王文茉，　張力平

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 口腔頜面外科，遼寧 沈陽　110004

·論著·

面靜脈分布走行對頦下島狀皮瓣修復療效觀察

王文茉，張力平

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 口腔頜面外科，遼寧 沈陽110004

摘要：目的探討面靜脈及其分支走行對頦下島狀皮瓣修復的臨床效果,為臨床應用充實解剖學數(shù)據(jù)。方法選取2011年1月至2015年12月我科收治的32例口腔頜面部惡性腫瘤患者，應用頦下島狀皮瓣治療頜面部缺損，術中記錄并分析觀察面靜脈及其分支回流方式變異情況。結果32例患者中，除2例面靜脈走行于二腹肌前腹，術中皮瓣制取失敗，其余均為Ⅰ期愈合。術后半年隨訪，除1例皮瓣壞死，其余皮瓣顏色紅潤，血運良好，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術中發(fā)現(xiàn)12例患者的6種面靜脈變異解剖結構，變異比例約為37.49%。面靜脈與頸前靜脈相通4例，占12.50%；面靜脈于頜下腺內(nèi)走行而后注入面總靜脈1例，占3.12%；面靜脈于頜下腺被膜內(nèi)走行，匯入面總靜脈2例，占6.25%；面靜脈直接匯入頸外靜脈2例，占6.25%；面靜脈直接匯入頸內(nèi)靜脈1例，占3.12%；面靜脈的頦下靜脈分支走行于二腹肌前腹2例，占6.25%。結論應用頦下島狀皮瓣治療口腔頜面部缺損時，熟練掌握面靜脈變異走行有助于選擇正確合適的手術方法，以提高皮瓣成活率。

關鍵詞：頦下島狀皮瓣；面靜脈；口腔頜面部缺損；解剖

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.06

頦下島狀皮瓣在頭頸部外科治療中應用廣泛，其成活與患者自身條件、缺損類型及大小、動靜脈走行、手術方法、術后護理等因素有關。Hurwitz等[1]研究表明，雙側頦下動脈均源于頸外動脈，且頦下動脈一般較恒定，而頦下靜脈的引流分布情況變異較大。為給臨床應用島狀皮瓣提供解剖學數(shù)據(jù)，本研究對2011年1月至2015年12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的32例口腔頜面部惡性腫瘤患者應用頦下島狀皮瓣治療頜面部缺損，并對面靜脈及其毗鄰關系和血供范圍進行研究?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組32例患者，其中，男性20例，女性12例；年齡32～78歲。所有患者均為口腔頜面部惡性腫瘤手術治療導致頜面部缺損后，應用頦下島狀皮瓣修復缺損，TNM分期均為Ⅰ期，病灶范圍<3.0 cm，行頸深上淋巴結清掃。病變部位：舌部8例，口底9例，頰部6例，牙齦6例，軟腭3例。病理診斷：鱗狀細胞癌25例，腺樣囊性癌5例，牙齦瘤細胞2例。

1.2手術方法患者全身麻醉下氣管插管，取仰臥位，頭稍后仰。缺損側下頜骨下緣約1 cm處切口，皮瓣寬度及長度依照病損大小，以能拉攏縫合為限，沿皮瓣周緣切開皮膚、皮下組織至頸闊肌深面，剝離過程中要避免損傷重要血管神經(jīng)，沿頸闊肌深面下頜舌骨肌及二腹肌淺面分離至同側下頜舌骨肌淺面，包括同側二腹肌前腹。于面動脈出頜下腺處游離出頦下動靜脈，結扎并切斷頜下腺導管，切除頜下腺及頜下淋巴結，將頦下靜脈遠心端結扎切斷，皮瓣完成。

