熊志超，何勤國(guó)，郭天天，彭思進(jìn)

1.湖北省團(tuán)風(fēng)縣馬曹廟醫(yī)院，湖北 團(tuán)風(fēng) 438000；

2.中國(guó)人民解放軍411醫(yī)院皮膚科，上海 200081

Cynergy激光聯(lián)合博萊霉素治療嬰幼兒混合型血管瘤

熊志超1,21,2，何勤國(guó)2，郭天天2，彭思進(jìn)2

1.湖北省團(tuán)風(fēng)縣馬曹廟醫(yī)院，湖北 團(tuán)風(fēng) 438000；

2.中國(guó)人民解放軍411醫(yī)院皮膚科，上海 200081

目的 探討Cynergy 激光聯(lián)合博萊霉素治療嬰幼兒混合型血管瘤的臨床療效。方法 回顧性分析2012 年6 月至2015 年6 月我科采用Cynergy 激光聯(lián)合博萊霉素治療嬰幼兒混合型血管瘤700 例的治療效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療結(jié)束后，經(jīng)半年以上隨訪，治愈和基本治愈510 例，占72.86%，有效173 例，占24.71%，總有效率97.57%。不良反應(yīng)： 10 例出現(xiàn)皮膚潰瘍，8 例出現(xiàn)皮膚局部壞死，20 例出現(xiàn)發(fā)熱，22 例出現(xiàn)口腔炎，53 例出現(xiàn)皮膚色素沉著。結(jié)論 Cynergy激光聯(lián)合博萊霉素能有效的抑制瘤體生長(zhǎng)，加速瘤體消退，縮短皮膚或粘膜色澤恢復(fù)正常的病程，并減少博萊霉素用藥總量，降低單獨(dú)用藥的不良反應(yīng)。

Cynergy 激光；博萊霉素；嬰幼兒；混合型血管瘤

嬰幼兒混合型血管瘤是嬰幼兒常見的血管性皮膚病之一[1,2][1,2]，如何高效安全的治療該病，改善患兒的外貌，是皮膚科一直關(guān)注的課題。我院嘗試采用Cynergy激光聯(lián)合博萊霉素治療嬰幼兒混合型血管瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

收集2012年6月至2015年6月我科采用Cynergy激光聯(lián)合博萊霉素治療嬰幼兒混合型血管瘤700700例。其中男210例，女490例，年齡最小2個(gè)2月，最大3歲。頭部130例，面頰160例，腮腺50例，眼周30例，鼻部35例，唇部45例，45頸部25例，軀干160例，會(huì)陰21例，四肢4444例。瘤體最小者0.5cm×1.0cm×1.0cm，最大者10.0cm×10.0cm×5.0cm。所有患兒就診時(shí)查體可見生長(zhǎng)在體表的紅色斑塊，可觸及皮下質(zhì)軟腫塊，無壓痛，有彈性，皮溫稍高，哭鬧后腫塊增大，穿刺可抽出血性液體。B超檢查表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，低回聲占位性病變，內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)。

1.2 治療方法治療前行血常規(guī)、胸片及心臟超聲檢查，排除急慢性肺部炎癥，先天性心臟病等相對(duì)、絕對(duì)禁忌癥后方可治療。

1.2.1 Cynergy激光治療：Cynergy激光治療儀由PDL595nm和ND：YAG1064nm依次順波長(zhǎng)發(fā)射，間隔毫秒延遲。PDL595nm治療時(shí)參數(shù)一般設(shè)置為能量密度6-10J/cm0J/cm2,脈寬2-10ms。ND:YAG1064nm治療時(shí)參數(shù)一般設(shè)置為能量密度15-30 J/cm J/cm2，脈寬20-40ms，40ms光斑直徑7mm。治療過程中用Smartcool冷風(fēng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)冷卻，在耳、鼻、口腔部位治療時(shí)，需遮擋并調(diào)低冷風(fēng)低于3級(jí)。2次治療間隔視瘤體生長(zhǎng)速度而定，一般間隔時(shí)間大于3周以上。

1.2.2 博萊霉素注射治療：取博萊霉素(15mg效價(jià)/瓶 日本化藥株式會(huì)社) 15mg+2%利多卡因1ml+0.5%地塞米松1ml+0.9%氯化鈉注射液13ml配制成濃度為1mg/ml備用。常規(guī)消毒瘤體病變區(qū)，以0.55×17.5RWLB5RWLB規(guī)格輸液針從瘤體邊緣0.5cm處穿刺回抽見暗紅色血液，觀察針管內(nèi)液平無搏動(dòng)后，不斷改變針頭方向，使藥物均勻注射至瘤體內(nèi)，以瘤體表面皮膚或黏膜稍有泛白為適。每次注射劑量依瘤體大小而定，以不超過4mg為宜。瘤體較大者可分3至4個(gè)點(diǎn)注射，注射點(diǎn)之間距離大于1.5cm。對(duì)于唇部、眼瞼、耳廓、會(huì)陰等淺表的病變，配制濃度以0.5mg/ml為宜。治療后記錄博萊霉素注射劑量、濃度，注射次數(shù)及治療的各種不良反應(yīng)。注射后視腫脹消退程度一般間隔3周3以上重復(fù)給藥。注射次數(shù)以瘤體得到控制并基本消退即可，注射總量不超過40mg。40mg

