徐成高，羅麗君，劉靜莎，侍曉云

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血脂異常對(duì)2型糖尿病腎功能的影響

徐成高，羅麗君，劉靜莎，侍曉云

【摘要】目的探討血脂異常對(duì)早期2型糖尿病患者腎功能的影響。方法以武警某部三甲醫(yī)院收治的331例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)其血脂情況，分為血脂正常組（n=106）和血脂異常組（n=225），分別收集兩組患者晨起第一次尿液及空腹8 h靜脈血，檢測(cè)并比較兩組尿微量白蛋白、尿素、尿酸及肌酐的含量。結(jié)果與血脂正常組相比，血脂異常組尿微量白蛋白（t=13.65，P＜0.001）、尿酸（t=4.063，P＜0.001）、肌酐（t=2.598，P=0.014）含量均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組尿素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.694，P=0.320）。結(jié)論血脂異?？赡軐?duì)2型糖尿病腎病的發(fā)病及腎功能損害有一定的促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】血脂異常；2型糖尿病；糖尿病腎病

作者單位： 100039北京，武警總醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病是危害人類健康的嚴(yán)重慢性疾病之一，受高脂肪、高蛋白質(zhì)、高熱量飲食、運(yùn)動(dòng)減少和精神壓力大等不良因素的影響，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。根據(jù)我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，目前，我國(guó)已有1億多的人口患有糖尿病，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。糖尿病腎?。╠abetic nephropath， DN）是2型糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨著糖尿病的不斷增加而日益增多。DN的發(fā)病機(jī)制涉及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，糖類、脂類和蛋白質(zhì)代謝紊亂，高血壓、炎性反應(yīng)、凝血異常、家族遺傳等多個(gè)因素，其病理特點(diǎn)是腎小球系膜區(qū)的細(xì)胞外基質(zhì)增多、堆集和腎小球基底膜增厚。因此，盡早發(fā)現(xiàn)DN的易感因素，采取積極的治療措施，將病變盡量控制在早期階段對(duì)整個(gè)治療尤為重要。然而，目前對(duì)DN的發(fā)病機(jī)制的研究尚未透徹，臨床仍以對(duì)癥治療為主，所獲得的經(jīng)驗(yàn)有限，故對(duì)該病的研究仍側(cè)重于對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療。1982年，Moorhead等［1]基于Munk等近20位學(xué)者的研究結(jié)果，于《柳葉刀》中以假說(shuō)的形式明確地提出“脂質(zhì)”具“腎毒性”。近年來(lái)，人們開(kāi)始重視DN的血脂異常問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)在治療DN的同時(shí)，有效進(jìn)行降脂治療，不僅可預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，還可延緩腎臟疾病的進(jìn)程。為探討血脂異常是否與2型糖尿病腎功能損害有關(guān)，筆者回顧性分析武警某部三甲醫(yī)院2013-01-01至2014-12-31診治的331例2型糖尿患者的腎功能資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象按1985年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2]及2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南［3]，選取我院內(nèi)分泌科診治的331例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)其血脂情況，分為血脂異常組和血脂正常組。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病急性并發(fā)癥患者（糖尿病酮癥、高血糖高滲狀態(tài)）；（2）合并嚴(yán)重心肺及肝臟病變者；（3）1型糖尿病患者；（4）繼發(fā)性糖尿病患者；（5）合并甲狀腺疾病者；（6）精神異常等不能配合者；（7）合并各種急性感染者；（8）使用激素的患者；（9）惡性腫瘤患者；（10）患有自身免疫性疾病者；（11）有腎臟原發(fā)性疾病者；（12）有原發(fā)和繼發(fā)性高血壓患者。