2結果

2.1頦下島狀皮瓣重建及預后32例患者均應用頦下島狀皮瓣進行重建，皮瓣面積：6.5 cm×3.5 cm～11.0 cm×4.0 cm。除2例患者面靜脈走行于二腹肌前腹，術中皮瓣制取失敗，其余均為Ⅰ期愈合，皮瓣血運良好，無壞死感染現(xiàn)象。術后半年，除1例皮瓣壞死，其余皮瓣顏色紅潤，與周圍組織顏色相近，血運良好，瘢痕輕微，外觀良好，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.2面靜脈變異解剖結構頦下島狀皮瓣修復頜面部缺損32例患者中發(fā)現(xiàn)12例6種面靜脈變異解剖結構，變異比例約為37.49%。其中面靜脈與頸前靜脈相通4例，占12.50%；面靜脈于頜下腺內(nèi)走行而后注入面總靜脈1例，占3.12%；面靜脈于頜下腺被膜內(nèi)走行，匯入面總靜脈2例，占6.25%；面靜脈直接匯入頸外靜脈2例，占6.25%；面靜脈直接注入頸內(nèi)靜脈1例，占3.12%；面靜脈的頦下靜脈分支走行于二腹肌前腹2例，占6.25%。見圖1。

圖1面靜脈變異走行(a.面靜脈匯入頸前靜脈；b.面靜脈于頜下腺內(nèi)走行而后注入面總靜脈；c.面靜脈于頜下腺被膜內(nèi)走行，匯入面總靜脈；d.面靜脈直接匯入頸外靜脈；e.面靜脈直接注入頸內(nèi)靜脈；f.面靜脈的頦下靜脈分支走行于二腹肌前腹)

3討論

頦下島狀皮瓣質地、顏色自然美觀，成活率高，運用靈活，適用范圍廣，手術時間短[2-3]，在治療感染、創(chuàng)傷、腫瘤切除或面下1/3缺損組織重建中被廣泛應用。Miller等[4]研究表明，頦下島狀皮瓣在面上1/3缺損組織缺損重建中也獲得良好效果。但是，頦下島狀皮瓣并不適用于所有口腔癌癥患者，如果供瓣區(qū)一側出現(xiàn)淋巴結轉移，頦下島狀皮瓣的應用可能影響頸淋巴結清掃的徹底性。對皮膚較松弛、身體素質較差的患者，便于直接拉攏縫合，效果更好[5-8]。

頦下島狀瓣位于頦下三角區(qū)，取之于下頜下方和舌骨區(qū)間，由頦下動靜脈伴行為蒂。頦下動脈是面動脈較恒定的分支，面動脈起于舌骨大角的稍上方，二腹肌后腹下緣處，起于頸外動脈的前壁，行向前內(nèi)上方，經(jīng)二腹肌后腹與莖突舌骨肌深面，進入下頜下三角，穿下頜下腺鞘達腺體的上緣，經(jīng)腺體上面急轉向外，呈弓形繞過下頜骨體的下緣上行至面部，面動脈分支較多血運豐富，口腔頜面外科重建缺損時也應重點留意面動脈的分支及深度[9-10]。在淺隙內(nèi)，面動、靜脈穿經(jīng)下頜下腺上行，同時分出頦下動脈由頦下靜脈伴行。頦下動脈是面動脈即將轉至面部時沿下頜舌骨肌淺面前行至頦部的分支，頦下動脈不僅用作頦下島狀皮瓣的血管蒂，還可作為頸闊肌皮瓣的支持血管。頦下動脈有較為恒定的1～2條伴行靜脈，伴行靜脈匯入面靜脈。雷印濤等[11]研究表明，頦下動脈起始后向前內(nèi)走行于頜下腺內(nèi)側溝內(nèi)及下頜舌骨肌表面，內(nèi)側為肩胛舌骨肌，上方為下頜骨下緣，入二腹肌前腹的深部。廖進民等[12]測得頦下動脈起點至頜外動脈起點距離約1.2～4.2 cm。頦下動脈有恒定的緊密伴行的靜脈，部分還有與頦下動脈非緊密伴行的靜脈。非緊密伴行靜脈,距頦下動脈約5.0～10.0 mm,共同行程于頜下腺表面,位置較淺。頦下靜脈通常有1～2 支,向后外注入面靜脈。頦下靜脈匯入面靜脈，位置較恒定，而注入的面靜脈分布情況有較多變異。

