合自愿性原則吸引農(nóng)民參保。這使得新農(nóng)合制度誕生之初便具有了明顯的傳統(tǒng)合作醫(yī)療的烙印，雖然為了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度設(shè)計及制度試點都有著十分明顯的合作醫(yī)療定位，當(dāng)然從歷史唯物主義的角度看，任何制度變遷都有其路徑依賴的規(guī)律，這在新農(nóng)合試點最初也有一定的合理性和必然性。

1.新農(nóng)合并未要求農(nóng)民強(qiáng)制參保是出于特定的政策考量。我國自2000年開始試點減征或免征農(nóng)業(yè)稅的惠農(nóng)政策，2003年在全國推廣農(nóng)業(yè)稅費改革。2006年1月1日，國家正式通過立法全面取消農(nóng)業(yè)稅，終結(jié)了沿襲兩千年之久的一項傳統(tǒng)稅收。結(jié)合全面為農(nóng)民“減負(fù)”和“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)”的發(fā)展方向，自愿參保原則更能防止農(nóng)村居民產(chǎn)生集資攤派感。此時的新農(nóng)合制度在籌資機(jī)制上選擇自愿原則也是在宏觀政策背景下所做出的權(quán)衡。此外，自愿原則還與農(nóng)民的參合意愿相關(guān)。1998年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，愿意參加合作醫(yī)療者僅占51%，不愿意參加合作醫(yī)療的農(nóng)民群眾仍占相當(dāng)比例[4]。1978年后，合作醫(yī)療制度走過了一個愈加艱難的歷程。各地農(nóng)村多次嘗試恢復(fù)重建，幾經(jīng)起落，由于缺乏穩(wěn)定的籌資來源，春辦秋黃的現(xiàn)象頻繁多見。為了打破信任危機(jī)的瓶頸，新農(nóng)合在籌資機(jī)制設(shè)計上采取自愿原則并強(qiáng)調(diào)政府財政扶持是為了贏取更多農(nóng)民的制度認(rèn)同和制度信任。

2.繼續(xù)延用“合作醫(yī)療”的名稱，是源于20世紀(jì)60-70年代傳統(tǒng)合作醫(yī)療取得的突出成績，以及農(nóng)民對合作醫(yī)療的普遍認(rèn)同。但繼續(xù)沿用合作醫(yī)療的名稱是否就意味著要繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)，這點并沒有進(jìn)行深刻的論證。相反國內(nèi)學(xué)者從不同的角度紛紛對新農(nóng)合和傳統(tǒng)農(nóng)合進(jìn)行對比研究，提出了對新農(nóng)合制度屬性的思辨?！靶聲r期農(nóng)村健康保障制度的重塑不能簡單地恢復(fù)當(dāng)初的合作醫(yī)療。應(yīng)該順應(yīng)已經(jīng)變化的市場環(huán)境，構(gòu)建與當(dāng)前的市場經(jīng)濟(jì)改革大環(huán)境兼容的基本健康保障制度”[5]?！皞鹘y(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的成功依賴強(qiáng)大的政治動員、人民公社基層組織和計劃經(jīng)濟(jì)下低成本的醫(yī)療遞送體系。目前中國重建合作醫(yī)療制度的努力正處在十字路口。國家有兩種選擇，一是繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)療籌資的框架中尋求制度的完善；二是逐步將合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為國家福利，而社區(qū)只在服務(wù)遞送方面扮演補(bǔ)充的角色”[3]。

可見，出于歷史因素和制度慣性，新農(nóng)合試點之初其制度設(shè)計難免是對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的復(fù)制和延續(xù)，但隨著制度試點的推廣和農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的發(fā)展變化以及農(nóng)民醫(yī)療保障需求的變化，新農(nóng)合制度也在與時俱進(jìn)地不斷調(diào)整和完善——制度中某些合作醫(yī)療的屬性在漸漸褪去，而社會保險屬性卻在愈發(fā)的凸顯。

三、新農(nóng)合的社會保險屬性分析

雖然沿用合作醫(yī)療的提法有一定的歷史考量和合理性，但是新農(nóng)合卻具有明顯的社會保險屬性，與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，制度的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了本質(zhì)的轉(zhuǎn)變。

