宋春瓊　敖健飛北京市中關(guān)村醫(yī)院整形美容外科（北京100190）

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MEDPOR在肋軟骨已鈣化患者耳廓再造術(shù)中的應(yīng)用

宋春瓊敖健飛
北京市中關(guān)村醫(yī)院整形美容外科（北京100190）

【摘要】目的探討對(duì)于肋軟骨已發(fā)生鈣化的先天性小耳或后天性耳缺損患者，以MEDPOR作為再造耳廓支架的可行性。方法手術(shù)分為2期，1期是在殘耳后埋置皮膚軟組織擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮瓣或瘢痕瓣。2期是以擴(kuò)張皮瓣、耳后乳突區(qū)皮下筋膜瓣、殘耳、MEDPOR支架、中厚皮片移植行耳廓再造術(shù)。自2009年1月---2014年1月，以此種方法行耳廓再造術(shù)34例，男性23例，女性11例，年齡32歲-61歲，均為單側(cè)耳廓再造。結(jié)果34例耳均順利完成二期耳廓再造手術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間，最短2年，最長5年7個(gè)月，形態(tài)令人滿意，支架無外露發(fā)生。結(jié)論對(duì)于肋軟骨已發(fā)生鈣化的先天性小耳或后天性耳缺損患者，MEDPOR支架是較為適合的再造耳廓支架材料。

【關(guān)鍵詞】耳廓再造；肋軟骨鈣化；多孔高密度聚乙烯（MEDPOR）

自體肋軟骨因?yàn)椴淮嬖谂女惙磻?yīng)、易于成活、易于切、割、雕、刻、塑形、不易變形等優(yōu)點(diǎn)，成為整形臨床上較為理想的再造耳廓支架的材料，應(yīng)用最為廣泛。對(duì)于6、7周歲及以上年齡的兒童、青少年、部分青、中年耳廓再造患者（肋軟骨未發(fā)生鈣化者），如無禁忌，對(duì)于再造耳廓支架材料，自體肋軟骨可為首選。但是，對(duì)于肋軟骨已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者，不僅肋軟骨的采取、雕刻、塑形難度大，而且更主要由于鈣化的肋軟骨生物力學(xué)性能差，支架不足以抵抗術(shù)后移植皮片及擴(kuò)張皮瓣的收縮應(yīng)力，從而易導(dǎo)致再造耳廓支架變形和吸收，進(jìn)而最終令手術(shù)結(jié)果不滿意或失敗。因此，于2009年1月——2014年1月對(duì)于肋軟骨已發(fā)生鈣化的34例先天性小耳和后天性耳缺損患者，以MEDPOR為支架再造耳廓，獲得了相對(duì)令人滿意的結(jié)果

1　臨床資料

本組患者共34例，男性23例，女性11例，先天性小耳29例，外傷性耳缺損5例。年齡32歲-61歲，均為單側(cè)耳廓再造。

2　方法

2.1手術(shù)分2期

1期，耳后乳突區(qū)皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)及術(shù)后注水?dāng)U張。此過程歷時(shí)約60-70天不等。

2期，以MEDPOR支架為再造耳廓支架行外耳再造術(shù)。MEDPOR支架為成型的Y形基座和C形耳輪構(gòu)成，但是其有一定的熱塑性，最終拼接前，可以參照術(shù)前制備的健側(cè)外耳膜片，進(jìn)行適當(dāng)加工，以拼接成近乎健側(cè)外耳的三維輪廓；以擴(kuò)張皮瓣和耳后皮下筋膜瓣包裹MEDPOR支架，并與殘耳組織順暢銜接，中間置負(fù)壓引流管一枚；再造耳廓后筋膜瓣及乳突區(qū)顱骨表面，植以中厚皮片，術(shù)畢。

3　結(jié)果

所有患者均于耳廓再造術(shù)畢1月后開始隨訪，最短不少于2年，最長達(dá)5年7個(gè)月，結(jié)果顯示，再造耳廓的整體輪廓、位置與健側(cè)耳廓基本對(duì)稱，再造耳廓耳輪圓滑、三角窩、舟狀窩、耳甲腔形態(tài)立體且清晰，再造耳廓膚色與周邊一致。隨訪期間，無一例發(fā)生支架外露。（圖1-圖5）

圖1　-5圖1參照健側(cè)耳膜片拼接MEDPOR支架；圖2右側(cè)先天性小耳畸形術(shù)前；圖3以MEDPOR為支架右側(cè)耳廓再造術(shù)后5年7個(gè)月；圖4右側(cè)先天性小耳畸形術(shù)前；圖5以MEDPOR為支架右側(cè)耳廓再造術(shù)后2年3個(gè)月。Fig.1-5 Fig .1 The Sculptured MEDOPOR framework with reference to the henlthy ear template；Fig .2 The right side of microtia befor operation；Fig .3 5 years 7 months after the right side of auricle reconstruction with MEDPOR framework；Fig .4 The right side of microtia befor operation；Fig .5 2 years 3 months after the right side of auricle reconstruction with MEDPOR framework.

