馮文青　王偉峰

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定向置軟管吸引術治療高血壓腦出血的體會

馮文青①王偉峰①

【摘要】目的：評價定向置軟管吸引術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取2006年3月-2014年3月本院收治的高血壓腦出血患者192例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各96例。對照組采用傳統(tǒng)血腫碎吸術，觀察組采用定向置軟管吸引術，比較兩組治療后的臨床療效。結(jié)果：觀察組死亡例數(shù)少于對照組，生活自理例數(shù)多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：定向置軟管吸引術治療高血壓腦出血定位簡易，操作方便，準確安全，對周圍組織的鈍性分離創(chuàng)傷微小，有利于術后康復，值得臨床推廣。

【關鍵詞】高血壓腦出血；定向置軟管吸引術；療效

①河北省深州市醫(yī)院河北深州053800

First-author’s address：The Hospital of Shenzhou City，Shenzhou 053800，China

高 血 壓 腦 出 血（Hypertensiveintracerebral haemorrhage，HICH）是指高血壓引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中的10%～30%，其病死率和致殘率居各種卒中類型的首位。致殘和死亡的原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對腦血管損害引起的一系列病理變化。若能及時清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓移位的腦組織及時復位，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧，顱內(nèi)壓降低，可以明顯降低死亡率并提高生存質(zhì)量。針對以上原因本院自2006年3月-2014年3月以來對96例高血壓腦出血患者實施了定向置軟管吸引術取得了較好的療效，與隨機選取的96例患者應用傳統(tǒng)的高血壓腦出血碎吸術進行比較，發(fā)現(xiàn)定向置軟管吸引術治療高血壓腦出血較傳統(tǒng)的血腫碎吸術具有較大的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年3月-2014年3月本院收治的高血壓腦出血患者192例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組96例。治療前GCS評分3～8分59例，9～12分67例，13～15分66例；對側(cè)肢體偏癱157例，失語28例；出血部位在基底節(jié)區(qū)123例，基底節(jié)出血破入腦室20例，丘腦出血31例，腦葉出血18例，出血量50～110mL。其中觀察組男68例，女28例；年齡45～76歲，平均58歲；心臟病史26例，糖尿病史19例；平均發(fā)病時間13h，超早期手術（發(fā)病6h以內(nèi)）26例，早期手術（7～24h）61例，延期手術（24h～1周）9例。對照組男64例，女32例；年齡45～76歲，平均61.5歲；心臟病史23例，糖尿病史17例；平均發(fā)病時間12.6h。

1.2方法

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)的高血壓腦出血穿刺術，術后給予尿激酶3U單位注入，并閉管2h后開放，視復查頭顱CT情況決定拔出引流及是否再次注入尿激酶。

1.2.2觀察組手術均在基礎+局麻下進行，注意保持呼吸道通暢，靜脈藥物控制血壓并給予生命體征監(jiān)測。采用大連七顆星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的軟通道微創(chuàng)技術進行顱內(nèi)的血腫三維立體定位。首先根據(jù)術前CT片上提供的腦內(nèi)血腫三維數(shù)據(jù)，測算出血腫面積，形成血腫立體形態(tài)圖，確定靶點數(shù)及其入顱徑路，用“頭部立體劃線法”將上述三維數(shù)據(jù)以坐標的形式畫在患者的頭部，確定穿刺部位后，做好標記。選取穿刺針，利用定向顱鉆快速鉆入血腫腔，定向顱內(nèi)置管，向顱內(nèi)導入圓鈍頭、多側(cè)孔軟性腦內(nèi)血腫吸引管（直徑2.6～3.3mm）緩慢送至靶點，見血性液體溢出后，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫。首次抽吸血腫量為血腫量的50%～70%，術后復查頭顱CT視剩余血腫量的多少，決定再次抽吸。術畢留該管作術后腦血腫腔內(nèi)引流管，接一次性顱腦引流裝置。術后殘留血腫于次日行尿激酶溶解治療，尿激酶給予量為3萬U引流管內(nèi)注入，并閉管2h后開放引流，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量，至殘留的血腫引出90%以上拔出引流管。對于血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血出現(xiàn)梗阻的患者，均配合腰穿置換血性腦脊液或者給予腦室穿刺引流血性腦脊液，防止患者出現(xiàn)梗阻性腦積水等。待血腫引流干凈，即可拔出引流管。術后視殘留血腫情況，給予尿激酶3萬U自引流管推入，閉管4h后開放引流管，觀察引流液的量和顏色，視情況可多次給予尿激酶推注，并及時復查頭顱CT，觀察顱內(nèi)血腫情況。如果血腫基本消失后，開放并持續(xù)引流1～2d。根據(jù)引流情況決定是否拔出引流管，引流管留置時間應少于1周，如時間過長可出現(xiàn)逆行性感染。引流期間應密切注意觀察患者病情變化及意識情況，其他處理同高血壓腦出血，如控制收縮壓在140～160mmHg，降低因血壓升高再次出血的風險，給予洛賽克40mg靜注，3次/d，控制消化道出血、抑制應激性潰瘍的發(fā)生；給予抗生素控制肺部感染及預防顱內(nèi)感染的發(fā)生；給予降顱壓、補液、鎮(zhèn)靜、吸氧及營養(yǎng)支持等治療，術后隨診6個月。