面靜脈位置表淺，起自內(nèi)毗靜脈，在面動脈的后方下行至咬肌前下角，于口唇段約有43.75%面靜脈位于面動脈內(nèi)側，途徑顴大肌、笑肌、頸闊肌的深面及頰肌、咬肌的淺面；穿頸深筋膜淺層入頸部，斜向后下進入下頜下三角，再經(jīng)下頜下腺、二腹肌后腹和莖突舌骨肌的淺面，在下頜角的后下方，與從后上方來的下頜后靜脈的前支，匯成面總靜脈，于舌骨大角附近注入頸內(nèi)靜脈[13]。面靜脈通過眼上靜脈和眼下靜脈與顱內(nèi)的海綿竇交通，并通過面深靜脈與翼靜脈叢交通，繼而與海綿竇交通，因此面部尤其是鼻唇部的感染會有逆行入顱內(nèi)導致海綿竇靜脈炎的危險。

吳晉寶等[14]研究表明，面靜脈注入頸外靜脈約占(40.22%±2.29%)，注入頸內(nèi)靜脈約占(14.78%±1.65%)，與下頜后靜脈分支匯合注入頸內(nèi)靜脈約占約有(29.13%±2.12%)，注入頸前靜脈約占(11.09%±1.46%)。蔣斌等[15]研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣能成活的靜脈回流大致分為5種回流方式：(1)面靜脈→面總靜脈→頸內(nèi)靜脈；(2)頦下皮瓣皮下淺靜脈→頸外靜脈；(3)頦下皮瓣皮下淺靜脈→面靜脈→頸外靜脈；(4)面靜脈→面后靜脈前支→面后靜脈后支→頸內(nèi)靜脈；(5)面動脈伴行小靜脈→面總靜脈→頸內(nèi)靜脈。由于頦下動脈較為恒定，因此頦下靜脈匯入面靜脈則與頦下島狀皮瓣能否成活關系密切。面靜脈的頦下靜脈分支走行于二腹肌前腹導致血管蒂長度受限，頦下島狀皮瓣廢用，術中關閉供瓣區(qū)，改用前臂游離瓣修復缺損。

口腔頜面部血運豐富，靜脈分支較多，互相交通呈網(wǎng)狀，最終匯入頸內(nèi)外靜脈，回流至心臟。由于頦下島狀皮瓣的優(yōu)勢和越來越廣泛的應用，研究面靜脈的解剖結構對頦下島狀瓣至關重要。有研究表明，面靜脈在下頜角下方與下頜后靜脈的前支匯合，下行至舌骨大角處與頸內(nèi)靜脈匯合，有時匯入頸外靜脈。面靜脈不僅有頦下靜脈注入，還有內(nèi)眥、鼻背、眶下區(qū)等面部眾多細小分支匯入，雖然約70%面靜脈有瓣膜，但是靜脈瓣形態(tài)發(fā)育不全導致的封閉不全，不能完全阻攔逆流。Kim等[16]研究表明，以逆流方式提供皮瓣血運，既可建立良好的靜脈回流，提高皮瓣成活率，還能延長血管蒂長度，擴大皮瓣適用范圍。

面靜脈變異走行與頦下島狀皮瓣能否成活關系密切。面靜脈常用來做為皮瓣血管蒂，它的解剖結構變異，可能造成血管蒂難以支持皮瓣，從而導致皮瓣成活率下降。本研究發(fā)現(xiàn)的6種靜脈變異走行，有助于提高臨床治療的成功率。術者修復口腔頜面部缺損時應熟練掌握每種變異走行，提高皮瓣利用率。

綜上所述，頦下島狀皮瓣治療相應區(qū)域疾病時，應熟練掌握不同的面靜脈變異，選擇正確合適的手術方法，對提高皮瓣成活率有很大幫助。

參考文獻

[1]Hurwitz DJ,Rabson JA,Futrell JW.The anatomic basis for the platysma skin flap[J].Plast Reconstr Surg,1983,72(3):302-314.

[2]李志來.頦下血管與頦下島狀瓣應用[J].口腔醫(yī)學研究,2003,19(4):327-328.

[3]邢新,宋建星,歐陽天祥,等.頦下島狀皮瓣的臨床應用[J].實用美容整形外科雜志,2000,11(2):68-70.