（一）政府主導(dǎo)和財政扶持

政府主導(dǎo)突出體現(xiàn)在政府財政被定位為制度的主要籌資主體。新農(nóng)合在2003年開始試點時首次明確強(qiáng)調(diào)中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題而進(jìn)行大規(guī)模的財政投入，2014年各級財政對新農(nóng)合人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)到320元。此外政府主導(dǎo)還體現(xiàn)在新農(nóng)合的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)上。2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中明確指出各級衛(wèi)生行政部門內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩選和監(jiān)督、藥品和衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理、基本醫(yī)療服務(wù)的界定等工作。可見與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同，新農(nóng)合由中央和地方政府領(lǐng)導(dǎo)，由衛(wèi)生部門主管，已經(jīng)是一項政府主導(dǎo)的社會公共品，與社會保險的政府主導(dǎo)原則相契合。

（二）大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌

為防止因病致貧，新農(nóng)合初始重在大病保障，其統(tǒng)籌基金主要用于住院費用和門診大病的報銷。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療注重初級預(yù)防保健不同，新農(nóng)合旨在增強(qiáng)農(nóng)民抵御大病風(fēng)險的能力。隨著籌資水平的不斷提高，針對大病統(tǒng)籌所帶來的受益面窄和制度滿意度低的問題，新農(nóng)合又探索了家庭賬戶模式。根據(jù)多年試行情況，家庭賬戶存在基金的互濟(jì)性差、補(bǔ)償力度差以及基金沉淀等問題。為了提高新農(nóng)合基金的使用效率，自2008年上半年開始探索大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的模式，擴(kuò)大農(nóng)民的受益面。所謂門診統(tǒng)籌，即將參保人的門診治療費用納入醫(yī)保報銷，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同支付門診費用。與家庭賬戶模式不同，門診統(tǒng)籌改變了目前參合農(nóng)民在門診階段由家庭賬戶基金支付或者由個人自費支付的做法，實現(xiàn)了門診階段的互助共濟(jì)，進(jìn)一步減輕就醫(yī)壓力。門診統(tǒng)籌是對大病保障的發(fā)展和延伸。2012年，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確提出新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)支付比例提高到50%以上?？梢娦罗r(nóng)合的保障定位已經(jīng)不再是延續(xù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是逐漸向多元化和高水平的大病統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌過渡。

（三）準(zhǔn)強(qiáng)制性參保

關(guān)于參保方式，各地新農(nóng)合的實施方案大都要求自愿參保。雖然是自愿原則，但為了提高覆蓋率，新農(nóng)合在推進(jìn)過程中已經(jīng)具有一定的準(zhǔn)強(qiáng)制性或隱性強(qiáng)制[6]。首先，自愿參保不是以農(nóng)民個人為單位，而是以家庭為單位進(jìn)行團(tuán)體籌資，家庭成員要么全部參保，要么全部不參保。當(dāng)家庭成員的參保意愿被團(tuán)體綁定之后，個人選擇的空間已經(jīng)被限制的很小了。其次，農(nóng)民參保還受到了行政力量和社會動員的推動。為有效地推廣新農(nóng)合制度，實現(xiàn)制度積極穩(wěn)步地上升，參合率經(jīng)常與地方政績相掛鉤，因此各地政府大都采取了“硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)、向鄉(xiāng)村干部包干攤派、強(qiáng)迫鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部代繳等簡單粗暴、強(qiáng)迫命令的做法”[1]，以行政手段保證穩(wěn)中有升的參合率。另外還運用社會動員的方法加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，通過召開村民大會和村干部上門收繳等行政干預(yù)方法吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合。農(nóng)民參保不全是基于自身對醫(yī)療保險項目的需求，廣覆蓋中不乏“被參保”的現(xiàn)象。

（四）統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次主要指統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和使用醫(yī)?；鸬膶俚胤秶母叩?，一般可分為全國、省、市級、縣級甚至鄉(xiāng)級等5個統(tǒng)籌層次。根據(jù)2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，新農(nóng)合采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡。目前，除安徽、廣西、湖南等幾個省的個別鄉(xiāng)外，全國范圍內(nèi)的新農(nóng)合基金基本上實行的是縣級統(tǒng)籌模式[7]。隨著新農(nóng)合制度的成熟發(fā)展，尤其是國務(wù)院出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》以后，各地根據(jù)實際情況開展了提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索和實踐。根據(jù)疾病風(fēng)險理論和大數(shù)法則，隨著統(tǒng)籌層次的提高和統(tǒng)籌人數(shù)的增加，疾病發(fā)生的頻率愈加穩(wěn)定，疾病損失的幅度愈加穩(wěn)定，從而更加有利于提高待遇水平和提高醫(yī)保基金的安全性。新農(nóng)合突破了傳統(tǒng)合作醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)統(tǒng)籌，以縣級統(tǒng)籌作為起點，逐步向市級統(tǒng)籌過渡，并結(jié)合醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的努力，力求構(gòu)建起更加公平和可持續(xù)的制度。

