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坦索羅辛在輸尿管結石治療中對急性腎絞痛發(fā)生的預防價值

2016-07-10 07:33:31劉建軍
關鍵詞:坦索羅辛絞痛輸尿管

劉建軍, 谷 磊

(上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院重癥醫(yī)學科,上海 200443)

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·臨床研究·

坦索羅辛在輸尿管結石治療中對急性腎絞痛發(fā)生的預防價值

劉建軍, 谷 磊

(上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院重癥醫(yī)學科,上海 200443)

目的 評價坦索羅辛在治療輸尿管結石過程中再發(fā)絞痛及排石情況。方法 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane database、CBMdisc、CNKI和萬方等數據庫,檢索所有關于坦索羅辛治療輸尿管結石過程中發(fā)生腎絞痛的隨機對照試驗(RCT),檢索時限均為建庫至2015年5月30日。同時手檢納入文獻的參考文獻。按納入排除標準由兩人獨立進行RCT的篩選、資料提取和質量評價后,采用RevMan 5.3進行Meta分析。結果 納入13項隨機對照研究研究,其中坦索羅辛組656例,對照組655例。Meta分析顯示: (1) 在腎絞痛再發(fā)生率方面: 與對照組相比,坦索羅辛組的腎絞痛再發(fā)風險明顯降低[RR=0.45,95%CI(0.31,0.65)],其中下段及上段輸尿管絞痛發(fā)生率分別降低了57%[RR=0.43,95%CI(0.27,0.67)]和46%[RR=0.54,95%CI(0.34,0.85)]。(2) 在結石排出率方面: 與對照組相比,坦索羅辛組的結石排出率明顯增加[RR=1.67, 95%CI(1.40,1.99)]。亞組分析顯示坦索羅辛對于下段輸尿管結石的排出率增加了75%[RR=1.75, 95%CI(1.45~2.13)],而在上段輸尿管排石率方面無明顯差異。(3) 在結石排出時間方面: 與對照組相比,坦索羅辛組的結石排出時間明顯降低[MD=-4.45, 95%CI(-5.20,-3.70)],其中下段及上段輸尿管的排出時間分別降低3.75d[MD=-4.75, 95%CI(-5.77,-3.73)]和2.20d[MD=-3.20, 95%CI(-4.71,-1.69)]。結論 坦索羅辛有助于輸尿管結石過程中再發(fā)絞痛的預防、促進結石排出,因原始研究數量尚少,建議臨床上審慎使用,需要更多高質量、大樣本的RCT 進一步論證。

輸尿管結石; 坦索羅辛; 腎絞痛; Meta分析

泌尿系結石患者占泌尿系疾病8%~15%,而輸尿管結石治療在泌尿外科工作中占有重要位置[1]。對于直徑<1cm的輸尿管結石,很多學者提出應用有效的藥物療法排石和解除痛,既能簡單廣泛開展,又可明顯降低治療費用,其中α受體阻滯劑(坦索羅辛)越來越受到重視[2]。2002年Cervenàkov I等[3]研究者發(fā)現坦索羅辛在治療輸尿管結石同時,腎絞痛再發(fā)比率明顯降低,考慮坦索羅辛可緩解輸尿管痙攣發(fā)生的劇烈程度,降低輸尿管壁和腎盂壁張力的張力,進而緩解疼痛。但相關報道結果存在差異,本研究在廣泛檢索文獻的基礎上,通過對已發(fā)表的隨機對照試驗進行系統(tǒng)分析,綜合評價坦索羅辛對輸尿管結石治療過程中腎絞痛發(fā)生的防治效果,為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據提取

每篇文獻由兩名評價員單獨進行評價,提取資料,包括: 第一作者姓名、文獻發(fā)表年份、研究區(qū)域人群、膀胱腫瘤分期、化療具體方案、新輔助化療組及對照組樣本量等。

1.2 檢索策略

以美國國立醫(yī)學圖書館數據庫網上檢索系統(tǒng)(Pubmed/Medline)、荷蘭醫(yī)學文摘數據庫(Embase)和循證醫(yī)學協(xié)作網數據庫(Cochrane)作為國外文獻的主要來源,以中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBMdisc)、中國學術期刊網全文數據庫(CNKI)、重慶維普數據庫作為國內文獻的主要來源,此外手工檢索相關雜志、會議論文集、學位論文匯編等。英文檢索詞包括: “Urinary Bladder Neoplasms”、“Neoadjuvant Therapy”、“Chemotherapy”、“Randomised controlled trials”中文檢索詞包括: “膀胱腫瘤”、“新輔助治療”、“化療”、“隨機對照試驗”。檢索年限從建庫至2012年7月,文獻語言為中文和英文。