1.3標(biāo)本采集及測(cè)定采集所有患者入院第二天晨起第一次尿液2 ml，加入少許防腐劑，并采集空腹8 h靜脈血一并送檢。應(yīng)用γ放射免疫計(jì)數(shù)器（科大創(chuàng)新，GC-1500）測(cè)定尿液中尿微量白蛋白的含量，采用原裝配套試劑；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELLISA）測(cè)定靜脈血中尿酸、尿素及肌酐的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組一般資料的比較血脂異常組225例，包括男132例，女93例，年齡19～89歲；血脂正常組106例，包括男69例，女37例，年齡32～89歲。兩組在年齡、性別、2型糖尿病病程、血糖水平方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　兩組2型糖尿病患者一般資料比較

2.2兩組尿微量白蛋白、尿素、尿酸、肌酐含量的比較經(jīng)檢驗(yàn)，尿微量白蛋白含量在血脂正常組為（14.55±25.43）mg/L，低于血脂異常組的（160.86±482.40）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.560，P＜0.001）；血脂正常組尿素含量為（6.03±1.98）μmol/L，低于血脂異常組的（6.28±2.18）μmol/L，但兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.694，P=0.320）；血脂正常組尿酸含量為（304.95±81.05）mmol/L，顯著低于血脂異常組的（336.40±81.62）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.063，P＜0.001）；肌酐含量在血脂正常組為（68.90±24.01）mmol/L，在血脂異常組為（77.45±38.48）mmol/L，血脂正常組顯著低于血脂異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.598，P=0.014）。

3　討　論

糖尿病是以血糖升高為特征的代謝紊亂性疾病，血脂異常為2型糖尿病的常見(jiàn)合并癥，其原因與糖尿病存在胰島素抵抗或敏感性下降有關(guān)。相關(guān)研究表明血脂異常不僅是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，而且還損害患者腎功能［4]。有研究發(fā)現(xiàn)，在DN早期以甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇升高為主，隨著腎功能受損的加重其脂質(zhì)代謝更加紊亂，表現(xiàn)為甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高更加明顯伴總膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇的下降［2]。當(dāng)DN出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，甘油三酯分解的游離脂肪酸會(huì)阻礙胰島素與周圍組織受體的結(jié)合，從而削弱胰島素的降糖作用；當(dāng)糖尿病患者合并腎病綜合征時(shí)又會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥，從而形成惡性循環(huán)；當(dāng)糖尿病腎病的高血壓和脂質(zhì)代謝紊亂同時(shí)存在時(shí)會(huì)造成腎小球高灌注、高壓力、高濾過(guò)，破壞微循環(huán)血流的自身調(diào)節(jié)；Hammad等［3]的研究表明高膽固醇加高血糖可導(dǎo)致腎小管基底膜脂質(zhì)沉積增厚，加重腎臟負(fù)擔(dān)。因此，DN患者不僅要好好地控制血壓、血糖，還要及時(shí)糾正脂質(zhì)代謝紊亂，尤其要控制好血清甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇的水平。

目前，認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致腎功能損傷的機(jī)制如下［5]：（1）腎小球脂質(zhì)物質(zhì)的沉積刺激腎小球基底膜細(xì)胞增殖，形成泡沫細(xì)胞，從而導(dǎo)致腎小球硬化；（2）腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致腎臟的縮血管活性物質(zhì)釋放增加，腎臟血流量減少導(dǎo)致腎缺血，使腎單位硬化；（3）脂質(zhì)沉積使血液黏稠度增加、纖溶異常，形成微血栓，微血管受損從而導(dǎo)致腎臟的缺血、缺氧；（4）大量脂質(zhì)氧化物破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化。

