高建軍，　康萬(wàn)軍，　楊建棟，　馬　勇，　羅逸潛

解放軍第二一○醫(yī)院 普通外科，遼寧 大連　116021

·論著·

劇烈運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解綜合征對(duì)腎功能影響1例

高建軍，康萬(wàn)軍，楊建棟，馬勇，羅逸潛

解放軍第二一○醫(yī)院 普通外科，遼寧 大連116021

摘要：目的探討劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)的橫紋肌溶解綜合征(RM)對(duì)腎功能的影響。方法應(yīng)用血液透析，補(bǔ)液等方法治療RM患者1例。動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者肌酐(Cr)、尿素(UA)等指標(biāo)，與肌酸磷酸激酶(CK)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果腎功能明顯異常，Cr最高達(dá)正常值上限5.16倍，尿素最高達(dá)正常值上限2.47倍，且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。肌酸磷酸激酶最高達(dá)正常值上限6.41倍。肌酐及尿素動(dòng)態(tài)變化與肌酸磷酸激酶存在相關(guān)性。經(jīng)治療后患者Cr、UA、CK等指標(biāo)基本恢復(fù)正常。結(jié)論RM患者腎功能損害嚴(yán)重，肌肉損傷與腎功能變化成正相關(guān)。

關(guān)鍵詞：劇烈運(yùn)動(dòng)；橫紋肌溶解綜合征；腎功能

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.12

軍事體能訓(xùn)練目的是使軍人機(jī)體產(chǎn)生生物學(xué)適應(yīng)、改善和提高運(yùn)動(dòng)能力，但過(guò)度訓(xùn)練會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，如免疫功能下降、紅細(xì)胞數(shù)減少等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)，甚至死亡[1-5]。臨床上RM多伴有急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)。本研究對(duì)解放軍210醫(yī)院收治的軍事訓(xùn)練導(dǎo)致RM合并多臟器功能障礙患者的肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(Urea)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CK)等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)及多重線性回歸分析，以期闡明兩者間的相關(guān)性[6]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者男性，35歲，36℃濕熱氣候下5 000 m越野后暈厥，無(wú)肢體抽搐等表現(xiàn)。清醒后全身大汗、心慌、氣短、頭痛、頭暈、自覺發(fā)熱，伴惡心及嘔吐、全身肌肉酸痛、乏力，無(wú)大小便失禁。外院急診留院觀察，未予任何診治。次日癥狀加重，急診轉(zhuǎn)入我院。生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜無(wú)黃染、出血斑，眼瞼輕度水腫，心肺無(wú)明顯異常；肝脾肋下未觸及，左下腹及劍突下輕度壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛；左膝部因暈厥時(shí)摔傷致表皮擦傷，局部少量淤血，關(guān)節(jié)輕度腫脹，生理反射正常，未引出病理反射。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.76×109個(gè)/L，其余均正常。尿常規(guī)：尿蛋白≥3.0 g/L，未見紅細(xì)胞，葡萄糖(±)，尿比重1.037。生化：Cr 504 μmol/L，Urea 12.9 μmol/L。橫紋肌溶解指標(biāo)：CK 426 U/L。凝血功能：纖維蛋白原 5.74 g/L。血清病原學(xué)檢查正常。超聲檢查：雙腎輕度彌漫性改變，腎動(dòng)脈指數(shù)升高，腹腔少量積液。螺旋CT：雙腎輪廓增大。腹部平片見右中腹數(shù)個(gè)小氣液面，疑為不全性腸梗阻。入院2 d出現(xiàn)右上腹疼痛，超聲示膽囊壁明顯增厚，最厚達(dá)1.0 cm，肝及脾均增大，腹腔及胸腔可見少量積液，雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性改變。橫紋肌穿刺活檢：受損的橫紋肌細(xì)胞嗜堿性變，胞質(zhì)內(nèi)見組織細(xì)胞浸潤(rùn)，以及吞噬的粉染蛋白樣物。見圖1。腎臟穿刺活檢：腎小管彌漫性萎縮，部分腎小管上皮細(xì)胞脫落缺失，部分管腔內(nèi)可見蛋白管型和(或)細(xì)胞管型以及管腔、腎小囊擴(kuò)張，腎小球囊內(nèi)可見粉染蛋白樣物。見圖2～3。入院時(shí)胸片正常，復(fù)查時(shí)見雙肺紋理增強(qiáng)，右肺門影略大。心電圖可見逆時(shí)針運(yùn)轉(zhuǎn)，Q波異常。因合并急性膽囊炎行胃腸減壓，胃管內(nèi)引出咖啡色胃液，潛血陽(yáng)性。

