劉新生

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，河南 濮陽(yáng) 457000）

?

右美托咪定對(duì)老年吸入全麻患者術(shù)后躁動(dòng)的影響

劉新生

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，河南 濮陽(yáng) 457000）

【摘要】目的 探討在老年吸入全麻患者術(shù)后輔助應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法 170例全麻老年患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)中分別泵注右美托咪定（A組）和生理鹽水（B組），觀察患者恢復(fù)期躁動(dòng)情況及術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）的濃度變化情況。結(jié)果 躁動(dòng)情況比較A組的躁動(dòng)率明顯低于B組，B組T1~T4時(shí)刻的血漿 NE和E濃度明顯升高，A組T1~T4時(shí)刻的血漿NE和E濃度均顯著性低于B組。結(jié)論 右美托咪定能夠減輕老年全麻患者蘇醒期的躁動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】老年；全麻；右美托咪定；躁動(dòng)

全麻蘇醒期躁動(dòng)是一種以興奮、躁動(dòng)和定向障礙為主要表現(xiàn)的不恰當(dāng)行為，右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，研究已經(jīng)證實(shí)右美托咪定可以減少小兒七氟醚麻醉后的躁動(dòng)[1]，但對(duì)老年患者全麻術(shù)后躁動(dòng)的影響尚存在爭(zhēng)議，本研究擬探討在老年吸入全麻患者術(shù)后輔助應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響，評(píng)價(jià)其防治老年患者術(shù)后躁動(dòng)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，試驗(yàn)前獲得患者的知情同意，排除肥胖、精神異常、肝腎功能障礙、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及近期有麻醉鎮(zhèn)痛藥物服用史患者。采用雙盲對(duì)照隨機(jī)研究法將170例ASAⅠ~Ⅱ級(jí)患者分成兩組，其中A組：85例（男43例，女42例）；年齡60~81歲，體質(zhì)量42~71 kg，B組：85例（男40例，女45例），年齡61~80歲，體質(zhì)量41~73 kg。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者不用術(shù)前藥，入室后靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL/（kg?h），常規(guī)檢測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），患者誘導(dǎo)均靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)靜脈微泵入瑞芬太尼、七氟醚吸入和間斷靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉。A組患者從麻醉誘導(dǎo)

開(kāi)始，靜脈泵入右美托咪定0.5~1.0 μg/（kg?15 min），維持輸注劑量0.1~0.6 μg/（kg?h）至手術(shù)完畢；B組患者則用生理鹽水代替右美托咪定。術(shù)畢后停止麻醉維持，拔除氣管導(dǎo)管后面罩給氧。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、輸液量、失血量，觀察并記錄麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)，采用高效液相色譜-電化學(xué)檢測(cè)法動(dòng)態(tài)測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管完成時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始30 min后（T2）、手術(shù)完畢時(shí)（T3）、拔除氣管導(dǎo)管后（T4）患者的血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）的濃度，比較兩組的血漿NE、E濃度變化情況。觀察患者的躁動(dòng)狀態(tài)，通過(guò)躁動(dòng)評(píng)級(jí)統(tǒng)計(jì)躁動(dòng)的發(fā)生率及躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估躁動(dòng)的嚴(yán)重程度。其中蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：RSS躁動(dòng)評(píng)級(jí)（0級(jí)為安靜、合作；1級(jí)為輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級(jí)為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管）1~3級(jí)為躁動(dòng)，躁動(dòng)率=（1 級(jí)+2級(jí)+3級(jí)）/總例數(shù)×100%。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分嗜睡、無(wú)躁動(dòng)、無(wú)呻吟；1分：清醒、安靜合作、輕度煩躁、間斷呻吟；2分：中度躁動(dòng)、持續(xù)呻吟，需安撫；3分：重度躁動(dòng)、喊叫，難以安撫；4分：煩躁不安，需外力按壓四肢制動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本組應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，躁動(dòng)率以百分率（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.5為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及術(shù)中情況比較：兩組組患者一般資料各指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、失血量、輸液量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。躁動(dòng)情況比較A組的躁動(dòng)率明顯低于B組（P＜0.05），躁動(dòng)評(píng)分明顯低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血漿NE和E濃度比較A組T0時(shí)刻的血漿NE和E：濃度與B組相比無(wú)顯著性差異無(wú)明顯變化（P＞0.05），A組T1~T4時(shí)刻的血漿NE和E濃度無(wú)明顯變化，B組T1~T4時(shí)刻的血漿NE和E濃度明顯升高，A組T1~T4時(shí)刻的血漿NE和E濃度均顯著性低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 躁動(dòng)情況比較

