胡　南，劉慶春

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在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置

胡南，劉慶春

【摘要】目的探討適合在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容。方法在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，確立備選內(nèi)容。采用Delphi法對27名專家進(jìn)行三輪函詢。結(jié)果專家回復(fù)率分別為96%、89%和92%。專家對指標(biāo)的平均權(quán)威系數(shù)為0.850，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）分別為0.378、0.380和0.420。最終確立一級指標(biāo)5個(gè)，二級指標(biāo)29個(gè)。結(jié)論初步設(shè)定了在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，為培養(yǎng)應(yīng)對突發(fā)災(zāi)難事件的高水平醫(yī)務(wù)人員提供研究基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】救援醫(yī)學(xué)；培訓(xùn)；Delphi法

作者單位： 100039北京，武警總醫(yī)院救援營養(yǎng)研究室

近年來，世界范圍內(nèi)各類災(zāi)害頻發(fā)，災(zāi)害來襲，既不秉燭，又不揚(yáng)聲，令人猝不及防。所謂避禍減災(zāi)，防患未然，唯有預(yù)加防備和訓(xùn)練有素才能有效應(yīng)對。我國衛(wèi)生管理部門和救援專家都十分支持災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援基本技術(shù)的培訓(xùn)工作。在職醫(yī)務(wù)人員作為一線救援工作的中堅(jiān)力量，對救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)有極大的需求，然而目前全國各地的培訓(xùn)模式及內(nèi)容千差萬別，尚未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)無法系統(tǒng)配套［1]。救援醫(yī)學(xué)是以救援為中心，以急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、臨床急診學(xué)、危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)為基礎(chǔ)，融入通訊、運(yùn)輸、建筑、消防、生物醫(yī)學(xué)工程等多學(xué)科擴(kuò)展形成的一門綜合性學(xué)科。規(guī)范和普及救援醫(yī)學(xué)知識能夠有效保障醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮專長，進(jìn)行高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，最大程度地?fù)尵壬瑴p少傷殘。

1　對象與方法

1.1研究小組成員選擇具有豐富的國際救援經(jīng)驗(yàn)或從事災(zāi)害救援研究、疾病防控領(lǐng)域工作的國內(nèi)專家學(xué)者，參與此次咨詢的專家共27人，來自北京、天津、廣東、河北4個(gè)直轄市/??；來自骨科、消化內(nèi)科、兒科、感染性疾病科、藥劑科、營養(yǎng)科、衛(wèi)勤管理及災(zāi)害研究等領(lǐng)域；專家平均從事專業(yè)年限（19.9±7.0）年；其中正高級職稱的專家占8%，副高級職稱占65%，中級職稱占23%，初級職稱占4%（參加過多次災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)，具有豐富救援醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，故亦視為此領(lǐng)域?qū)＜遥蛔罡邔W(xué)歷為博士及以上者占42%，碩士占35%，本科23%；其中23名專家曾直接參與過玉樹地震、巴基斯坦洪災(zāi)及菲律賓臺風(fēng)等國內(nèi)外特大災(zāi)害救援的一線工作。

1.2指標(biāo)選擇第一輪：課題小組在文獻(xiàn)［2-4］研究和專家會議的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)需求調(diào)查問卷，問卷首先介紹了救援醫(yī)學(xué)和Delphi法的背景和要求。根據(jù)救援醫(yī)學(xué)的定義及內(nèi)涵，構(gòu)建了在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)備選項(xiàng)目，內(nèi)容包括救援醫(yī)學(xué)概述、災(zāi)害救援準(zhǔn)備與應(yīng)急計(jì)劃、救援醫(yī)學(xué)的基本技術(shù)、災(zāi)區(qū)防疫和各類災(zāi)害特點(diǎn)及救援原則。

第二輪：咨詢表內(nèi)容包括各位專家對救援醫(yī)學(xué)各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容的重要性判斷，包括對指標(biāo)的熟悉程度、判斷依據(jù)和專家基本情況（如職務(wù)職稱、專業(yè)及從事工作年限等內(nèi)容）。此外問卷中設(shè)置了開放性的問題，以便專家對課題和備選指標(biāo)提出自己的意見和建議。

第三輪：咨詢問卷是在匯總第一輪和第二輪咨詢的分析結(jié)果及專家提出的意見與建議后形成的，評價(jià)內(nèi)容與第一輪問卷基本一致。

1.3專家賦值依據(jù)判斷依據(jù)按常規(guī)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、從同行處了解、直觀感覺4項(xiàng)，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值即1.0、0.8、0.5［5]。熟悉程度分為5個(gè)等級，很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉，量化值分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0［6]。表中每項(xiàng)內(nèi)容采用Likert 5級評分法，按照非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要依次賦值1～5分。得分越高，說明該方面的知識對于醫(yī)務(wù)人員越重要。