1.3療效評定采用格拉斯哥（GlasgowComaScale GLS）昏迷指數(shù)評分，包含睜眼反應、語言反應與運動反應3個部分。睜眼反應：若患者自己能張開眼睛得4分，聽到別人說話而張開眼睛得3分，若因為檢查者施以疼痛刺激而張開眼睛得2分，完全沒有睜眼反應得1分；語言反應：若對時、地、人等定向問題可以正確回答得5分，若雖可回答問題，但答案錯誤則得4分，若回答文不對題，但仍有語言結(jié)構(gòu)則得3分，若能發(fā)出聲音，但無法了解其意思則得2分，若無法發(fā)出聲音則得1分；運動反應：若可以遵從口頭指示作動作則得6分，若疼痛刺激時，手腳可向刺激處移動得5分，若疼痛刺激時肢體可回縮得4分，疼痛刺激時肢體呈屈曲反射得3分，疼痛刺激時肢體張反射得2分，若身體全無運動反應則得1分。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床情況比較觀察組術后死亡4例，其中并發(fā)肺部感染死亡1例，腎功能衰竭死亡1例，消化道出血死亡1例，術后再出血死亡1例；對照組術后死亡25例，其中并發(fā)肺部感染死亡8例，腎功能衰竭死亡4例，消化道出血死亡7例，術后再出血死亡6例。兩組在死亡例數(shù)和生活自理方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組臨床情況比較

2.2兩組GCS評分比較觀察組13分以上76例，11～13分5例，9～13分3例，3～9分3例，3分以下9例（包括死亡6例）；對照組13分以上69例，11～13分6例，9～13分3例，3～9分5例，3分以下13例（包括死亡11例），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

近年來隨著人們生活水平的提高、工作壓力及競爭的激烈，使得高血壓腦出血的患者逐漸增多，并且向年輕化發(fā)展。高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點，據(jù)統(tǒng)計高血壓腦出血死亡率高達50%以上，是造成中老年人死亡的重要原因之一［1-2］。因此，人們越來越重視對高血壓腦出血的治療，其治療的方法亦很多，有內(nèi)科保守治療，外科的有創(chuàng)治療如開顱血腫清除術、小骨瓣血腫清除術及血腫碎吸術等。有學者認為高血壓腦出血血腫量在20mL以上的，微創(chuàng)手術治療的療效更好［3］。對于高血壓腦出血，無論是內(nèi)科治療還是外科治療，目的都是改善患者的預后及提高生存率，除了血腫對周圍腦組織的直接損害外，其出血后對周圍腦組織的繼發(fā)損害亦是影響預后的主要因素。對于高血壓腦出血，外科手術的目的除了清除血腫外，主要是減輕出血對腦組織造成的繼發(fā)性損害，即解除出血對腦組織的壓迫及減輕由于血腫分解的血漿成分及血細胞分解產(chǎn)物引起的腦組織的繼發(fā)性損害［4-6］。通過對以上病例的分析研究，筆者發(fā)現(xiàn)早期對腦內(nèi)血腫的抽吸引流，既可降低升高的顱內(nèi)壓，又減輕了血腫周圍已水腫的腦組織的壞死，增加了腦組織的血氧含量，縮短了殘余血腫的吸收時間，加速患者康復。因此，及時正確掌握手術時間、緩解顱內(nèi)壓，解除血腫的壓迫是糾正重型高血壓腦出血的關鍵。

