王愛武，楊壯群

（1.漢中市中心醫(yī)院整形外科， 陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安710000 ）

·整形修復(fù)·

擴張胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕遠期療效觀察

王愛武1，楊壯群2

（1.漢中市中心醫(yī)院整形外科， 陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安710000 ）

目的 探討擴張胸背動脈穿支皮瓣顯微外科游離移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形的遠期效果。方法 隨訪6年前采用擴張的胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)的14例面頸部瘢痕畸形患者，對皮瓣修復(fù)后的面頸部功能與外形，皮瓣臃腫程度與色差，瘢痕攣縮與瘢痕厚度等進行觀測評估。結(jié)果 有11例面頸部瘢痕畸形矯正完全且未再繼發(fā)攣縮，頦頸胸部形態(tài)良好，皮瓣與面頸部顏色差異不明顯，稍顯臃腫需要修薄和Z改形。3例患者繼發(fā)瘢痕攣縮畸形，皮瓣周緣瘢痕嚴重，需再行組織擴張術(shù)治療。14例病例供區(qū)均隱蔽，瘢痕較輕，功能無影響。結(jié)論 擴張胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)面頸部較大面積瘢痕攣縮畸形，是一種比較好的選擇。

軟組織擴張術(shù)；胸背動脈；穿支皮瓣；瘢痕；

嚴重的頸部瘢痕攣縮使面頸部組織牽拉移位，造成下唇外翻，下頜短小，頦頸角消失等畸形，功能受限，影響外觀。唯有手術(shù)能夠得到部分矯正，手術(shù)方法選擇無疑還是皮瓣優(yōu)于植皮[1]。但皮瓣組織來源有限，當頸部瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面較大需要大塊皮瓣修復(fù)時尤為困難[2]。采用皮膚擴張術(shù)可以獲得大塊的皮瓣，用于修復(fù)頸部瘢痕是較好的選擇。我們選擇了胸背動脈穿支皮瓣區(qū)進行擴張，在07年6月至10年12月完成了14例胸背動脈穿支皮瓣擴張后游離移植修復(fù)面頸部瘢痕創(chuàng)面。14例全部獲得隨訪，功能和外觀上都有極大的改善?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

2007年6月-2010年12月筆者用胸背動脈穿支皮瓣擴張后游離移植修復(fù)頸部瘢痕14例，男性6例，女性8例，年齡3--55歲。均為燒燙傷后所導(dǎo)致的頦頸胸部瘢痕攣縮畸形，顏面部組織移位變形，抬頭和頸部活動功能受限。本組Ⅱ°5例，Ⅲ°8例，Ⅳ°1例。接受手術(shù)時間為傷后6個月到16年,6例既往做過瘢痕松解植皮。均或得隨訪6-8年。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩期實施，一期于胸背動脈穿支皮瓣區(qū)畫線設(shè)計供區(qū)位置和皮瓣范圍，埋植柱形擴張器1到2個，每個400到600ml。胸背動脈穿支血管的體表投影定位在背闊肌前緣與肩胛下角水平線相交點后方2-3cm處，此點為胸背動脈血管外側(cè)支的第一穿支穿皮點（TA-1）[3]，術(shù)前要以多普勒血流探測儀對胸背動脈穿支進行仔細探測，確認穿支穿皮點位置并標記。擴張器放置于該點以遠的胸背動脈血管供瓣區(qū)，術(shù)中在該點下方進行擴張器埋置腔隙的解剖，手術(shù)關(guān)鍵點是對胸背動脈血管外側(cè)支的第一穿支（TA-1）的識別與保護。同時在頸部瘢痕周圍也埋置多個擴張器。二期手術(shù)時，切除頸部瘢痕，松解瘢痕攣縮畸形，最大限度將面部和頸部組織復(fù)位，重建頦頸角，用局部擴張皮瓣推進修復(fù)部分創(chuàng)面，測量剩余創(chuàng)面大小， 取皮瓣模型片，于供區(qū)設(shè)計切取胸背動脈穿支皮瓣，手術(shù)關(guān)鍵依然是對穿支的保護和解剖。將切取的擴張胸背動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部，胸背血管與面動靜脈進行吻合，修復(fù)頸部創(chuàng)面,供區(qū)直接拉攏縫合。

