龔桃根　柯朝陽暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科（深圳518020）

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先天性中耳膽脂瘤的臨床診斷與治療進(jìn)展

龔桃根柯朝陽
暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科（深圳518020）

【摘要】先天性膽脂瘤起病隱匿，能進(jìn)行性生長破壞周圍正常結(jié)構(gòu)，早期易被臨床醫(yī)師忽視，錯失最佳的診療時間，影響治療效果。本文通過回顧性分析近年來相關(guān)的研究文獻(xiàn)，幫助臨床醫(yī)師早期正確診斷中耳先天性膽脂瘤，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】中耳；膽脂瘤；先天性；治療

先天性膽脂瘤為胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成。病理特點為鱗狀上皮和角化物在中耳乳突腔、巖尖及橋小腦角等處聚集。它雖然是良性病變，但能進(jìn)行性生長破壞周圍正常結(jié)構(gòu)，可引起嚴(yán)重顱內(nèi)外并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。目前其確切的發(fā)病率、病因及發(fā)病機制尚不清楚。據(jù)文獻(xiàn)報道［1］其發(fā)病率約占所有膽脂瘤的2%～5%。發(fā)病機制的假說主要有：表皮樣物形成學(xué)說、羊水污染學(xué)說、遷移學(xué)說和包含學(xué)說［2］。手術(shù)是目前治療先天性膽脂瘤唯一有效的方式。手術(shù)效果主要取決于膽脂瘤的大小及位置。由于中耳先天性膽脂瘤最常見，且病情相對復(fù)雜，變異性大，易被漏診和誤診，本文通過回顧性分析近年來相關(guān)的研究文獻(xiàn)，對其診斷和治療進(jìn)行探討，幫助臨床醫(yī)師能早期正確診斷，提高治療效果。

1　臨床表現(xiàn)

先天性膽脂瘤以單側(cè)發(fā)病為主，雙側(cè)約占先天性膽脂瘤的3%［3］。早期可沒有任何臨床癥狀，大多數(shù)患者（82%）是在體檢、CT檢查或行鼓膜切開時無意中發(fā)現(xiàn)，但也有學(xué)者報道40%～50%患者既往有1次以上急性中耳炎發(fā)作史［1，4］。其臨床表現(xiàn)主要取決于膽脂瘤的位置、大小和生長方式。許多學(xué)者［1，5］認(rèn)為其起始位置最常位于鼓膜的前上象限，其次為后上象限，但也有學(xué)者認(rèn)為［6，7］在亞洲人群中起源于后上象限的要比前上象限的多。Koltai［8］等研究發(fā)現(xiàn)先天性膽脂瘤的生長有一定的自然規(guī)律，一般沿著聽小骨的內(nèi)側(cè)面向后生長，到達(dá)中鼓室的后上方，破壞砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板很少受累，然后累及面神經(jīng)隱窩、鼓室竇，最后進(jìn)入鼓竇和乳突氣房，但也有部分位于前上象限者向前生長堵塞咽鼓管。

隨著疾病的發(fā)展，最常出現(xiàn)的癥狀是傳導(dǎo)性耳聾，大多數(shù)為聽小骨活動受限或聽骨鏈中斷引起，部分為病灶堵塞咽鼓管引起中耳積液所致。由于起病隱匿，且多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，常常被忽視，尤其是兒童患者，只有當(dāng)聽力明顯下降，或鼓膜穿孔繼發(fā)感染出現(xiàn)耳痛、耳漏等癥狀時才就醫(yī)。當(dāng)病灶累及前庭、耳蝸或內(nèi)聽道時可出現(xiàn)眩暈、感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴等癥狀；侵及面神經(jīng)時可出現(xiàn)周圍性面癱；侵及乳突造成骨質(zhì)破壞，繼發(fā)感染可出現(xiàn)耳后膿腫等并發(fā)癥。這時與后天性膽脂瘤很難鑒別。另外，部分先天性膽脂瘤患者鼓膜外觀正常，以傳導(dǎo)性耳聾為主要表現(xiàn)，這時很容易誤診為耳硬化癥和聽骨鏈畸形。