1.4指標(biāo)定義專家的積極系數(shù)（Cj）指專家對本項(xiàng)研究的合作程度，以專家咨詢表的有效回收率表示，為實(shí)際參與咨詢并有反饋意見的專家數(shù)（Mj）占應(yīng)參與專家人數(shù)（M）的比值，計(jì)算公式為：Cj= Mj/M。

專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)表示。專家的權(quán)威程度（Cr）一般由兩個(gè)因素決定，一是專家對咨詢內(nèi)容做出判斷的依據(jù)（Cα，Cα=ΣMj×量化值/M），二是專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs，Cs=ΣMj×量化值/M）。權(quán)威系數(shù)等于判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均值，即Cr=（Cα+Cs）/2。

專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（Vj）和Kendall’s W表示，變異系數(shù)為第j指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，代表第mj個(gè)專家對第j指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度。專家意見的協(xié)調(diào)程度是指全部專家對全部指標(biāo)給出的評價(jià)意見是否存在較大分歧，用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）反映，其取值范圍為0～1。系數(shù)越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高［6]，W值為0～1，與專家的協(xié)調(diào)程度呈正相關(guān)關(guān)系。經(jīng)2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，W值一般在0.5左右波動(dòng)。

1.5指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)的要求：一是對比指標(biāo)在專家心目中的重要性，二是考慮指標(biāo)是否貼合于實(shí)際情況、能否指導(dǎo)災(zāi)難護(hù)理實(shí)踐。本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：一級指標(biāo)用贊同率表示，二級指標(biāo)用指標(biāo)賦值均數(shù)反映，每項(xiàng)能力評分≥3.5分保留此項(xiàng)目。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本次試驗(yàn)運(yùn)用了卡方檢驗(yàn)和多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)方法中的Kendall’s W檢驗(yàn)。Kendall’s W檢驗(yàn)是一種非參數(shù)檢驗(yàn)方法，用于雙因素設(shè)計(jì)資料的一致性檢驗(yàn)。其基本原理是由m個(gè)評判員對j個(gè)觀察對象或指標(biāo)進(jìn)行評分，檢驗(yàn)m個(gè)評判員的評價(jià)結(jié)果是否具有一致性［7]。

2　結(jié)　果

2.1專家積極性和權(quán)威程度三輪咨詢分別發(fā)放專家咨詢問卷27份、27份、26份，分別回收26份、24份、24份，有效回收率分別為96%、89%和92%，其中有12位專家提出了詳細(xì)的建議，占專家總數(shù)的46%。

第三輪有效回復(fù)的有24名專家，其中對咨詢內(nèi)容很熟悉的有11人，熟悉的有13人。專家進(jìn)行判斷的依據(jù)主要來源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論分析。具體的判斷依據(jù)自評頻數(shù)的相應(yīng)量化值與選擇該程度的專家人數(shù)（Mj）見表1。

本次問卷咨詢中，專家判斷系數(shù)為0.885，熟悉程度系數(shù)為0.892，專家平均權(quán)威系數(shù)為0.889。

表1　專家判斷依據(jù)自評頻數(shù)

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度在三輪調(diào)查中，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后均有顯著性，肯德爾系數(shù)均為0～1，并在第三輪問卷接近0.5，見表2。

表2　專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)

2.3專家意見集中程度及在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)設(shè)置內(nèi)容專家意見集中程度用指標(biāo)賦值均數(shù)和變異系數(shù)反映，由表2可知，第三輪指標(biāo)中變異系數(shù)最小為0.09，最大為0.21，專家對于咨詢表內(nèi)容的意見趨于一致。

本研究初步擬定的指標(biāo)體系包括5個(gè)一級指標(biāo)和28個(gè)二級指標(biāo)。根據(jù)第一輪回收調(diào)查表統(tǒng)計(jì)結(jié)果，充分結(jié)合專家意見篩選評價(jià)指標(biāo)。指標(biāo)體系調(diào)整為5個(gè)一級指標(biāo)和31個(gè)二級指標(biāo)；共修訂一級指標(biāo)1個(gè)，二級指標(biāo)9個(gè)，刪除二級指標(biāo)6個(gè)，新增二級指標(biāo)9個(gè)。根據(jù)第二輪調(diào)查回收表統(tǒng)計(jì)結(jié)果和專家意見，調(diào)整為5個(gè)一級指標(biāo)和29個(gè)二級指標(biāo)；共修訂二級指標(biāo)10項(xiàng)，刪除二級指標(biāo)8個(gè)，新增二級指標(biāo)6個(gè)。經(jīng)過三輪Delphi法的篩選，初步確定了符合需求的5個(gè)模塊29項(xiàng)二級指標(biāo)，見表3。