1.3 納入標準

(1) 國內外關于新輔助化療治療肌層浸潤性膀胱癌的前瞻性隨機對照研究;(2) 研究對象病理類型為浸潤性膀胱;(3) 試驗組為新輔助化療后手術或放療,對照組單純手術或放療治療;(4) 原始文獻提供充足的生存資料,如死亡風險等。

1.4 排除標準

(1) 國內外關于新輔助化療治療肌層浸潤性膀胱癌的非隨機對照研究;(2) 研究對象病理類型為非浸潤性膀胱;(3) 研究對象合并其他惡性腫瘤者或伴有遠處轉移;(4) 試驗組患者入組前已接受手術或放療;(5) 不同文獻中多次應用的數據,剔除早期數據,納入最新文獻;(6) 文摘、綜述類文獻。

1.5 質量評價

例4宜興窯紫砂梅花鹿原譯:This standing beige boccaro (zisha) deer is craning its neck and holding its head up.With the additions of painted fur and white spots,it is a realistic representation.

采用改良的JADAD量表(Modified Jadad Scoring System),共8條評價指標,每條1分,包括隨機方法,雙盲方法,隱匿方法,隨訪失訪,基線可比性等5方面,評價納入文獻的質量,其中高質量(A級)研究為4~8分,低質量(B級)研究為QUADAS評分0~3分。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.10軟件做Meta分析,合并效應量前先將納入的試驗進行異質性檢驗,采用χ2檢驗進行分析,對于同質性較好的研究(P>0.05),采用固定效應模型(fixed effect model)進行加權合并;對于存在異質性的研究(P<0.05),則采用隨機效應模型(random effect model)進行加權合并,并對可能導致異質性的因素進行亞組分析或敏感性分析。本研究涉及計數資料,應用比值比(odds ratio, OR)及其95%可信區(qū)間(credibility interval, CI)表示,檢驗水平為P=0.05。對于潛在的發(fā)表偏倚,采用RevMan 5.10軟件繪制漏斗圖(funnel plot),進行定性分析,應用Stata 13.0軟件計算Begg’s檢驗和Egger’s檢驗,進行定量分析。

2 結 果

2.1 研究資料的基本特征

根據上述納入和排除標準,最終有13項隨機對照研究[3-15]納入本分析中,其中英文文獻3篇,中文文獻10篇,發(fā)表時間為2007年至2013年,合計1311 例研究對象,其中坦索羅辛組656例,對照組655例。所有RCT試驗組均為口服坦索羅辛0.4mg/d,試驗時間為2周至4周。所有試驗詳細描述了年齡、性別等基線資料,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,各研究基本情況及文獻治療評價見表1。

表1 納入相關文獻的基本特征

(續(xù)表1)

2.2 腎絞痛再發(fā)生率的比較

應用RevMan 5.10對納入數據進行整體分析研究,異質性檢驗結果顯示,各研究結果間存在一定的異質性(χ2=27.19,P=0.007,I2=56%),故采用隨機效應模型進行分析,結果顯示與對照組相比,坦索羅辛組的腎絞痛再發(fā)風險明顯降低[RR=0.45, 95%CI(0.31, 0.65)]。根據不同的輸尿管部位的結石,進行亞組分析,明確不同部位結石的效果。(1) 下段輸尿管組: 11組數據間存在一定的異質性(χ2=25.94,P=0.004,I2=61%),采用隨機效應模型進行分析,結果顯示RR=0.43,95%CI為0.27~0.67,P=0.0002,提示與對照組相比,坦索羅辛治療下段輸尿管結石的腎絞痛再發(fā)風險降低了57%;(2) 上段輸尿管組: 該亞組僅含1組數據,采用隨機效應模型進行分析,結果顯示RR=0.54,95%CI為0.34~0.85,P=0.0008,提示與對照組相比,坦索羅辛治療上段輸尿管結石的腎絞痛再發(fā)風險降低了46%;(3) 未明確部位組: 該亞組僅含1組數據,采用隨機效應模型進行分析,結果顯示RR=0.30,95%CI為0.09~1.03,P=0.06,提示與對照組相比,坦索羅辛組治療未明確部位的輸尿管結石的腎絞痛再發(fā)風險差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 結石排出率的比較