2　輔助檢查

2.1?？茩z查是一項常規(guī)檢查項目，也是最重要的一項檢查。透過完整的鼓膜發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)珍珠樣白色團(tuán)塊，早期可以看清它的邊界，鼓膜標(biāo)志清楚，隨著病灶逐漸增大，占據(jù)鼓室腔，鼓膜向外膨隆，或堵塞咽鼓管，出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷、中耳積液等體征。鼓膜穿孔、慢性流膿常見于聽力下降出現(xiàn)后數(shù)月或數(shù)年。

2.2聽力學(xué)檢查

聽力檢查能明確聽力下降的程度及性質(zhì)，常能發(fā)現(xiàn)一些隱性輕度傳導(dǎo)性耳聾，因此對早期診斷具有重要意義。鼓室圖早期多呈A型或As型曲線，晚期呈C型或B型曲線。

2.3影像學(xué)檢查

顳骨高分辨CT不僅能顯示膽脂瘤的位置及大小，而且能清晰反應(yīng)聽小骨和中耳乳突骨質(zhì)破壞情況，因此，它是疾病分類、分級及術(shù)前制定手術(shù)方式的重要依據(jù)。典型的CT表現(xiàn)為鼓室內(nèi)圓形或橢圓形軟組織密度影，邊界清楚，增強掃描無強化，可見砧鐙關(guān)節(jié)破壞，但鼓膜和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)一般不受損害，乳突腔氣化好。磁共振（MRI）主要用于鑒別診斷及術(shù)后評估。在T1加權(quán)像為均勻低信號或中等信號，與腦組織信號相當(dāng)。在T2加權(quán)像為高信號，類似腦脊液信號。增強掃描一般無強化。在影像學(xué)上有時與膽固醇肉芽腫鑒別較困難，CT均表現(xiàn)為邊緣清楚的軟組織影，但后者鼓室和乳突氣房渾濁，無含氣空腔，很少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，而且MRI表現(xiàn)為短T1長T2特征，T1和T2加權(quán)像均為高信號［3］。

3　疾病分類和分級

3.1疾病分類Mcgill［9］等根據(jù)先天性膽脂瘤的病理特點首先提出分為閉合型和開放型。閉合型是最常見的類型，膽脂瘤通常位于中鼓室前上方，呈局限性囊狀，邊緣清楚，手術(shù)相對簡單，聽力損失小，患者常在幼兒時診斷（平均約4歲）。開放型相對少見，病變廣泛，主要位于中鼓室后上方，不形成上皮團(tuán)塊或囊狀物，易侵蝕聽骨鏈，主要是砧鐙關(guān)節(jié)，導(dǎo)致較重的傳導(dǎo)性耳聾，這一類型的膽脂瘤常發(fā)生在較大的兒童（大于5歲）或成年人［4，10］。兩種類型的膽脂瘤是否有不同的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚。

3.2疾病分級

目前，先天性膽脂瘤主要存在兩種分級系統(tǒng)（見表1）［11，12］，兩者有一定的相似性，分級越高表示病變的范圍越廣，程度越重，術(shù)后殘留的可能性越大，因此，在制定手術(shù)方式和判定預(yù)后方面具有重要參考價值。

表1　先天性膽脂瘤的兩種分級系統(tǒng)Table 1 Two staging systems for congenital cholesteatoma

4　治療

手術(shù)切除是目前治療先天性膽脂瘤唯一有效的方式。手術(shù)目的是徹底清除病灶，達(dá)到干耳，預(yù)防復(fù)發(fā)，保留或重建聽力。為達(dá)到這一目的，術(shù)者應(yīng)根據(jù)病變的范圍、位置以及周圍結(jié)構(gòu)的受侵情況來合理選擇術(shù)式。手術(shù)方式主要有：鼓室成形術(shù)、閉合式乳突根治加鼓室成形術(shù)、開放式乳突根治加鼓室成形術(shù)。當(dāng)病灶局限在鼓室和鼓室上隱窩，可單純行鼓室成形術(shù)完全清除病灶，在清理鼓室上隱窩等較隱蔽的地方時可借助硬性耳內(nèi)鏡以保證病灶清除干凈［4］。若病變廣泛，已侵犯鼓竇和乳突時，則有必要打開乳突，擴大手術(shù)野，利于清除病灶。但若病灶局限在鼓室上隱窩和鼓竇，也可先行上鼓室切開術(shù)，術(shù)中若不能完全清理病灶，可再聯(lián)合乳突根治術(shù)［1，4］。