研究證明，高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，6～7h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痙攣、滲透等原因開始出現(xiàn)腦水腫、且隨著時間的增加，上述的病理反應逐漸增加，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠的發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化［7-8］。Niizvma認為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害。高血壓腦出血后高顱壓致腦疝形成是高血壓腦出血危重癥，如及時救治完全可逆轉(zhuǎn)病情，挽救生命；如處理不及時，則危及生命。文獻［9］報道，如果雙側(cè)腦疝持續(xù)90min，意識即出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)，如果腦疝持續(xù)3h，呼吸功能即不可逆轉(zhuǎn)。近年來筆者所在科室應用大連七顆星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的軟通道微創(chuàng)技術進行顱內(nèi)的血腫三維立體定位系統(tǒng)治療高血壓腦出血取得了較好的療效。通過對96例患者的應用體會到其有廣泛的優(yōu)點，包括：（1）定位較準確、簡易，在床旁即可進行，無需在CT下操作；（2）對周圍正常腦組織影響??；（3）療效顯著，有利于患者的恢復；（4）操作方便，易于推廣；（5）對急癥患者搶救及時，便捷；（6）費用低廉。其創(chuàng)新點有：（1）可以依據(jù)CT片給予三維定位，方法科學實用，提高了血腫靶點的定位準確性及對血腫引流的準確性及成功率；（2）可床邊救治，也可在CT動態(tài)監(jiān)測中進行手術操作，清除顱內(nèi)血腫較快較徹底；（3）采取局麻定向軟通道微創(chuàng)方式，對腦組織的創(chuàng)傷更小。顱腦損傷的患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及意外，如肺部感染、消化道出血、腎功能衰竭及電解質(zhì)紊亂等，患者意識障礙的時間越長，并發(fā)癥的發(fā)生率就越高。并且使患者的康復治療可以早期介入，提高了高血壓腦出血綜合治療的預后效果，是一種全新的治療高血壓腦出血的治療模式。

高血壓腦出血術后再出血的發(fā)生，有多方面原因的，如患者出血時間短，血腫腔內(nèi)出血未停止，引流術后血壓偏高，患者術后煩躁不安及頭部劇烈震動，術中穿刺損傷血管及術后周圍腦組織水腫加重致血管脆性增加和離斷等均是術后再出血的原因。術中、術后腦內(nèi)再出血是微創(chuàng)治療的常見并發(fā)癥，發(fā)生率4%～16%［10-11］。因此，術前要求每位術者必須準確解讀患者的CT片，確立血腫立體位置形態(tài)圖，認真執(zhí)行三維立體定位標準，確保術中血腫靶點及入顱路徑操作的準確性。術中抽吸動作過程應緩慢、輕柔，非阻力化，只排血，不損傷腦組織，首次排空血腫量約50%為宜，不求一次性徹底清除血腫，達到降顱壓救治患者生命為第一目的。對于大血腫、形態(tài)不規(guī)則及腦疝的患者宜選用多靶點手術清除血腫。有效的血壓控制對術后再出血有很大的作用，術前、術中、術后的血壓，尤其是術后的收縮壓應控制在130～150mmHg，應用鎮(zhèn)靜劑及保持呼吸道的通暢對防止術后出血亦有很重要的作用［12］。對于高血壓腦出血清除顱內(nèi)血腫，準確的定向定位是決定手術成敗的關鍵因素。傳統(tǒng)的治療方法如開顱手術、血腫碎吸術等對腦組織的損傷及定位均較差，其死亡率和致殘率仍居高不下；定向置軟管術之所以有很大的優(yōu)勢，關鍵在于術前對血腫中心靶點的科學、精確定位。傳統(tǒng)的立體定向技術，雖然定位非常準確，但所需的設備復雜，造價昂貴，定位方法繁瑣，所需時間長，故不適合于對高血壓腦出血患者的的急救及床頭救治。定向置軟管技術是依據(jù)于顱腦正常和腦內(nèi)血腫病理的解剖形態(tài)學基礎，將三維立體定位理論應用于臨床實踐，從而產(chǎn)生了一種科學、簡便實用的“頭部立體畫線定位法”。根據(jù)CT片上提供的腦內(nèi)血腫的三維定位數(shù)據(jù)和解析幾何原理，利用定位器在頭部表面確立血腫中心靶點的空間位置，將經(jīng)過血腫靶點的三維平面中任何兩平面的交線作為入路到靶點的路徑，將血腫中心靶點至顱腦表面的距離作為置管的深度，達到了術前精確定位的目的。