2.4 結石排出時間的比較

整體異質性檢驗顯示各研究結果間存在一定的異質性(χ2=26.39,P=0.0002,I2=77%),故采用隨機效應模型進行分析,結果顯示與對照組相比,坦索羅辛組的結石排出時間明顯降低[MD=-4.45,95%CI(-5.20,-3.70)]。根據不同的輸尿管部位的結石,進行亞組分析,明確不同部位結石的效果(圖1)。(1) 下段輸尿管組: 5組數據間存在一定的異質性(χ2=18.07,P=0.001,I2=78%),采用隨機效應模型進行分析,結果顯示MD=-4.75,95%CI為-5.77~-3.73,P<0.00001,提示與對照組相比,坦索羅辛治療下段輸尿管結石的排出時間降低了3.75d;(2) 上段輸尿管組: 該亞組僅含1組數據,采用隨機效應模型進行分析,結果顯示MD=-3.20,95%CI為-4.71~-1.69,P<0.00001,提示與對照組相比,坦索羅辛治療上段輸尿管結石的排出時間降低了2.20d;(3) 未明確部位組: 該亞組僅含1組數據,采用隨機效應模型進行分析,結果顯示MD=-4.10,95%CI為-4.53~-3.67,P<0.00001,提示與對照組相比,坦索羅辛組治療未明確部位的輸尿管結石的排出時間降低了3.10d。

2.5 發(fā)表偏倚

圖2采用RR對數的標準誤對RR的漏斗圖來表示納入研究的發(fā)表偏倚。Y軸代表合并效應量RR對數的標準誤,X軸代表單個研究的RR。虛斜線代表RR對數95%CI,X軸截距>1,提示采用坦索羅辛治療具有較高的排石率。漏斗圖分析提示,納入研究81.25%(13/16)位于虛斜線之內,故存在一定的發(fā)表偏倚。

圖1 輸尿管結石治療過程中結石時間的森林圖Fig.1 Forest plot of the expulsion time for lower and upper ureteral stones

圖2 發(fā)表偏倚的漏斗圖Fig.2 Funnel plot of clusters around the overall estimated treatment effect

3 討 論

輸尿管結石并發(fā)腎絞痛是泌尿外科常見急癥,臨床表現為患者腰腹部劇烈疼痛,伴惡心、嘔吐,偶伴肉眼血尿。一般臨床上作解痙止痛、補液排石處理,包括保守治療和手術治療。文獻報道直徑 4.0~10mm 輸尿管下段結石的自然排石率為33%~57%,然而很大一部分結石不能自然排出,主要是由于輸尿管結石向下移動時刺激自主神經,興奮輸尿管和膀胱腎上腺素能受體,導致輸尿管平滑肌痙攣、膀胱三角區(qū)刺激出現疼痛,加之輸尿管末段及其所需穿過的逼尿肌“隧道”存在很大的阻力最終導致結石排出困難[3]。

在腎絞痛再發(fā)生率方面,坦索羅辛組的腎絞痛再發(fā)風險降低了55%,其中坦索羅辛在降低下段及上段輸尿管結石的腎絞痛再發(fā)風險方面效果明顯(分別為57%及46%)。排石治療過程中再發(fā)腎絞痛實際上多是輸尿管絞痛,結石在腎盂、輸尿管內急促移動或突發(fā)嵌頓導致上尿路的急性梗阻,由于管腔輸尿管壁和腎盂壁張力增加,相應部位的疼痛感受器受到刺激后引起劇烈疼痛。坦索羅辛作為一種α受體的阻滯劑,可緩解輸尿管痙攣發(fā)生的劇烈程度,降低輸尿管壁和腎盂壁張力的張力,進而緩解疼痛[4]。