圖1橫紋肌穿刺組織染色結(jié)果(HE×400)

圖2腎臟穿刺組織染色結(jié)果(HE×100)

圖3腎臟穿刺組織染色結(jié)果(HE×400)

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)RM診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有典型病史(包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變)；(2)CK及乳酸脫氫酶升高，但無(wú)明顯心臟疾?。?3)血或尿的肌紅蛋白升高。急性腎功能衰竭RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[3]：血Cr>300%或>352.4 μmol/L或升高>44 μmol/L；超過(guò)24 h尿量<0.3 ml/(kg·h)或超過(guò)12 h無(wú)尿。

1.4方法報(bào)病重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Cr、尿酸(uric acid,UA)、CK等指標(biāo)，記24 h出入量，早期進(jìn)行快速補(bǔ)充液體，利尿，堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白等代謝物排出，抑酸，保肝，抗感染，代謝支持等治療。病程中出現(xiàn)急性膽囊炎，消化道出血，肝功能損害，胸、腹腔積液，心肌酶譜及心電圖改變等多臟器功能衰竭征象，給予持續(xù)胃腸減壓，抗感染，止血，保護(hù)肝功能，補(bǔ)充白蛋白，營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療并早期應(yīng)用床旁血液透析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)CK變量與Cr、Urea變量的相關(guān)性進(jìn)行多重線性回歸分析。

2結(jié)果

Cr、Urea以及UA有逐漸增高趨勢(shì)。入院3 d，Cr、UA達(dá)到峰值，6 d后Cr降至正常，5 d 后UA恢復(fù)正常。入院5 d，Urea達(dá)峰值，9 d恢復(fù)正常，胱抑素C反應(yīng)靈敏，達(dá)峰值時(shí)間早、恢復(fù)快。CK逐漸升高，最高達(dá)到866 U/L，超過(guò)正常最高值的6.41倍。CK達(dá)峰值時(shí)間與Urea一致，略晚于Cr。見表1，圖4～6。CK與Cr、Urea的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)多重線性回歸分析存在相關(guān)性。入院8 d，患者病情逐漸平穩(wěn)，癥狀及體征消失，18 d化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果正常，20 d痊愈出院。

表1　劇烈運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解綜合征腎臟功能相關(guān)指標(biāo)

圖4Cr動(dòng)態(tài)變化圖

圖5Urea動(dòng)態(tài)變化圖

圖6CK動(dòng)態(tài)變化圖

3討論

RM是由某種原因?qū)е碌臋M紋肌細(xì)胞溶解、破壞，肌紅蛋白等細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血引起的綜合征，其最明顯的特點(diǎn)是常伴有危及生命的代謝紊亂和ARF等一系列并發(fā)癥,其中ARF的發(fā)生率可達(dá)33%～50%[2]。劇烈運(yùn)動(dòng)如軍事訓(xùn)練、舉重、長(zhǎng)跑均可誘發(fā)RM，尤其在高溫或潮濕條件下，既往未經(jīng)訓(xùn)練，突然高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)更易引發(fā)RM[2]。劇烈運(yùn)動(dòng)后，機(jī)體代謝增加，大量出汗，體液量明顯減少，加之血液重新分配，降低腎臟血供。肌肉壞死使大量液體流到第三腔隙，血管內(nèi)有效血容量減少，大量?jī)?nèi)毒素釋放入血，腎內(nèi)皮素激活致腎血管收縮，加重腎缺血、氧而導(dǎo)致腎功能損害[6-11]。