針對在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行災(zāi)害與救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的時(shí)間問題，73%的專家認(rèn)為2周-1個(gè)月較為適宜，19%的專家認(rèn)為應(yīng)該培訓(xùn)3個(gè)月，8%的專家認(rèn)為6個(gè)月為宜，另有專家建議應(yīng)該每年定時(shí)、定崗、定位進(jìn)行培訓(xùn)。

3　討　論

隨著國內(nèi)外形勢的變化和多樣化任務(wù)的需求，衛(wèi)勤救援人員必須具備多樣化的專業(yè)技能，而現(xiàn)有醫(yī)療救援隊(duì)伍專業(yè)水平參差不齊、組內(nèi)分工不明確、組建配合不熟練，無法滿足一專多能的專業(yè)需求。2013年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會應(yīng)急辦公室組織編寫并出版了“災(zāi)難救援技術(shù)培訓(xùn)大綱”，旨在指導(dǎo)和規(guī)范這項(xiàng)培訓(xùn)工作，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。武警后勤學(xué)院、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院等多所高校相繼成立了“災(zāi)難醫(yī)學(xué)系”，培養(yǎng)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。“規(guī)范化災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援基本技術(shù)培訓(xùn)”的時(shí)代必將到來［8]。除了專職人員的培養(yǎng)外，根據(jù)救援工作的實(shí)際需要，對在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，建立科學(xué)配套的訓(xùn)練體系也是大勢所趨。

從培訓(xùn)內(nèi)容上看，我國早在2007-01，就由原衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心出版了第一步培訓(xùn)教材《醫(yī)療救護(hù)員》，2014年我國編寫《醫(yī)療救護(hù)員（四級）職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)大綱》中共摘錄知識點(diǎn)400余個(gè)，收錄技能操作70余項(xiàng)。從課程的容量看，側(cè)重基本技能培訓(xùn)，對救援流程及情況的宏觀把握甚少，并不完全適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行短期培訓(xùn)［9]。

對于培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置，Delphi法是公認(rèn)的較權(quán)威的方法之一，又稱專家咨詢法，其核心是通過匿名方式分別將所需解決的問題單獨(dú)發(fā)送到各個(gè)專家手中，不斷地征詢意見和匯總分析，使專家的意見在無傾向性的前提下匯總分析，具有扎實(shí)可靠的定量依據(jù)。本研究也采用Delphi法主要針對臨床護(hù)士的繼續(xù)教育探討培訓(xùn)所需設(shè)置的內(nèi)容。

參與此次調(diào)查的專家均具有豐富的救援或醫(yī)療教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對資訊內(nèi)容的權(quán)威程度較高，協(xié)調(diào)度好，一致性高，專家評估結(jié)果可取。經(jīng)過三輪專家咨詢，最終確立一級指標(biāo)5項(xiàng)，二級指標(biāo)29項(xiàng)。五個(gè)一級指標(biāo)分別是：

表3　在職醫(yī)務(wù)人員救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)設(shè)置內(nèi)容的專家咨詢結(jié)果

3.1災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援概述作為醫(yī)療救援隊(duì)伍的中堅(jiān)力量，許多在職醫(yī)務(wù)人員對救援醫(yī)學(xué)的起源、現(xiàn)狀、規(guī)程等認(rèn)知還處于感性認(rèn)識階段，缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和了解，平時(shí)工作側(cè)重于技術(shù)層面，缺乏對災(zāi)害救援工作的宏觀認(rèn)識和理性思考。所以必須加強(qiáng)對災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援基本概念和知識的全面學(xué)習(xí)和掌握。

3.2災(zāi)害救援組織與管理優(yōu)秀的救援隊(duì)伍離不開規(guī)范有序的組織與管理，熟悉并掌握“準(zhǔn)備-響應(yīng)-現(xiàn)場-撤收”四個(gè)階段的救援重點(diǎn)和工作流程有助于救援工作井然有序地開展，并能各司其職且高效協(xié)作。

3.3災(zāi)害救援物資與裝備近年來，救援工作捷報(bào)頻傳，這除了與救援隊(duì)員的努力相關(guān)外，在很大程度上依賴于救援裝備。作為醫(yī)療救援人員，必須對災(zāi)害救援物資與設(shè)備充分了解，如移動(dòng)醫(yī)院建設(shè)、急救設(shè)備、急救藥物和個(gè)人防護(hù)裝備的使用等。在災(zāi)害發(fā)生各個(gè)階段，信息和通訊的重要性不言而喻，千鈞一發(fā)之際，信息是挽救生命的強(qiáng)大助力，掌握信息和通訊技術(shù)將成為救援人員的必備技能。挽救災(zāi)民的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也要懂得保護(hù)自己，所以普及后勤及安全保障知識也是必選課程。