有3個病例進行了第三次修整手術(shù)，主要對臃腫的皮瓣進行修薄，對皮瓣周緣的瘢痕進行Z改形。

2 結(jié) 果

14例病例均順利完成擴張并成功將擴張的胸背動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部修復(fù)創(chuàng)面，無血管危像發(fā)生，均獲得良好成活。14例患者均獲得長期隨訪，最短6年，最長8年。從功能與外形，皮瓣臃腫程度與色差，瘢痕攣縮與瘢痕厚度，以及供區(qū)代價等方面進行評估。

有11例面頸部瘢痕畸形矯正完全且未再繼發(fā)攣縮，頦頸胸部形態(tài)良好，皮瓣與面頸部顏色差異不明顯，皮瓣稍顯臃腫需要修薄，皮瓣周緣需要Z改形。3例患者繼發(fā)瘢痕攣縮畸形，皮瓣周緣瘢痕嚴重，需再行組織擴張術(shù)治療。術(shù)后頦頸角恢復(fù)范圍78°-108°（標準75°-90°），平均(85.2±13.5)°。頸后仰角度35°-40°（標準35°-45°），平均（37.6±4.3）°，右偏和左偏角度分別為43°-50°和44°-50°平均為（43.4±3.3）°和（44.5±3.4）°，（標準45°）。術(shù)前患者頸部后仰活動完全受限，術(shù)后頸部側(cè)屈和后仰活動恢復(fù)到脊柱正?；顒臃秶?。本組頸部創(chuàng)面最大30cm×14cm，最小14cm×8cm皮瓣最大切取面積32cm×16cm，最小16cm×10cm。

14例病例供區(qū)代價相對較小，較為隱蔽，其中13例供區(qū)直接縫合，1例植皮，瘢痕較輕，功能無影響。

3 典型病例

典型病例一，47歲，面部頸部Ⅲ度瘢痕攣縮，口唇外翻，小口畸形，下瞼外翻眼裂閉合不全。胸背區(qū)埋置2個400ml擴張器擴張胸背動脈穿支皮瓣，6個月完成擴張。切取30x14cm擴張皮瓣游離移植至面頸部，一期完成上下唇修復(fù)并小口畸形開大。術(shù)后8年隨訪，頸部功能活動無受限，張口開口無障礙，眼瞼外翻矯正，閉眼改善，患者對皮瓣色澤與厚度滿意，不再修薄。供區(qū)植皮，瘢痕不明顯，功能無受限。（如圖1-5）

典型病例二，患兒女，4歲，頸部Ⅲ度瘢痕攣縮，采用擴張胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)頸部瘢痕，左側(cè)胸背動脈穿支皮瓣區(qū)埋置400ml擴張器，5個月完成擴張。切取TAPF16cmx10cm移植于頸部修復(fù)瘢痕畸形。術(shù)后8年，現(xiàn)已12歲，身高增長50cm，頸部功能活動范圍與正常兒童無差異，瘢痕未再攣縮，皮瓣色澤厚度與面頸部無明顯差異，無需修薄。供區(qū)瘢痕不明顯。（如圖6-10）