（五）充足供給

最后，從保障目的角度分析，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的實施目的是為了保證當(dāng)時缺醫(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū)能有醫(yī)療服務(wù)的充足供給。保健站是生產(chǎn)合作社的一部分，赤腳醫(yī)生和赤腳護(hù)士通過集體經(jīng)濟(jì)獲得供養(yǎng)，為村民提供近乎免費的基本醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療屬于典型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系，而新農(nóng)合屬于醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制，具有社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵。與社區(qū)合作醫(yī)療不同，社會醫(yī)療保險是為了彌補(bǔ)參保人因疾病風(fēng)險所帶來的收入損失，保障方式是貨幣補(bǔ)貼或收入扶持，即對所發(fā)生的醫(yī)療費用或由疾病造成的收入損失進(jìn)行一定的補(bǔ)償?？梢姡罗r(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)了從醫(yī)療服務(wù)遞送體系到醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

綜上，我們可以判斷，雖然《意見》將新農(nóng)合定位為“農(nóng)村居民醫(yī)療互助制度”，但是新農(nóng)合已經(jīng)具有某些社會保險的內(nèi)涵。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，已經(jīng)更加具有社會保險的性質(zhì)。盡管仍堅持著“自愿原則”“集體扶持”低水平的保障等等，但新農(nóng)合已經(jīng)可以被視作社會醫(yī)療保險的一種初級形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民可支配收入的增加，以及結(jié)合我國社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢，新農(nóng)合的社會化程度會逐漸提高，并日漸發(fā)展成為一項覆蓋7億農(nóng)民的成熟的社會醫(yī)療保險制度。

四、發(fā)展方向：“合作醫(yī)療”向“社會醫(yī)療保險”過渡

通過學(xué)理分析我們會發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度已經(jīng)具有十分明顯的社會保險屬性，但目前這項制度在合作醫(yī)療和社會保險之間的模糊定位導(dǎo)致實踐中的一系列問題和矛盾。例如新農(nóng)合因循合作醫(yī)療自愿參保之原則，卻在實踐中出現(xiàn)逆向選擇和部分農(nóng)民參合意愿不高的現(xiàn)象，進(jìn)而影響新農(nóng)合籌資的可持續(xù)性和保障能力的提升。為應(yīng)對這個問題，各地又在試點中探索出了以家庭為單位參保，以及村干部動員參保的辦法，雖然在一定程度上保證了參合率，但細(xì)思這種準(zhǔn)強(qiáng)制參保的做法已然偏離了合作醫(yī)療的自愿參保原則，即問題的解決是通過新農(nóng)合向社會醫(yī)療保險制度邁進(jìn)來實現(xiàn)的。又如，為了適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展新階段下農(nóng)村居民醫(yī)療需求的變化，新農(nóng)合摒棄了傳統(tǒng)合作醫(yī)療“村級統(tǒng)籌”和只“保小病”的做法，逐漸提高到縣市一級統(tǒng)籌，同時既有大病統(tǒng)籌又有家庭賬戶，并逐漸將家庭賬戶規(guī)范為門診統(tǒng)籌。這些制度細(xì)節(jié)的調(diào)整使新農(nóng)合制度逐漸與社會醫(yī)療保險制度靠攏，而且在表現(xiàn)形式上逐漸與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險趨同，誠然這其中有國家和政府大力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化背景下整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的政策感召，但更多的也是新農(nóng)合出于制度理性所作出的現(xiàn)實選擇?？梢妴栴}的源頭是新農(nóng)合制度屬性界定不清，而解決之道往往是以社會保險的原則重新規(guī)范制度。