3.4救援醫(yī)學(xué)的基本技術(shù)災(zāi)害來臨時(shí)，醫(yī)療救援隊(duì)員出隊(duì)人次有限，常需要一人同時(shí)應(yīng)對多項(xiàng)任務(wù)。此部分培訓(xùn)的主要目標(biāo)是讓醫(yī)療救援人員掌握災(zāi)害救援現(xiàn)場必備的基本急救知識和技術(shù)，了解和掌握救援現(xiàn)場與平日工作的不同之處，將其培養(yǎng)成能夠在危急關(guān)頭發(fā)揮自身學(xué)科專長，快速、精準(zhǔn)地為受難災(zāi)民檢查及救治，并能同時(shí)做好災(zāi)區(qū)的營養(yǎng)保障、衛(wèi)生防疫、心理干預(yù)和協(xié)助隊(duì)友等工作的一專多能型救援醫(yī)學(xué)人才。

3.5各類災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)救治原則各類災(zāi)害特點(diǎn)不同，所需應(yīng)對方法也各有不同。也許一般醫(yī)務(wù)人員會對地震、洪災(zāi)等多發(fā)災(zāi)害有一定的了解，但對核、化、生等相對少見事件及應(yīng)對方法所知甚少或并不全面，所以有必要對在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行包括理論知識和情景模擬在內(nèi)的各類災(zāi)害的救援醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

此外，專家們一致認(rèn)為，實(shí)訓(xùn)重于理論。作為災(zāi)害救援的儲備力量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)還需在培訓(xùn)中適時(shí)加入操作課程，做到理論知識具現(xiàn)化，操作技能專業(yè)化。關(guān)于培訓(xùn)時(shí)長，有22位建議為2周至1個(gè)月，占專家總數(shù)的88.5%，同時(shí)建議每年定時(shí)定期按各一級指標(biāo)分模塊進(jìn)行培訓(xùn)，便于不同批次在職人員調(diào)整工作時(shí)間并能較高效地掌握培訓(xùn)內(nèi)容，形成長效機(jī)制，源源不斷培養(yǎng)高質(zhì)量災(zāi)害救援醫(yī)療人才。

本研究旨在為培訓(xùn)內(nèi)容的確立提供理論基礎(chǔ)，真正實(shí)施仍需多方面的支持和工作，如適當(dāng)在各模塊的理論學(xué)習(xí)完成之后在規(guī)范的場地進(jìn)行實(shí)訓(xùn)等，建議相關(guān)管理部門加強(qiáng)管理，實(shí)施資格認(rèn)證制度，使救援培訓(xùn)逐步達(dá)到規(guī)范化和制度化。由國家層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、逐級培訓(xùn)，以多樣化任務(wù)為牽引，組織相關(guān)專家根據(jù)任務(wù)、人群和地域特點(diǎn)，做到訓(xùn)練內(nèi)容教材化、訓(xùn)練程序規(guī)范化、訓(xùn)練場地實(shí)景化，完善培訓(xùn)模式及相關(guān)程序和設(shè)施，以保證醫(yī)療救援訓(xùn)練的權(quán)威性、針對性和有效性。

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（2016-03-14收稿2016-05-03修回）

（責(zé)任編輯張亞麗）

Contents setting of rescue medicine training for in-service medical staff

HU Nan and LIU Qingchun. Nutrition Research Center， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: LIU Qingchun， E-mail:lqc@vip.163.com

【Abstract】ObjectiveTo explore contents suitable for in-service medical staff in rescue medicine training. MethodsBased on widely literature review， we established preliminary contents， and then Delphi method was applied on enquiring 27 experts for three rounds. ResultsResponse rates of experts were 96%， 89% and 92% respectively. The average authority coefficient of experts for the index was 0.850；Kendall’s Ware was 0.378， 0.380 and 0.420 respectively. Finally， five level indicators， 29 secondary indicators are established. Conclusions Contents of rescue medicine training for in-service medical staff are preliminarily established， which provides research foundation for cultivating excellent medical staff.

【Key words】rescue medicine； train； Delphi method

【中國圖書分類號】R129

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.001

基金項(xiàng)目：武警部隊(duì)課題（WZ20130506）

作者簡介：胡南，碩士研究生在讀，E-mail: hunan3999@163.com

通訊作者：劉慶春，E-mail: lqc@vip.163.com