4 討 論

面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳達表情，大面積損傷后修復(fù)若采取植皮的辦法，必然導(dǎo)致面具臉，瘢痕丑陋，面具臉。因此采用各種皮瓣對面頸部大面積皮膚組織缺損進行修復(fù)是國內(nèi)外修復(fù)重建同道的共識[4-7],皮瓣供區(qū)的選擇一直是不斷探索改進的主題?？傮w來講，距離面頸部越鄰近的皮瓣顏色厚度質(zhì)地越相近，修復(fù)效果也越好。面頸部鄰近皮瓣常用的有額部皮瓣、頸橫動脈頸段皮支皮瓣、胸三角皮瓣、頸肩肱皮瓣、斜方肌皮瓣等。但存在皮瓣軸型血管供血范圍限制皮瓣使用面積，軸型血管蒂長度限制皮瓣轉(zhuǎn)移，供瓣區(qū)輔助切口瘢痕，皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)外觀破壞大等諸多問題，使面頸部鄰近皮瓣應(yīng)用受到很大限制。因此近年來采用顳淺血管筋膜瓣，胸背動脈肌瓣，旋股外側(cè)血管束等預(yù)構(gòu)皮瓣成為面頸部修復(fù)的理想辦法，目前預(yù)構(gòu)的供區(qū)也有了多種選擇，如面頸部鄰近皮瓣預(yù)構(gòu)，遠位皮瓣預(yù)構(gòu)。但預(yù)構(gòu)皮瓣血運還是不是非?？煽?，尤其是靜脈回流往往不足，常需延遲。盡管如此，筆者采用的側(cè)胸和背部交界區(qū)的胸背動脈穿支皮瓣進行擴張，方法較血管預(yù)構(gòu)簡單,不在頸胸部周圍留下輔助切口瘢痕,轉(zhuǎn)移至頸部后的色澤質(zhì)地與厚度均與面頸部較為接近,經(jīng)過后續(xù)抗瘢痕治療和瘢痕Z改形，遠期也達到滿意的效果，可以作為面頸部修復(fù)方法的備選方案之一。

圖1：面頸部瘢痕攣縮術(shù)前

圖2：瘢痕切除TAPF游離移植術(shù)畢

圖3：術(shù)后6年仰頭位

圖4：術(shù)后6年正側(cè)位

圖5：術(shù)后6年正位

圖6：典型病例2頸部擴張完成二期手術(shù)術(shù)前

圖7：TAPF擴張8個月二期術(shù)前

圖8：二期TAPF游離移植術(shù)畢

圖9：術(shù)后8年正位

圖10：術(shù)后8年仰頭位

該手術(shù)方法有顯著的優(yōu)點：①供區(qū)相對頸部皮膚預(yù)構(gòu)皮瓣隱蔽，代價更?。虎谶h位皮瓣直接游離移植轉(zhuǎn)移至頸部，輔助切口少；③擴張的胸背動脈穿支皮瓣質(zhì)地色澤厚薄與面頸部高度相似。④擴張皮瓣增大了皮瓣血供面積，供區(qū)組質(zhì)量充足，切取前無需延遲皮瓣，切取后多能直接縫合，不增加新的供區(qū)，創(chuàng)傷代價較小。⑤胸背動脈穿支血管蒂長，與面動脈血管匹配，便于血管吻合轉(zhuǎn)移，成功率高。當然皮瓣相比頸部組織來說，在質(zhì)地和顏色上還是稍遜一些。從運用該皮瓣擴張的遠期效果看，還是一種下面頸部修復(fù)的較好方法,但不能做為中上面部修復(fù)的首選方法。

手術(shù)經(jīng)驗：在兩期手術(shù)過程中都需要仔細判斷胸背動脈內(nèi)側(cè)支的第一穿支血管，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。擴張時間要盡量長，超過8個月為宜，時間短皮瓣移植后回縮嚴重，且供區(qū)張力大，瘢痕重。血運可靠無需延遲皮瓣

[1] 馮少清 蘇薇潔 喜雯婧，等. 頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的手術(shù)策略[J].中華整形外科雜志，2015,31(4):280-284.

[2] 王煒.整形外科學(xué)（上冊）[M]杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社.1999:826-831.

[3]王愛武，張萬鋒，李金有，等.擴張預(yù)構(gòu)胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)兒童頸部瘢痕.中華整形外科雜志,2010,26(3):161-165.

[4]任軍，龐星原，等.擴張的鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕[J].中華整形外科雜志，2015,31（1）:11-13.

[5]馬顯杰，董立雄，李楊，等.擴張后頸橫動脈頸段皮支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2015,31（3）:165-167.

[6]王春梅，楊思奮，范金財，等.擴張預(yù)制超薄穿支皮瓣在面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中華整形外科雜志，2015,31（1）:5-10.

[7]劉曉韜，張干林，王愛武，等.胸背動脈穿支擴張皮瓣游離移植修復(fù)面頸部大面積瘢痕[J]. 中華整形外科雜志，2015,31（2）:134-136.