[4]Miller C,Hanley JC,Gernon TJ,et al.The submental island flap for reconstruction of temporal bone defects[J].Otol Neurotol,2015,36(5):879-885.

[5]Tang M,Ding M,Almutairi K,et al.Three-dimensional angiography of the submental artery perforator flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(5):608-613.

[6]Kramer FJ,B?hrnsen F,Moser N,et al.The submental island flap for the treatment of intraoral tumor-related defects:No effect on recurrence rates[J].Oral Oncol,2015,51(7):668-673.

[7]Hanna TC,Lubek JE.The Hybrid Submental Flap for Tongue Reconstruction[J].J Oral Maxillofac Surg,2015,73(9):1876.

[8]Moubayed SP,Rahal A,Ayad T.The submental island flap for soft-tissue head and neck reconstruction:step-by-step video description and long-term results[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(3):684-686.

[9]Lee JG,Yang HM,Choi YJ,et al.Facial arterial depth and relationship with the facial musculature layer[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(2):437-444.

[10]吳鏑,王新剛,黃晨煜,等.面動脈的解剖學研究及其臨床意義[J].組織工程與重建外科,2006,2(5):256-258.

[11]雷印濤,徐慧,王衛(wèi)之.頦下島狀皮瓣的解剖學研究[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2006,20(3):257-258.

[12]廖進民,鐘世鎮(zhèn),徐達傳,等.頦下皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1996,14(4):255-258.

[13]楊東芹,喻磊,邊歡,等.口唇段面動脈與面靜脈的臨床應用解剖研究[J].局解手術學雜志,2015,24(3):267-269.

[14]吳晉寶,秦月琴,王寶春,等.面靜脈、下頜后靜脈和頸外靜脈[J].解剖學報,1984,15(2):113-117.

[15]蔣斌,房敏,蔣松琪,等.頦下島狀皮瓣在頭頸外科的應用[J].上海口腔醫(yī)學,2000,9(4):194-196.

[16]Kim JT,Kim SK,Koshima I,et al.An anatomic study and clinical applications of the reversed submental perforator-based island flap[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2204-2210.

Clinical observation of island flap in facial vein distribution walking submental

WANG Wen-mo,ZHANG Li-ping

(Department of Oral and maxillofacial surgery,Shengjing Hospital Affiliated to Chinese Medical University,Shenyang 110004,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the walking across the vein and its branches to do clinical observation,and to investigate the clinical application of full anatomical data.MethodsA retrospective study was performed on 32 cases of patients with oral and maxillofacial malignant tumor received in Shengjing Hospital Affiliated to Chinese Medical University from January 2011 to December 2015.Application of chin island flap to treat maxillofacial defects,intraoperative observation of the surface vein and its branches reflux mode changes were recorded and analyzed.ResultsAmong 32 cases of patients,except 2 cases of facial vein left abdomen before the two abs,intraoperative flap failure,the rest ones were primary healing.Postoperative follow-up of six months,except 1 case of skin flap necrosis,the rest of the skin flap,ruddy color,good blood supply were not serious complications occurred.Walking reflux study found that a total of six kinds of variation,four cases of facial vein and carotid veins interlinked,accounting for 12.5%;1 case of facial vein in the submandibular gland in lines and then injected into the facial vein,which accounted for 3.12%;2 cases of facial vein in the submandibular gland capsule walking,import facial vein,6.25%;2 cases of facial vein directly drained into the external jugular vein,6.25%;1 case of facial vein directly into the internal jugular vein,accounting for 3.12%;2 cases of facial vein submental vein branch line in the digastrics anterior abdominal,6.25%.The rest are normal walking.ConclusionApplication of chin island flap for oral and maxillofacial defects,mastering facial vein variation course help choosing the correct surgical method,in order to improve the survival rate of flap.

Key words:Chin island flap;Facial vein;Oral and maxillofacial defects;Dissection

基金項目：遼寧省科技攻關課題(2011225020)

通信作者：張力平，E-mail：228830225@qq.com

文章編號：2095-5561(2016)03-0148-04 中圖分類號：R782.2

文獻標志碼：A

收稿日期：2016-04-05

第一作者：王文茉(1990-)，女，山東莒縣人，醫(yī)師，碩士