單穎軍, 張智強(qiáng)， 梅運(yùn)清, 馮 靖, 王文利, 周永新

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200120； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸心外科，上海 200065)

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·臨床研究·

18～35歲原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者首次發(fā)作后同側(cè)復(fù)發(fā)原因分析

單穎軍1,2, 張智強(qiáng)2， 梅運(yùn)清2, 馮 靖2, 王文利2, 周永新2

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200120； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸心外科，上海 200065)

目的 探索影響中青年患者原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)首次發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的因素，為該疾病的治療選擇提供參考。方法 回顧性分析我院2008年6月至2013年6月年齡在18～35歲，首次發(fā)作并有完整資料PSP患者215例，隨訪12～72個(gè)月(38.5±18.6個(gè)月)。全組隨訪期間同側(cè)復(fù)發(fā)57例(復(fù)發(fā)組)，無(wú)同側(cè)復(fù)發(fā)158例(未復(fù)發(fā)組)，對(duì)比兩組的各項(xiàng)病例資料： 年齡、性別、BMI指數(shù)(kg/m2)、吸煙習(xí)慣、首次氣胸發(fā)作情況、治療情況、復(fù)發(fā)時(shí)間、發(fā)作時(shí)CT表現(xiàn)等，明確復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 全組215例隨訪期間有57例同側(cè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.51 %。復(fù)發(fā)組的年齡相對(duì)較輕(24.6±4.98vs. 26.35±5.42，P<0.05)，復(fù)發(fā)組少量氣胸患者的比例較低(P>0.05)。復(fù)發(fā)組含氣病變(91.2%vs. 71.5%，P<0.05)、肺大泡(47.4%vs. 21.5%，P<0.05)的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組，多發(fā)肺大泡(31.6%vs. 12.0%,P<0.05)和Ⅰ型肺大泡(26.3%vs. 7.0%,P<0.05)的比例復(fù)發(fā)組明顯高于未復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組胸膜粘連的比例也明顯高于未復(fù)發(fā)組(29.8%vs. 12.7%,P<0.05)，兩組在其他方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。經(jīng)Cox多元回歸分析顯示，CT顯示含氣病變、肺大泡、多個(gè)肺大泡、Ⅰ型肺大泡為同側(cè)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于18～35歲首次發(fā)作的PSP患者，同側(cè)復(fù)發(fā)與CT所見(jiàn)的含氣病變、肺大泡、胸膜粘連明顯相關(guān)，尤其是Ⅰ型肺大泡及多發(fā)肺大泡。以上復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可作為首次PSP發(fā)作后患者是否行腔鏡手術(shù)的參考。

原發(fā)性自發(fā)性氣胸； 復(fù)發(fā)； 肺大泡/肺小泡； 回顧性研究

原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)是臨床常見(jiàn)肺科急癥，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者健康。據(jù)報(bào)道在健康人群中發(fā)生率為8/10[1]。PSP一個(gè)顯著性特征是易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率在20%～60%左右[2]。氣胸首次發(fā)作首選采用保守治療，然而，首次發(fā)作后采用保守治療后復(fù)發(fā)的概率在30%左右[3]。手術(shù)是最有效預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，但對(duì)于首次發(fā)作的患者的手術(shù)指征仍存在一定爭(zhēng)議[4-5]。

PSP患者首次發(fā)作后的復(fù)發(fā)相關(guān)因素，是目前臨床上急需明確的問(wèn)題。18～35歲為氣胸高發(fā)的年齡，且該年齡段的氣胸患者的一般特征相對(duì)統(tǒng)一，與更高年齡段的氣胸患者在疾病特征方面存在明顯不同[6]。本研究擬通過(guò)分析18～35歲自發(fā)性氣胸患者的臨床及放射學(xué)特點(diǎn)，分析PSP首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)該疾病患者首次發(fā)作后治療方式選擇提供一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市同濟(jì)醫(yī)院2008年6月至2013年6月，胸外科、呼吸科和急癥內(nèi)科診治的首次發(fā)作PSP的中青年患者(18～35歲)共356例，具有完整病例資料的共215例。詳細(xì)的病例資料包括(表1)： 年齡、性別、BMI指數(shù)(kg/m2)、吸煙習(xí)慣、首次氣胸發(fā)作情況(位置、量、治療方式)、復(fù)發(fā)情況、首次發(fā)作時(shí)CT表現(xiàn)(含氣病變、肺大泡、分型、胸膜粘連、胸膜不平整等)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)： 首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸；年齡在18～35歲；并具有完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)： 第一次即行手術(shù)治療；臨床資料不完整；不在該年齡內(nèi)；合并有其他肺部疾??；雙側(cè)氣胸；繼發(fā)性、醫(yī)源性及外傷性氣胸；隨訪未超過(guò)一年。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