4　討論

4.1術(shù)前患者肋軟骨鈣化程度評(píng)估

以往僅僅通過患者年齡、性別、身高以及胸部X光片進(jìn)行判斷其肋軟骨鈣化程度，過于粗略。有時(shí)甚至與實(shí)際情況截然不同。按以上判斷設(shè)計(jì)的耳廓再造手術(shù)，容易造成兩種不盡如人意的可能：1）過于冒進(jìn)。未能準(zhǔn)確鑒別出肋軟骨已經(jīng)鈣化明顯的患者，術(shù)前方案決定以自體肋軟骨為再造耳支架，造成術(shù)中肋軟骨的采取、耳支架雕刻、移植困難，容易導(dǎo)致術(shù)后再造耳廓形態(tài)、效果等不理想，甚至造成手術(shù)失?。?）過于保守。手術(shù)前方案決定以MEDPOR為再造耳廓支架，使軟骨未鈣化者憾失應(yīng)用自體肋軟骨這一公認(rèn)再造耳廓支架首選材料的機(jī)會(huì)。

現(xiàn)在，采用螺旋CT的三維重建技術(shù)對(duì)肋軟骨進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，很好的解決了這一問題。由于其掃描層薄、圖像分辨率高等特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確判斷軟骨發(fā)育、軟骨形態(tài)、體積及鈣化程度，為耳廓再造術(shù)前判斷肋軟骨是否可用提供精確客觀的依據(jù)［1］。

圖6　-8圖6患者，男性，56歲，左側(cè)先天性小耳畸形；圖7采用螺旋CT的三維重建技術(shù)對(duì)肋軟骨進(jìn)行了術(shù)前評(píng)估，肋軟骨鈣化程度很低，取自體肋軟骨，雕刻支架。此例，顯然肋軟骨已見鈣化征象，但肋軟骨彈性等生物力學(xué)特性較好，仍可作為理想再造耳支架材料；圖8自體肋軟骨為再造耳廓支架術(shù)后一年。Fig.6-8 Fig.6 Male，56 years，The left side of microtia；Fig.7 To evaluate the patient’s rib cartilage using three-dimensional CT before operation，the costal cartilage calcification degree is very low，so，to sculptured ear framework with costal cartilage..obviously，costal cartilage has partly calcified，but，it’s biomechanics properties such as elasticity is better，it was an ideal ear framework materials；Fig.8 1 year after ear reconstruction with rib cartilage.

4.2已鈣化肋軟骨不宜為再造耳廓支架材料

自體肋軟骨是再造耳廓支架的首選材料，已成為整形醫(yī)生的共識(shí)，但是，如果耳廓再造患者肋軟骨已發(fā)生鈣化，依然固執(zhí)地采用其作為再造耳廓支架材料，則存在諸多不宜，主要體現(xiàn)在：1）采取困難，增加手術(shù)損傷，容易斷裂，易致氣胸。2）雕刻難道大，鈣化的肋軟骨硬且脆，難于切割、幾無彈性，想要拼接出弧度圓滑的耳輪、對(duì)耳輪，以及形態(tài)清晰的三角窩、舟狀窩的三維耳支架，難度可想而知。3）鈣化肋軟骨生物力學(xué)性能下降，難于抵抗術(shù)后移植皮片和擴(kuò)張皮瓣的收縮力，進(jìn)而易致再造耳支架斷裂或變形，從而影響手術(shù)效果［2］。（圖9），甚至手術(shù)失敗。

圖9　該患者為先天性小耳畸形，53歲，自體肋軟骨支架于耳廓再造術(shù)后5個(gè)月發(fā)生耳輪部分?jǐn)嗔?，?dǎo)致再造耳廓變形。Fig.9 The patient with left side of microtia，53 years，his reconstructed ear framework fractured 5 months after the operation，and the reconstructed ear was deformated.