在結石排出率方面,坦索羅辛組的結石排出率增加了67%,其中下段輸尿管結石的排出率增加了75%,而在上段輸尿管結石的排出率上,差異無統(tǒng)計學意義[5]。分析原因包括以下兩點: (1) 坦索羅辛通過高選擇性地阻滯輸尿管遠端的α1A和α1D受體,α1A受體主要在前列腺、后尿道和膀胱三角區(qū)表達,α1D受體主要在膀胱逼尿肌、輸尿管下段平滑肌中表達,這兩種受體主要分布于下段輸尿管。坦索羅辛通過阻斷α1A受體,減輕了結石對下尿路的刺激癥狀,使患者尿頻、尿急、尿痛的癥狀明顯減輕;同時阻斷α1D受體,使輸尿管平滑肌松弛,緩解痙攣,有利于結石的排出。由于下段輸尿管的α1A和α1D受體明顯多于上段,故結石排出率在不同段落的輸尿管中的分布存在差異[6-10]。 (2) 同時報道上段輸尿管結石的絞痛發(fā)生率和結石排除率的文章較少,僅為納入1篇,對文章結果的解讀和判斷產生一定的偏倚[11-14]。

本研究通過增大樣本量,旨在提高結論的可信度,降低研究結果的不一致性,由于Meta分析只是對現有資料進行綜合分析的結果,隨著新的研究資料的不斷出現,其結論應加以更新,本研究有待進一步的完善的方面包括: (1) 納入的臨床研究大多為中文文獻,英文文獻只有3篇,但中文文獻的研究多集中于亞洲地區(qū),缺乏其他地區(qū)的臨床對照研究,可能會產生種族的偏倚[15]。(2) 國內外相關坦索羅辛在腎絞痛發(fā)生率治療方面的文獻較少,缺乏高質量、標準化隨機對照試驗[16]。(3) 納入的部分文獻中分組方案、隨機方法不恰當,或者未使用盲法,這一定程度會對我們分析的“腎絞痛”這一與主觀意志密切相關的指標產生影響。所以還需要控制嚴格、標準統(tǒng)一的大樣本前瞻性隨機對照研究以及進一步的探索。

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Roles of tamsulosin in relief of renal colic and clearance of ureteral calculi: a meta-analysis of randomized controlled trials

LIUJian-jun,GULei

(Dept. of Intensive Care Unit, Shibei Hospital, Zhabei Disttrict, Shanghai 200443, China)

Objective To evaluate the roles of tamsulosin in decreasing incidence of recurrent renal colic and clearance of ureteral calculi. Methods PubMed, Embase, Cochrane, CBMdisc, CNKI and Wanfang database were searched from their establishment to May 2015 for collecting randomized controlled trials (RCTs) of tamsulosin in treatment of renal colic. Meanwhile, the enrolled references from those RCTs were retrieved manually. According to inclusion and exclusion criteria, two independent researchers screened RCTs and evaluated the quality. Then, a meta-analysis was conducted with RevMan 5.3. Results Thirteen RCTs of tamsulosin in treating ureteral calculi were included for meta-analysis, in which 656 patients in tamsulosin group and 655 patients in control group were involved. The results of meta-analyses showed that: (1) Compared with control group, tamsulosin reduced risk of recurrent renal colic significantly during drug therapy of ureteral calculi[RR=0.45, 95%CI(0.31,0.65)]and the risk was decreased by 57% and 46% in lower ureteral calculi[RR=0.43, 95%CI(0.27,0.67)]and upper ureteral calculi[RR=0.54, 95%CI(0.34,0.85)], respectively. (2) Compared with control group, tamsulosin increased the clearance rate of ureteral calculi significantly[RR=1.67, 95%CI(1.40, 1.99)]. And the clearance rate of lower ureteral calculi was increased by 75%[RR=1.75, 95%CI(1.45, 2.13)], while there was no significant change for upper ureteral calculi. (3) Compared with control group, tamsulosin reduced clearance time of calculi significantly[MD=-4.45, 95%CI(-5.20,-3.70)], and the clearance time was reduced by 3.75 and 2.20 days in lower ureteral calculi[MD=-4.75, 95%CI(-5.77,-3.73)]and upper ureteral calculi[MD=-3.20, 95%CI(-4.71,-1.69)], respectively. Conclusion The current evidence demonstrates that tamsulosin can decrease the incidence of recurrent renal colic and accelerate the clearance of ureteral calculi during drug therapy of ureteral calculi. Due to a small amount of original studies, it is suggested to prescribe tamsulosin with prudence. More RCTs with higher quality and larger samples are needed.

ureteral calculi; tamsulosin; renal colic; meta-analysis

10.16118/j.1008-0392.2016.03.023

2015-05-24

劉建軍(1977—),男,主治醫(yī)師,學士.E-mail: 27368388@qq.com

谷 磊.E-mail: gulei1215@163.com

R 691.4

A

1008-0392(2016)03-0112-06

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