所有嬰幼兒接受博萊霉素治療期間禁止接種減毒活疫苗，可接種死疫苗。

1.3 療效判定[[33]]治愈：治療后瘤體完全消失，瘤體處顏色正常，無功能障礙和并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)?；局斡褐委熀罅鲶w消失80%以上，瘤體處顏色接近正常，或治療后瘤體明顯出現(xiàn)部分萎縮變小，無功能障礙及并發(fā)癥出現(xiàn)，皮膚顏色接近正?；蜉p度色素沉著，外觀可見少許瘤體殘留，需觀察。有效：治療后瘤體明顯縮小，病變控制無進(jìn)一步發(fā)展，但部分仍可見，瘤體消失不足80%；無效：經(jīng)3～6個(gè)療程治療后瘤體無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

治療結(jié)束后，經(jīng)半年以上隨訪，治愈和基本治愈510例，占72.86%，有效173例，占24.71%，無效17例，占2.43%。.43%

2.2 不良反應(yīng)

10例出現(xiàn)皮膚潰瘍，8例出現(xiàn)皮膚局部壞死，20 20例出現(xiàn)發(fā)熱，22例出現(xiàn)口腔炎，53例出現(xiàn)皮膚色素沉著。

3 典型病例

患兒，女，出生時(shí)家人發(fā)現(xiàn)頭頂部有紅色斑塊伴皮下腫塊隆起，質(zhì)軟。隨年齡增長(zhǎng)頭頂腫塊迅速增大，3月齡時(shí)來院就診。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常。?？茩z查：頭頂部可見一紫紅色腫塊。紅色腫塊表面毛發(fā)稀少，皮溫稍高，未觸及搏動(dòng)。血常規(guī)檢查正常。彩超檢查為頭頂部皮下可見形態(tài)不規(guī)則低回團(tuán)塊，大小6.0cm×6.0cm×1.5cm，CDFI:CDFI:可見豐富血流信號(hào)。診斷：頭頂部混合型血管瘤（增殖期），給予Cynergy激光聯(lián)合博萊霉素瘤體內(nèi)注射治療。經(jīng)3次治療后紅色斑塊逐漸淡化，瘤體逐漸消退。半年后復(fù)診紅色斑塊消失，瘤體完全消退，毛發(fā)生長(zhǎng)基本正常。生長(zhǎng)發(fā)育良好。見組圖1。1

組圖1 頭頂部混合型血管瘤患兒治療前后皮損

4 討 論

Cynergy激光治療血管性疾病是利用選擇性光熱分解原理。PDL595nm穿透深度十分有限，多為3mm，3mm ND:YAG1064nm波長(zhǎng)對(duì)人體軟組織穿透較深，一般可達(dá)5-10mm。PDL595nm治療將氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)為高鐵血紅蛋白或凝結(jié)[4][4]。ND:YAG1064nm使其增加3-5倍的吸收，增加穿透深度，且能良好的抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用，減少副作用，達(dá)到清除血管瘤的目的[5][5]。激光治療的主要不良反應(yīng)是術(shù)后潰瘍，與能量設(shè)置過高、術(shù)后感染及血管瘤增殖速度超過皮膚修復(fù)的速度，形成缺血性壞死有關(guān)。給予氦氖激光照射及依沙吖啶紗條換藥后愈合。避免潰瘍形成主要是須根據(jù)嬰幼兒的不同年齡和不同組織反應(yīng)做個(gè)體化的激光劑量調(diào)整，選擇最小凝固劑量即可。

博萊霉素是一種廣譜抗腫瘤抗生素，治療機(jī)制是引起DNA單鏈和雙鏈斷裂，阻止DNA合成，無免疫抑制作用，幾乎不抑制骨髓造血功能，故適用于嬰幼兒血管瘤的治療。瘤體內(nèi)注射可迅速抑制血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)瘤體逐漸消退。對(duì)于唇部、眼瞼、耳廓、會(huì)陰等淺表的病變部位，為防止注射后局部組織萎縮，應(yīng)適時(shí)停止治療，保持局部組織正常外形。博萊霉素硬化治療所產(chǎn)生的主要不良反應(yīng)是：①皮膚局部壞死：與藥物注射過淺、局部濃度過高及注射體積過大有關(guān)，經(jīng)清創(chuàng)換藥處理后創(chuàng)面愈合，遺留不規(guī)則瘢痕。硬化治療時(shí)一定要注意應(yīng)從瘤體邊緣均勻給藥，避免出現(xiàn)壞死。②發(fā)熱：是由于釋放內(nèi)源性致熱源所致，給予退熱藥（對(duì)癥處理）1～3天后癥狀消退。③口腔炎：為消化道不良反應(yīng)，給予生理鹽水清洗，5～7后消失。④皮膚色素沉著：是由藥物所致皮膚局部副反應(yīng)，半年后會(huì)逐步消退。

我們的應(yīng)用體會(huì)是，采用Cynergy激光聯(lián)合博萊霉素治療嬰幼兒混合型血管瘤能有效的抑制瘤體生長(zhǎng)，加速瘤體消退，縮短皮膚或粘膜色澤恢復(fù)正常的病程，并減少博萊霉素用藥總量，降低單獨(dú)用藥的不良反應(yīng)。對(duì)治療中所出現(xiàn)的潰瘍、皮膚局部壞死等并發(fā)癥還需進(jìn)一步尋找更合理的治療方案。對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育是否有影響還需長(zhǎng)期跟蹤隨訪。

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[5] 羅曉燕,張民眾,倪思利,等.Cynergy雙波長(zhǎng)激光治療兒童皮膚血管性病變的臨床療效分析[J].激光雜志,2009,30(5):75-7675-76

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及通訊作者：熊志超（1975-），男，主治醫(yī)師，從事周圍血管臨床工作。