氣胸復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 患者第一次氣胸發(fā)作肺復(fù)張治愈一個(gè)月后，在隨訪期間再次同側(cè)發(fā)作的患者。所有患者的CT圖像均由同一位放射科醫(yī)生和同一位胸外科醫(yī)生共同盲法讀片確定。有關(guān)大泡性肺疾病診斷的語(yǔ)義學(xué)存在明顯的混淆，本研究根據(jù)患者的臨床資料，把含氣病變分為： 直徑小于1cm的稱為肺小泡(bleb)，直徑大于1cm的稱為肺大泡(bullae)。肺大泡根據(jù)常規(guī)方法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具有明確Ⅰ型肺大泡的即首選歸為Ⅰ型，有明確Ⅱ型的即歸為Ⅱ型。 肺部其他的病變包括： 胸膜增厚、胸膜粘連和胸膜不規(guī)整。

圖1 胸部CT所見(jiàn)病變Fig.1 Lesions on chest CT scanA. 右側(cè)氣胸，可見(jiàn)Ⅰ型狹頸肺大泡。B. 左側(cè)氣胸，見(jiàn)寬基底部表淺肺大泡Ⅱ型肺大泡。C. 右側(cè)氣胸，可見(jiàn)寬基底部深位Ⅲ型肺大泡。D. 左側(cè)氣胸，可見(jiàn)左側(cè)胸膜粘連。E. 右側(cè)氣胸，可見(jiàn)胸膜增厚、胸膜粘連及Ⅰ型肺大泡。F.左側(cè)氣胸,可見(jiàn)左肺胸膜不規(guī)整A. right pneumothorax, type Ⅰ bullae. B. left pneumothorax, type Ⅱ bullae. C. right pneumothorax, type Ⅲ bullae. D. left pneumothorax,pleural adhesions. E. right pneumothorax, pleural thickening, pleural adhesions and type Ⅰ bullae. F. left pneumothorax, irregular pleura

1.3 隨訪

所有患者隨訪12～72個(gè)月，平均隨訪38.5±18.6個(gè)月。復(fù)發(fā)后在我院治療的通過(guò)查閱病史及影像資料等，到外院就診的通過(guò)電話隨訪。最終完成隨訪患者215例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

全組215例，57例隨訪期間同側(cè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 26.51%。根據(jù)患者是否同側(cè)復(fù)發(fā)分為： 復(fù)發(fā)組(57例)和未復(fù)發(fā)組(158例)。兩組臨床資料比較，見(jiàn)表1，其中復(fù)發(fā)組(24.6±4.98)歲，年齡低于未復(fù)發(fā)組(26.35±5.42)歲，(P<0.05)。即年輕患者首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率較高。少量氣胸的例數(shù)，復(fù)發(fā)組明顯少于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，少量氣胸患者首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率為10/64(15.6%)。兩組在性別、隨訪時(shí)間、BMI指數(shù)(kg/m2)過(guò)輕比率、吸煙比例、氣胸位置等之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的一般資料對(duì)比

注： 所有數(shù)據(jù)均為同側(cè)的情況；BMI指數(shù)(kg/m2)過(guò)輕指低于18.5

2.2 治療情況

全組70例(32.6%)患者采用保守治療，70例(32.6%)患者采用穿刺抽氣處理，75例(34.9%)患者采用置管引流處理(包括穿刺置管和切開(kāi)置管閉式引流)。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組比較，兩組治療方式上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院或本次發(fā)作最后一次就診時(shí)情況兩組之間比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組治療情況比較

注： 切開(kāi)置管引流和穿刺置管引流均納入置管引流；所有數(shù)據(jù)均為同側(cè)的情況

2.3 CT表現(xiàn)

全組患者CT示有含氣病變的比例為81.4% (174/215)，未復(fù)發(fā)組為113例(71.5%)，復(fù)發(fā)組為52例(91.2%)明顯高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。即對(duì)于CT發(fā)現(xiàn)有含氣病變的患者復(fù)發(fā)概率為52/174(29.2%)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為29.2%，而無(wú)含氣病變患者的復(fù)發(fā)概率為5/41(12.2%)。含氣病變中肺大泡的比例復(fù)發(fā)組(27/57,47.4%)明顯高于未復(fù)發(fā)組(34/158,21.5%)(P<0.05)。即對(duì)于CT發(fā)現(xiàn)有肺大泡的患者復(fù)發(fā)概率為27/61(44.3%)，而無(wú)肺大泡患者的復(fù)發(fā)概率為30/154(19.5%)。進(jìn)一步分析肺大泡情況，發(fā)現(xiàn)這其中主要為復(fù)發(fā)組多發(fā)肺大泡(18/57,31.6%)的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組(19/158,12.0%)(P<0.05)，多發(fā)肺大泡患者的復(fù)發(fā)概率為18/37(48.6%)，而單發(fā)肺大泡的比例兩組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從肺大泡的分型分析發(fā)現(xiàn)，兩組之間主要的差別為Ⅰ型肺大泡的比例復(fù)發(fā)組明顯高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，Ⅱ型和Ⅲ型兩組之間無(wú)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ型肺大泡患者的復(fù)發(fā)概率為15/26(57.7%)。