總之，新農(nóng)合正處在一個搖擺期，是困于路徑依賴和制度慣性延續(xù)合作醫(yī)療的固有傳統(tǒng)和固有理念，還是徹底轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU制度，這將影響新農(nóng)合今后的制度走向。筆者認(rèn)為新農(nóng)合應(yīng)逐漸蛻變?yōu)樯鐣t(yī)療保險。計劃經(jīng)濟(jì)時期的農(nóng)村合作醫(yī)療能夠取得舉世的關(guān)注和巨大的成功，然而位移到現(xiàn)在的農(nóng)村社會卻不一定能再鑄佳績?？v觀世界各國成熟的社會保障制度，或是將農(nóng)村居民與普通國民一樣納入國民保險體系，或是為農(nóng)村居民單獨設(shè)立福利制度，無論何種做法均采用社會保險的模式。在接下來的“十三五”期間，我國仍將在醫(yī)療保障領(lǐng)域繼續(xù)深化改革，重點之一即是扎實推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，屆時整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保將會被推上日程，政府也在努力醞釀制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制的改革方案和試點意見。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，我們應(yīng)抓住歷史機(jī)遇，將新農(nóng)合真正轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村居民基本社會醫(yī)療保險制度，總體上講，要構(gòu)建起一個政府主導(dǎo)、農(nóng)村居民強(qiáng)制參保的制度，資金來源上以農(nóng)民年收入為基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費，同時政府給予必要的財政扶持；改變以戶籍所在地參保的做法，換以居住地參保；重點保障基本醫(yī)療需求，實施大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合，逐步提高統(tǒng)籌層次；在制度設(shè)計上逐步與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相契合，以期在接下來的“十三五”期間順利實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的銜接和整合。

具體而言，轉(zhuǎn)變主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.強(qiáng)制參保。經(jīng)過10余年的試點推廣，廣大農(nóng)村居民對新農(nóng)合的制度信任度和制度認(rèn)同感逐漸上升，參保自覺性提高。強(qiáng)制參保的時機(jī)基本成熟。

2.明確權(quán)利義務(wù)相對等的原則，農(nóng)民參保繳費的同時國家各級財政要給予適當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)貼?；旧鲜澜绺鲊紝r(nóng)民參保給予財政支持。財政補(bǔ)貼體現(xiàn)對弱勢群體的扶持，也順應(yīng)我國工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市帶動農(nóng)村的發(fā)展戰(zhàn)略。

3.完善新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制，將大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合。為提高新農(nóng)合基金的使用效率，拓寬制度的受益面，切實保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，在住院統(tǒng)籌之外還要積極落實門診統(tǒng)籌。這也是進(jìn)一步鞏固新農(nóng)合制度建設(shè)成果、增強(qiáng)新農(nóng)合制度可持續(xù)的關(guān)鍵舉措。

4.改變以戶籍所在地參保的原則，實施按居住地或工作地參保的辦法，旨在避免重復(fù)參保以及流動農(nóng)民參保繳費易獲得待遇難的情況，同時也是順應(yīng)“十三五”期間深化戶籍制度改革和提高社會保障制度對流動人口的適應(yīng)性之客觀要求。

5.新農(nóng)合向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變也會對整合我國碎片化的醫(yī)療保險制度起到示范的作用。綜觀新農(nóng)合今后的整體發(fā)展思路，短期看要尊重中國仍處于社會主義發(fā)展初級階段以及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會二元差別長期存在的客觀現(xiàn)實，通過建立新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定增長機(jī)制、提高統(tǒng)籌層次、共享發(fā)展成果、提高待遇水平等等舉措不斷縮小新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的制度差別；長期看，隨著我國城鎮(zhèn)化水平的整體提高，逐漸合并城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保制度為普惠性的國民基本醫(yī)療保險制度。

五、結(jié) 論

基于新農(nóng)合制度屬性的學(xué)理分析，結(jié)合我國醫(yī)保制度建設(shè)的路徑和步伐，不論是出于醫(yī)療保險制度自身發(fā)展的規(guī)律，還是新醫(yī)改方向的影響，亦或是新城鎮(zhèn)化趨勢下城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的迫切性等等諸多因素，都要求新農(nóng)合應(yīng)逐漸從傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療向真正意義上的社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，轉(zhuǎn)變并不是完全摒棄新農(nóng)合的制度優(yōu)勢，而是在此基礎(chǔ)之上通過制度創(chuàng)新實現(xiàn)對制度的升華。此外，從方法論的角度來講，對新農(nóng)合的研究不應(yīng)再困于合作醫(yī)療的舊有定式，而是應(yīng)該放在社會醫(yī)療保險的視閾下以發(fā)展的眼光尋求解決之道。對現(xiàn)有問題的分析不僅要看到問題的表象更要看到制度的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律。新農(nóng)合本質(zhì)上已經(jīng)是一種社會醫(yī)療保險制度，具有社會保險的制度要素，只是在某些方面還體現(xiàn)出它還是社會保險的一種初級形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和新城鎮(zhèn)化建設(shè)的推進(jìn)，新農(nóng)合的社會化程度、統(tǒng)籌層次和保障水平會越來越高，并逐漸實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合、國民一元的社會醫(yī)療保險制度。

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