表2 兩組患者血漿NE 和 E 濃度比較（±s）

表2 兩組患者血漿NE 和 E 濃度比較（±s）

注：*與T0組比（P＜0.05），#與B組比（P＜0.05）

組別　　指標(biāo)　T0　T1　T2　T3　T4A NE(ng/L)　357.9±39.8　401.6±39.5*　402.6±40.5*　410.2±45.9*　398.±42.8* E(ng/L)　16.1±2.9　22.8±6.1*　25.3±7.2*　23.6±6.8*　22.9±5.8* NE(ng/L)　385.6±40.3　360.7±33.4#　357.8±35.2#　356.5±38.3#　358.±36.5#E(ng/L)　15.8±3.1　16.5±4.3#　15.2±3.4#　15.6±3.7#　16.1±4.1#B

3 討 論

術(shù)后躁動(dòng)是一種由多因素引起的急性腦綜合征，以意識(shí)障礙伴有認(rèn)識(shí)功能改變?yōu)榛咎卣鳎０l(fā)生于老年人，其發(fā)生的機(jī)制尚未完全了解，多數(shù)假說(shuō)認(rèn)為與神經(jīng)傳遞、膽堿能缺乏、多巴胺過(guò)量及氨基丁酸紊亂炎癥應(yīng)激等有關(guān)，蘇醒期中樞恢復(fù)時(shí)間不一致以及手術(shù)類型、吸入麻醉藥物、氣管導(dǎo)管及尿管刺激、鎮(zhèn)痛不充分等可能成為誘發(fā)因素，預(yù)防及對(duì)抗措施包括手術(shù)后期盡早停用吸入麻醉藥改用靜脈麻醉藥及適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等[2]。

傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥物如咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚等能夠預(yù)防和降低蘇醒期躁動(dòng)，但存在明顯的呼吸抑制及蘇醒期延遲等不良反應(yīng)。而右美托咪定產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜等中樞作用的關(guān)鍵部位不在大腦皮層 而在皮層下藍(lán)斑核，用藥后患者一般不會(huì)產(chǎn)生躁動(dòng)[3]，相反右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其對(duì)α2亞型受體的選擇性比α1亞型受體約強(qiáng)1620倍，具有類似可樂(lè)定的中樞抗交感作用，可抑制自主神經(jīng)反射，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等藥理活性。本研究結(jié)果顯示：A組氣管插管后通過(guò)激活α2-腎上腺素受體腺苷環(huán)化酶通路，改善腦缺血區(qū)血流灌注，調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡及通過(guò)增加生長(zhǎng)因子的表達(dá)，減少一氧化氮的生成[4]，產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用，從而減少某些患者的術(shù)后躁動(dòng)。A組氣管插管后至手術(shù)完畢的血漿NE和E濃度均明顯低于B組，提示右美托咪定能有效抑制血漿NE 和E濃度升高，緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)；A組的躁動(dòng)率21.18%明顯低于B組的38.82%，A組的躁動(dòng)評(píng)分明顯低于B組，提示右美托咪定能減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。具體而言，右美托咪定的藥理作用機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：直接作用于外周神經(jīng)，對(duì)C纖維和Aα纖維呈劑量依賴性抑制作用，同時(shí)作用于脊髓突觸前/后膜上的α2受體，抑制腎上腺素釋放，促使細(xì)胞超極化從而抑制疼痛信號(hào)傳遞至大腦以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體，對(duì)脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮抑制其發(fā)放沖動(dòng)作用，降低交感神經(jīng)張力，可控制應(yīng)激反應(yīng)引起的血壓升高，通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，使去甲腎上腺素釋放受到抑制和兒茶酚濃度降低，進(jìn)一步維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；此外通過(guò)作用于調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的腦干藍(lán)斑，維持自然非動(dòng)眼睡眠，發(fā)揮劑量依賴性鎮(zhèn)靜作用，改善睡眠、減輕肢體不適行為、緩解焦慮及躁動(dòng)。所以右美托咪定能夠減輕老年全麻患者蘇醒期的躁動(dòng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張加強(qiáng),孟凡民,候艷華,等.右旋美托咪啶對(duì)小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(7): 627-628.

[2] Allen J,Alexander E.Prevetion,recognition,and management of delirium in the intensive care unit[J].AACN Adv Crit Care,2012, 23(1):5.

[3] Ma D,Rajakumaraswamy N,Maze M.Alpha2-adrenoceptor agonists: Shedding light on neuroprotection[J].Br Med Bull,2005,71:77.

[4] Yan M,Dai H,Ding T,et al.Effectd of dexmedetomidine on the release of glial cell line-derved neurotrophic factor from rat astrocyte cells [J].Neurochem Int,2011,58(5):549.

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0158-02