根據(jù)CT所見(jiàn)進(jìn)一步分析兩組之間的肺部其他病變情況，復(fù)發(fā)組胸膜粘連的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，而胸膜增厚和胸膜不規(guī)整，兩組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 同側(cè)復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)兩組的CT資料比較

注： CT 含氣病變包括肺小泡和肺大泡；所有數(shù)據(jù)均為同側(cè)的情況

2.4 Cox多元回歸分析

采用Cox多元回歸分析同側(cè)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子，CT表現(xiàn)為含氣病變(Hazard ratio [HR] =2.54; 95% 可信區(qū)間： 1.318～4.816;P=0.024)、肺大泡(Hazard ratio [HR] =3.827; 95% 可信區(qū)間： 2.310～4.681;P=0.002)、多個(gè)肺大泡(Hazard ratio [HR] =2.964; 95% 可信區(qū)間： 2.107～4.163;P=0.007)及Ⅰ型肺大泡(Hazard ratio [HR] =4.546; 95% 可信區(qū)間： 3.258～5.650;P=0.001)均為獨(dú)立的同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子(表4)。

表4 Cox 多元回歸分析顯示變量與復(fù)發(fā)之間的危險(xiǎn)度

3 討 論

隨著PSP發(fā)病率的升高及診療技術(shù)的進(jìn)步，其治療問(wèn)題經(jīng)歷了不斷的認(rèn)識(shí)和發(fā)展。外科手術(shù)是PSP有效的治療方式，首選為胸腔鏡(video-assisted thoracosopic surgery， VATS)下肺大泡切除術(shù)[7]。隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，開(kāi)展了單操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)[8-9]，使其在PSP患者的應(yīng)用更加微創(chuàng)、安全，由此也影響了PSP患者治療方式的選擇。雖然不同的臨床指南均認(rèn)為首次發(fā)作的PSP患者首選為非手術(shù)治療，但臨床上已有醫(yī)院對(duì)部分PSP首次發(fā)作的患者采用手術(shù)治療，首次發(fā)作后的手術(shù)指征及合適的治療方式仍未完全明確[10]。特別是影響這類患者復(fù)發(fā)的原因也未完全清楚[11]。

PSP復(fù)發(fā)的病理生理學(xué)比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為： 肺尖部肺大泡或小泡的破裂為氣胸發(fā)作的主要原因[2]，但對(duì)于肺大泡或肺部其他病變與氣胸復(fù)發(fā)之間的關(guān)系，目前仍未完全研究清楚，是否發(fā)現(xiàn)肺大泡就應(yīng)在首次發(fā)作時(shí)行手術(shù)治療？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題存在爭(zhēng)議[13]，有報(bào)道認(rèn)為含氣病變?yōu)闅庑貜?fù)發(fā)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[13]，并推薦對(duì)于CT發(fā)現(xiàn)有含氣病變的患者采用VATS手術(shù)治療。但也有的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為肺大泡并不是氣胸發(fā)作及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，本組資料分析顯示CT發(fā)現(xiàn)有含氣病變的患者復(fù)發(fā)的概率為29.2%，即復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為29.2%，而無(wú)含氣病變的患者的復(fù)發(fā)概率為5/41(12.2%)，并且為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，危險(xiǎn)度達(dá)2倍多。

本研究把肺部含氣病變分為肺小泡和肺大泡，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素主要為肺大泡，支持這一點(diǎn)的有以下幾個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果： 復(fù)發(fā)組肺大泡的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組；肺小泡的比例兩組之間比較無(wú)明顯差別；cox回歸分析顯示肺大泡為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ型肺大泡也是中青年P(guān)SP患者首次發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。這也與Ⅰ型肺大泡的特征(狹頸型，突出于肺表面，壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成)相關(guān)。 同樣我們分析發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組多發(fā)肺大泡的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組，經(jīng)回歸分析也明確多發(fā)肺大泡是中青年P(guān)SP患者首次發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