血糖、血壓及蛋白尿?qū)δI臟的損害已得到普遍的認(rèn)識(shí)和重視，而糖尿病合并血脂異常對(duì)腎功能的損害卻容易被忽略［6，7]。對(duì)于成人2型糖尿病患者，尿微量白蛋白是評(píng)價(jià)糖尿病早期腎功能損害的一個(gè)早期敏感性的指標(biāo)［8]。Singh等［9]指出當(dāng)尿微量白蛋白排泄率在（20～200）μg/min或（30～300）mg/d，就可認(rèn)為是微量白蛋白尿。Abdelhafiz等［10]指出微量白蛋白尿最初是一個(gè)可逆的過(guò)程，只要早期發(fā)現(xiàn)，控制好原發(fā)疾病就可延緩其進(jìn)展，但如果血管發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，如腎小球硬化則成為一個(gè)不可逆的過(guò)程。因此，對(duì)于及時(shí)識(shí)別能引起尿微量白蛋白尿的原因，并盡早干預(yù)對(duì)腎臟疾病的預(yù)防和治療有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常組尿微量白蛋白含量明顯高于血脂正常組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血脂異?？梢鹛悄虿』颊呶⒘磕虬椎鞍椎漠a(chǎn)生，并參與DN的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。血肌酐升高主要見(jiàn)于各種腎功能不全，隨腎功能的損害加重，腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)血肌酐濃度升高。血肌酐一般能準(zhǔn)確反映腎臟受損的情況，但血肌酐的升高較血尿素氮晚，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至正常值的1/3左右且尿素升高明顯時(shí)，血肌酐才會(huì)明顯升高，因此其一般為非敏感腎臟受損指標(biāo)。然而，血肌酐受糖類、脂類、蛋白質(zhì)及激素的影響不大，因而其升高較血尿素氮的升高更有意義。本研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常組血肌酐及尿酸明顯高于血脂正常組，說(shuō)明血脂異常是腎功能減退的危險(xiǎn)因素之一。然而，本研究中，兩組血尿素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，可能為尿素是人體蛋白質(zhì)代謝的主要產(chǎn)物，在腎功能受損早期可正常，只有在腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常值的1/2及以下時(shí)，尿素水平才明顯升高。

綜上所述，血脂異常組2型糖尿病患者微量蛋白尿、尿酸及肌酐顯著高于血脂正常組，表明排除血糖的干擾外，血脂異常對(duì)腎功能具有損害作用。因此在治療2型糖尿病腎病時(shí)，不僅需要控制好患者的血糖水平，還應(yīng)注意對(duì)其他多個(gè)危險(xiǎn)因素的防治，如控制好患者血脂水平。由于本研究屬于回顧性研究，存在混雜偏移及資料準(zhǔn)確性等缺陷，今后還需要更多的臨床及基礎(chǔ)研究去進(jìn)一步論證。

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（2016-01-11收稿2016-03-04修回）

（責(zé)任編輯付輝）

? 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)| EXPERIENCE ?

Influence of dyslipidemia on renal function in patients with type 2 diabetes

XU Chenggao， LUO Lijun， LIU Jingsha， and SHI Xiaoyun. Department of Endocrinology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: SHI Xiaoyun， E-mail: shixiaoyun0983@126.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the influence of dyslipidemia on renal function in patients with early type 2 diabetes. Methods 331 cases of patients with type 2 diabetes from a top three scale hospital of the armed police forces were selected as research subjects，and were divided into ortholiposis group （n=106） and dyslipidemia group （n=225） according to their serum lipid level. Urina sanguinis and venous blood after fasting 8 hour of the two group were collected respectively， the concentration of urinary microalbumin， urea， uric acid and creatinine of the two group were detected and compared. ResultsCompared with the ortholiposis group， the concentration of urinary microalbumin （t=13.65，P＜0.001）， uric acid （t=4.063，P＜0.001） and creatinine （t=2.598，P=0.014） in the dyslipidemia group all increased， the differences were statistically significant. However， the concentration of urea （t=0.694，P=0.320） between the two groups has no statistical significance. ConclusionsDyslipidemia may have a promoting effect on the morbidity of type 2 dabetic nephropath and damage of renal function.

【Key words】dyslipidemia； type 2 diabetes； diabetic nephropathy

【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R587.2

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.006

作者簡(jiǎn)介：徐成高，碩士研究生在讀，E-mail：15510005760@163.com

通訊作者：侍曉云，E-mail：shixiaoyun0983@126.com