對于早期局限性病灶（Ⅰ、Ⅱ級），有學(xué)者［4］推薦采用擴大鼓室探查術(shù)。具體的手術(shù)方法有四種：下基底瓣擴大鼓室探查術(shù)［13］、上基底瓣擴大鼓室探查術(shù)［14］、改良袖套技術(shù)擴大鼓室探查術(shù)［15］（見圖1）和耳道徑路鼓竇開放術(shù)［16］。這些方法還可以采用不同的手術(shù)徑路，如耳道徑路、耳內(nèi)徑路、耳后徑路，術(shù)者可根據(jù)自己的偏好靈活選擇。Nelson［11］等對43側(cè)耳初次手術(shù)的早期患者行擴大鼓室探查術(shù)，結(jié)果其中Ⅰ級患者18側(cè)耳均未見復(fù)發(fā)。Richter［4］等認(rèn)為此手術(shù)方式操作簡單、快，術(shù)后復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率低，有30%～40%先天性膽脂瘤早期患者適合采用這種術(shù)式。近年來，還有學(xué)者［17，18］推薦借助耳內(nèi)鏡對早期患者進(jìn)行手術(shù)。Levi［19］等采用“切餡餅”鼓室成形術(shù)治療了2例早期患者，術(shù)后聽力均正常，未見復(fù)發(fā)。Marchioni［20］等報道了采用內(nèi)鏡手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤的成功經(jīng)驗。

圖a-c擴大鼓室探查術(shù)的三種手術(shù)方法示意圖（a）下基底瓣擴大鼓室探查術(shù)；（b）上基底瓣擴大鼓室探查術(shù)；（c）改良袖套技術(shù)擴大鼓室探查術(shù)。引用Park等［15］。Fig.a-c Three operative techniques for extended tympanotomy.（a）Extended tympanotomy using an inferiorly based flap.（b）Extended tympanotomy using a superiorly based flap.（c）Extended tympanotomy using modified sleeve technique.Reprinted with permission from Park et al.［15］

對于閉合式乳突根治術(shù)和開放式乳突根治術(shù)該如何選擇？大多數(shù)學(xué)者［1，21］認(rèn)為先天性膽脂瘤患者乳突氣化好，而且主要發(fā)生在兒童，保留外耳道后壁，可避免開放式手術(shù)遺留較大的術(shù)腔，避免日后對接觸水的限制，術(shù)后恢復(fù)快，無需定期清理術(shù)腔，對于部分術(shù)后需佩戴助聽器的患者能更好地適應(yīng)，因此推薦閉合式手術(shù)為治療先天性膽脂瘤的首選術(shù)式，但對于有硬化型乳突、迷路瘺管、外耳道后壁破壞、咽鼓管功能不良、唯一聽力耳的患者視為相對禁忌癥。另外，還有學(xué)者［4，22］認(rèn)為閉合式手術(shù)不能完全暴露上鼓室和鼓室竇，可能導(dǎo)致病灶清除不徹底，增加術(shù)后殘留率，而且術(shù)后易形成內(nèi)陷袋，增加復(fù)發(fā)率，認(rèn)為應(yīng)慎重選擇此術(shù)式。

目前對于是否需要計劃的二次手術(shù)各文獻(xiàn)報道不一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果病灶局限在鼓室前方，聽小骨未受侵犯時，一次手術(shù)就足夠；但若患者中耳腔病變廣泛，聽骨鏈被嚴(yán)重侵蝕，并累及鼓室上隱窩和鼓竇，還是推薦行計劃的二次手術(shù)，并同期行聽骨重建術(shù)。然而，也有學(xué)者［1，10，24］認(rèn)為一次手術(shù)后的聽力比多次手術(shù)后的要好，術(shù)后殘留率和復(fù)發(fā)率低，而且對于兒童患者能馬上重建聽力顯得更加有意義，但術(shù)后要求患者定期隨訪，當(dāng)患者出現(xiàn)聽力下降或懷疑膽脂瘤復(fù)發(fā)時再進(jìn)行二次探查術(shù)。