分析了100例PSP的臨床病例，認(rèn)為肺部其他病變?nèi)缧啬ふ尺B、胸膜不規(guī)整及胸膜增厚等異常與復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，且隨著異常病變量的增加復(fù)發(fā)的概率也明顯增加，然而機(jī)制不明。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組胸膜粘連的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組，但胸膜不規(guī)整及胸膜增厚未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。雖然，對(duì)于患者CT異常的判斷由一個(gè)放射科醫(yī)生和胸外科醫(yī)生共同評(píng)判，且均為固定的兩個(gè)醫(yī)生，但由于肺部異常表現(xiàn)的判斷無(wú)明確的嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的主觀影響因素，且由于患者氣胸量的不同，使得肺塌陷的程度不同，影響結(jié)果的判斷。根據(jù)以上的結(jié)果我們認(rèn)為胸膜粘連可能與復(fù)發(fā)有關(guān)，但肺部異常類型用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)仍需謹(jǐn)慎。

另外，本研究的病例統(tǒng)計(jì)顯示年輕患者更易復(fù)發(fā)，但患者的性別、吸煙史、發(fā)病部位、BMI指數(shù)、首次發(fā)作后治療方式與是否復(fù)發(fā)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。這與目前大部分的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。有文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的量與氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)，所以在很多文獻(xiàn)中把氣胸的量作為氣胸手術(shù)的參考因素。本組病例統(tǒng)計(jì)表明少量氣胸的患者首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率明顯低，且未復(fù)發(fā)組少量氣胸的比例明顯高于復(fù)發(fā)組，所以認(rèn)為氣胸的量與復(fù)發(fā)相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于18～35歲首次發(fā)作的PSP患者，同側(cè)復(fù)發(fā)與CT所見(jiàn)的含氣病變、肺大泡、胸膜粘連明顯相關(guān)，尤其是Ⅰ型肺大泡及多發(fā)肺大泡。同時(shí)年輕患者的復(fù)發(fā)概率高，而少量氣胸患者的復(fù)發(fā)概率低。以上的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可作為首次PSP發(fā)作后患者是否行腔鏡手術(shù)的參考。但由于本研究屬于回顧性的研究，且存在選擇性誤差，對(duì)于患者治療選擇、CT病變的判斷等存在一定的主觀影響因素，影響結(jié)果的判斷，仍需要大組的臨床前瞻性研究證實(shí)。

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Factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax after initial episode in young patients

SHANYing-jun1,2,ZHANGZhi-qiang2,MEIYun-qing2,FENGJing2，WANGWen-li2,ZHOUYong-xin2

(1. Dept. of Otorhinolaryngology, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120， China; 2. Dept. of Thoracic-Cardiovascular Surgery. Tongji Hospital, Tongji University， Shanghai 200065, China )

Objective To determine the factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax(PSP) after the first episode in young patients. Methods Clinical data of 215 patients aged 18-35 years, who were conservatively treated for initial episode of PSP between June 2008 and June 2013, were retrospectively reviewed. The mean follow-up period was 38.5±18.6 months. Ipsilateral recurrence developed in 57 (26.51%) patients (recurrence group) and there was no recurrence in 158 patients (no-recurrence group). The age, gender, smoking, BMI, side of pneumothorax, type of initial management and CT abnormalities of patients were compared between two groups. Results The age of recurrence group was younger than that of no-recurrence group (24.6±4.98vs. 26.35±5.42，P<0.05); and the size of pneumothorax in recurrent group was smaller than that in no-recurrent group. The rates of air-containing lesions (91.2%vs. 71.5%,P<0.05) and bullae on the CT scan (47.4%vs. 21.5%,P<0.05) in recurrence group were significantly higher than those in no-recurrence group. The risk of ipsilateral recurrence for patients with or without bullae on CT scans was 40.3% and 19.5%, respectively. Multiple bullae (31.6%vs. 12.0%,P<0.05), type Ⅰ bullae (26.3%vs. 7.0%,P<0.05) and pleural adhesions (29.8%vs. 12.7%,P<0.05) were more common in reccurence group than those in no-recurrence group. Cox regression analysis showed that air-containing lesions, bullae, Multiple bullae, type Ⅰ bullae on the CT scans (P<0.05) were independent risk factors for ipsilateral recurrence. Conclusion The presence of air-containing lesions, pleural adhesions and bullae on CT scans, particularly multiple bullae and type Ⅰ bullae, after initial episode of PSP are significantly associated with the ipsilateral recurrence in young patients.

primary spontaneous pneumothorax； pecurrence； bullae/bleb； retrospective study

10.16118/j.1008-0392.2016.03.012

2016-03-13

上海市衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)項(xiàng)目(201540371)

單穎軍(1975—)，女，講師，碩士.E-mail： 13045638878@163.com

周永新.E-mail: Zhou6302@#edu.cn

R 561.4

A

1008-0392(2016)03-0060-06