Cr及Urea是反映腎臟功能的常用指標(biāo)，主要由腎小球?yàn)V過(guò)并排出體外。如在24～72 h內(nèi)，血Cr值相對(duì)增加25%～100%提示腎功能嚴(yán)重?fù)p害[12-16]。本例患者入院時(shí)Cr達(dá)504 μmol/L，24 h尿量?jī)H80 ml，這表明腎功能損害十分嚴(yán)重，遠(yuǎn)超過(guò)急性腎功能衰竭的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)及時(shí)予以床旁血液透析治療，7 d左右恢復(fù)正常。UA為核蛋白與核酸等的分解代謝產(chǎn)物，其升高亦提示嚴(yán)重腎損害。本例患者入院時(shí)已經(jīng)升高，表明已發(fā)生十分嚴(yán)重腎功能損害。胱抑素C是一種低分子量蛋白質(zhì)，是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化，監(jiān)測(cè)腎功能受損的敏感指標(biāo)。本例患者入院時(shí)已經(jīng)升高，表明早期存在腎小球損害。尿比重升高為蛋白質(zhì)和糖增加所致，與本例患者尿蛋白升高相符，亦提示腎功能損害。輔助檢查：腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)彌漫性改變，雙側(cè)腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增大，腹腔積液，也間接證實(shí)了腎功能損害。CK是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，肌細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血。本患者入院時(shí)CK為426 U/L，呈逐漸上升趨勢(shì)，最高時(shí)達(dá)866 U/L，超過(guò)正常最大值的6.41倍。由于較早應(yīng)用了床旁血液透析等措施，抑制了CK值上升，避免了其導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。CK與Cr及Urea的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)多重線性回歸分析存在相關(guān)性，這表明肌肉與腎功能損傷程度呈正相關(guān)。

RM患者肌紅蛋白對(duì)于腎臟的直接損傷是導(dǎo)致急性腎衰竭的最直接原因，而代表橫紋肌溶解的CK則反映了肌細(xì)胞溶解的程度。因此，監(jiān)測(cè)CK也能夠間接反映腎功能的損害，并對(duì)疾病的預(yù)后有很好的判斷作用。

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Strenuous exercise induced rhabdomyolysis syndrome effect on renal function in 1 case

GAO Jian-jun,KANG Wan-jun,YANG Jian-dong,MA Yong,LUO Yi-qian

(Department of General Surgery,No.210 Hospital of Chinese PLA,Dalian 116021,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the impact of strenuous exercise-induced rhabdomyolysis(RM)on renal function.MethodsHemodialysis,rehydration,diuresis,alkalize urine and symptomatic treatment were used to treat a patient diagnosed with military training-induced RM.The change of creatinine and urea of this patient were examined dynamically.Correlation analysis was performed between renal function and creatine phosphokinase(CK),the specific marker of RM.ResultsPatient with RM showed renal function abnormality.Although bedside hemodialysis treatment was performed in time,the creatinine increased up to 5.16 times upper limit of normal,urea up to 2.47 times,and showed a rising trend.CK increased up to 6.41 times upper limit of normal.The dynamic change of creatinine and urea correlated with CK.After treatment,RM related symptoms and signs disappeared,renal function and CK returned to normal.ConclusionRM could lead to severe renal impairment.The muscle damage of patient with RM is positively related to the change of renal function.

Key words:Strenuous exercise;Rhabdomyolysis;Renal function

通信作者：高建軍，E-mail：dljfj210@sohu.com

文章編號(hào)：2095-5561(2016)03-0168-04 中圖分類號(hào)：R685.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-03-06

第一作者：高建軍(1963-)，男，山東萊州人，主任醫(yī)師，碩士