手術時機的選擇亦是影響手術效果的重要因素。筆者的體會是依據(jù)具體病情給予處理，給予血腫吸引術應在發(fā)病6h后進行，既可防止因出血量增加致腦疝形成，影響患者的預后，又可防止術后再出血的發(fā)生。對于危及患者生命的應立即給予血腫吸引，以搶救患者生命為首要目的。理論上血腫清除應越早越好，患者治療的療效與血腫清除的時間有關。HICH手術時機分為超早期（發(fā)病6h以內(nèi)）、早期（發(fā)病48h以內(nèi)）、延期手術（發(fā)病48h以后）。有學者認為，發(fā)病6h以后與血腫接觸的腦實質(zhì)內(nèi)會發(fā)生隨著時間的變化由近及遠的出現(xiàn)伴隨紅細胞浸潤的壞死層，發(fā)生血腫周圍外側(cè)小血管出血層海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因而認為在這些繼發(fā)性變化以前清除血腫，可使周圍腦實質(zhì)的繼發(fā)性損害降到最低程度，這對降低患者的死亡率，提高生存質(zhì)量起到了重要的作用，但是鑒于HICH出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第1次出血后6h以內(nèi)，手術時機的選擇亦應在發(fā)病6h后。因此，關于HICH不同出血量與最佳手術時機的選擇之間的關系應依據(jù)患者的具體病情及出血量決定處理的方法及時機。

本研究采用的定向置軟管血腫吸引術，為HICH的治療提供了一個全新的治療方法，其根據(jù)立體定向的原理與顱腦解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，采用頭部立體化定位法確定血腫靶點，能準確的穿刺血腫靶點并置入軟性引流管，進行血腫抽吸并進行溶血引流。定位準確，可對血腫實施多靶點、多路徑的穿刺的優(yōu)勢，達到了既清除腦內(nèi)血腫而又不傷及周圍腦組織的目的。從本組結(jié)果看定向置軟管吸引術治療高血壓腦出血具有改善患者預后，降低死亡率和病殘率，對高血壓患者的治療開辟了新的路徑，較傳統(tǒng)的血腫碎吸術具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，應用定向置軟管吸引術治療高血壓腦出血具有操作簡單、靈活、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，為神經(jīng)外科醫(yī)師提供一個全新的治療方法。但是，筆者認為由于操作醫(yī)生應用水平的不同及對CT片定位準確性的差異，易產(chǎn)生治療的偏差。再次操作中無菌觀念的應用及穿刺中的手法，決定了此項操作的成功率及術后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認為，任何方法都有其優(yōu)越性及局限性，對于一些需開顱手術的患者，應及時給予開顱血腫清除術，以免延誤手術時機。

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Experience on Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage by Directional Suction Hose Aspiration

FENG Wen-qing，WANG Wei-feng.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：119-122

【Abstract】Objective：Toevaluatetheclinicaleffectofthetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhage bythedirectionalsuctionhoseaspiration.Method：Atotalof192casesofhypertensivecerebralhemorrhagein ourhospitalfromMarch2006toMarch2014wereselectedastheresearchobjects，theyweredividedintothe observationgroupandthecontrolgroup，eachgrouphad96cases.Thecontrolgroupwasgiventhetraditional hematomaaspirationandtheobservationgroupwasgivendirectionalhoseaspirationaspiration，theclinicalefficacy oftwogroupsaftertreatmentwerecompared.Result：Thenumberofdeathsintheobservationgroupwaslessthan thecontrolgroup，andthenumberofdailylifewasmorethanthecontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Directionalhoseaspirationintreatinghypertensivecerebralhemorrhage hasadvantageofsimplepositioning，convenientoperation，accurateandsafe，bluntonthesurroundingtissue separationandminimaltrauma，whichisgoodforpostoperativerehabilitation，itisworthyofclinicalpromotion.

【Key words】Hypertensivecerebralhemorrhage；Directionalsuctionhoseaspiration；Curativeeffect

通信作者：王偉峰

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.033

收稿日期：（2015-11-24）（本文編輯：李穎）