4.3MEDPOR材料作為再造耳廓支架的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：1）良好的組織相容性和穩(wěn)定的理化性質(zhì)。2）常溫下，質(zhì)地較硬。在80-100攝氏度時(shí)，變軟，易于修剪，塑形。3）微孔結(jié)構(gòu)，且孔隙互相連通，孔徑為100-150微米，置入人體后，組織和血管很容易長入微孔，并進(jìn)入材料深部，與周圍組織結(jié)合為一體［3-4］，能有效地對(duì)抗外露或感染。4）操作簡便、易行。無采取自體肋軟骨相應(yīng)的損傷或風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：1）常溫時(shí)，質(zhì)地硬，如無充足的皮下組織筋膜瓣或肌肉瓣包裹支架，容易發(fā)生外露。2）支架由比較簡單的2部分組成，難以完全滿足所有耳廓形態(tài)的個(gè)性化需求。

以MEDPOR為再造耳廓支架，其最常見并發(fā)癥為外露，為防止或減少外露的發(fā)生，手術(shù)需著重注意：1）用于拼接支架的線頭或鋼絲頭盡量放置于支架的底面與顱骨的接觸面上，免其外露于再造耳的前面或背面。支架的端部力求修剪圓滑，以防止尖銳的端部穿出外露。2）擴(kuò)張皮瓣制備時(shí)，保留擴(kuò)張皮瓣內(nèi)面的纖維囊壁，擴(kuò)張2個(gè)月的纖維囊壁厚度可達(dá)0.3-1.2mm，由纖維結(jié)締組織和膠原蛋白構(gòu)成［5］。保留了纖維囊壁的擴(kuò)張皮瓣的厚度和韌性增加，一定程度上減少支架外露的可能性；亦須注意避免傷及擴(kuò)張皮瓣的蒂部，防止其血運(yùn)受到影響。3）乳突區(qū)皮下筋膜瓣制備時(shí)，皮下剝離部分，保持在淺筋膜淺層，深層宜緊貼顱骨骨膜銳性剝離，即，力求保證筋膜瓣的完整性。筋膜瓣的蒂部力求寬大，以保障其充分的血運(yùn)。4）處理殘耳組織時(shí)，宜盡量減少對(duì)其的損傷，邊緣或瓣端不宜修剪過于薄弱。5）筋膜瓣從支架的后、外、前方包裹整個(gè)耳輪，筋膜瓣下部邊緣應(yīng)潛行入殘耳垂皮下腔隙內(nèi)并內(nèi)包支架尾端，使支架與殘耳垂無縫隙連接。6）手術(shù)中，擴(kuò)張皮瓣，筋膜瓣，殘耳垂各自張力均應(yīng)溫和，勿過大。7）術(shù)后，用松軟棉花包扎，勿加壓。

迄今為止，對(duì)于自體肋軟骨已鈣化的先天性小耳或后天性外耳缺損的患者的耳廓再造術(shù)，MEDPOR（多孔高密度聚乙烯）不失為一種較為適宜的再造耳廓的支架材料，盡管術(shù)后存在支架發(fā)生外露的風(fēng)險(xiǎn)，但是如在保證支架有足夠的皮下軟組織筋膜瓣包裹的前提下，并且術(shù)中注重?cái)U(kuò)張皮瓣、皮下軟組織筋膜瓣、殘耳組織、包括MEDPOR支架的雕刻、拼接等方面操作細(xì)節(jié)，完全可以成功再造耳廓，并能有效防止支架外露的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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·基礎(chǔ)研究·

Medpor as Framework for Auricle Reconstruction in Patients With Calcified Rib Cartilage

SONG Chunqiong，AO Jianfei
Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Zhongguancun Hospital，Beijing 100190，China Corresponding author：SONG ChunqiongEmail：schqiong@163.com

【Abstract】Objective To investigate the possibility of utility of Medpor framework in ear reconstruction when facing rib cartilage calcification in patients with congenital or acquired microtia.Methods Ear reconstruction was completed in two stages.In the first stage，an expander was implanted behind the remnant ear.The skin or scar flap was formed after a period of expansion.In the second stage，the expanded flap，the fascia flap in the mastoid area，the remnant ear，a Medorpor framework and split-thickness skin graft were utilized to reconstruct the ear.From January 2009 to January 2014，34 patients（23 males，11 females，aged 32 to 61 years）underwent unilateral ear reconstruction in this manner.Results All the 34 patients successfully completed the two-stage ear reconstruction.The follow-up period ranged from 2 years to 5 years and 7 months.The reconstructed ears were satisfactory to patients.No Medpor framework was exposed or extruded.Conclusion Medpor framework is suitable material in ear reconstruction when the desired rib cartilage is calcified in patients with congenital or acquired microtia.

【keywords】Auricular reconstruction；Calcified Cartilage；high-density polyethylene（Medpor）

【中圖分類號(hào)】R764.71

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）03-405-3

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.019

作者簡介：宋春瓊，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：外耳整形與再造宋春瓊和敖建飛并列第一作者

通訊作者：宋春瓊，Email：schqiong@163.com

收稿日期：（2015-10-15審核人：鄒藝輝）