5　預(yù)后

先天性膽脂瘤的殘留率和復(fù)發(fā)率各文獻(xiàn)報道不一，從0%～47.1%［1，24，25］。其主要取決于病變的范圍，如果為局限的囊性病變，其殘留和復(fù)發(fā)的比例較低，但若病變廣泛，則其比例較高［5，10］。Stapleton［23］等對先天性膽脂瘤的殘留危險因素進(jìn)行了研究，主要危險因素有患者年齡、疾病分級和聽骨受侵程度，患者年齡越大、疾病分級越高、聽骨損壞越嚴(yán)重術(shù)后殘留的可能性就越大。Lazard［26］等研究發(fā)現(xiàn)行上鼓室切開術(shù)和鐙骨損壞的患者殘留率較高（45%），咽鼓管受侵和上鼓室切開后未重建的患者易形成鼓膜內(nèi)陷袋（15%）。

患者術(shù)后的聽力情況各文獻(xiàn)報道也不一致。其主要取決于患者術(shù)前的聽力水平和聽骨損壞程度［4］。申衛(wèi)東等［10］治療了10例先天性膽脂瘤患者，術(shù)前氣導(dǎo)平均純音聽閾為55dB HL，平均骨氣導(dǎo)差為45dB HL，術(shù)后平均骨氣導(dǎo)差＜20dB HL。Stapleton［23］等治療了81例兒童先天性膽脂瘤患者，平均隨訪4.3年，有63例患者（77%）骨氣導(dǎo)差≤20dB HL。Nelson［11］等根據(jù)病灶的范圍進(jìn)行分級（見表1），分別報道了各級術(shù)后的聽力恢復(fù)情況：Ⅰ級患者術(shù)前平均聽力損失12.5dB HL，術(shù)后提高3.7dB HL；Ⅱ級患者術(shù)前平均聽力損失35.9dB HL，術(shù)后提高10.5dB HL；Ⅲ級患者術(shù)前平均聽力損失47.7dB HL，術(shù)后提高9.4dB HL。

6　結(jié)論

先天性膽脂瘤早期可沒有任何臨床癥狀，但患者在出生時即已起病，因此對幼兒常規(guī)行耳部外觀及聽力學(xué)檢查對早期診斷顯得尤為重要。當(dāng)鼓膜后發(fā)現(xiàn)珍珠樣白色團(tuán)塊，或鼓膜外觀正常，但有傳導(dǎo)性耳聾時，需提高警惕，考慮行顳骨高分辨率CT或MRI明確病變性質(zhì)及范圍。根據(jù)膽脂瘤累及的范圍及周圍結(jié)構(gòu)的破壞情況進(jìn)行分級，制定手術(shù)方案。30%以上的早期患者（Ⅰ、Ⅱ級）能采用耳道徑路鼓室探查術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率低。對于晚期患者（Ⅲ、Ⅳ級），首選閉合式乳突根治加鼓室成形術(shù)，必要時可行計劃的二次手術(shù)。

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·綜述·

Advances in Diagnosis and Treatment of Congenital Middle Ear Cholesteatoma

GONG Taogen，KE Zhaoyang
Department of Otolaryngology，Second Clinical Medical College（Shenzhen People’s Hospital），Jinan University，Shenzhen，518020 Corresponding author：KE ZhaoyangEmail：kezhaoyang@tom.com

【Abstract】Congenital middle ear cholesteatoma is a rare and hidden lesion with the potential of uninhibited growth and risk of invasion of its surrounding structures.Cholesteatoma is treated surgically.The success of surgery is highly dependent on the extent of the lesion.This article presents information to aid clinicians in the early recognition of congenital middle ear cholesteatoma，in the hope of improving treatment outcomes.

【Keywords】middle ear；cholesteatoma；congenital；treatment

【中圖分類號】R764.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）03-427-4

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.023

作者簡介：龔桃根，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究

通訊作者：柯朝陽，Email：kezhaoyang@tom.com

收稿日期：（2015-10-12審核人：翟所強）