黃曉燕

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基層三甲醫(yī)院開展臨床藥學(xué)實(shí)踐的探討

黃曉燕

【摘要】臨床藥學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)療研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一，基層三甲醫(yī)院覆蓋面廣，客流量大，所涉及的藥品繁多，迫切需要開展臨床藥學(xué)工作，貫徹“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)理念，為患者提供經(jīng)濟(jì)、高效、優(yōu)質(zhì)、安全的臨床藥學(xué)服務(wù)。目前，基層三甲醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作還面臨著諸多的難題，如需要學(xué)術(shù)上支持，需要政策上的支持等。本研究就基層三甲醫(yī)院開展臨床藥學(xué)的實(shí)踐進(jìn)行探討，旨在促進(jìn)基層三甲醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的順利開展。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；藥學(xué)實(shí)踐；合理用藥

作者單位：841000庫(kù)爾勒，新疆巴州人民醫(yī)院藥學(xué)部

2011年3月，原國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部分布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出：藥學(xué)部具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)［1］。

我院于2007年成立臨床藥學(xué)室，目前有9名專職臨床藥師（6名藥師參加過(guò)臨床藥師培訓(xùn)基地的培訓(xùn)）；設(shè)置6個(gè)臨床專業(yè)科室。我院醫(yī)院專職臨床藥師在指導(dǎo)、監(jiān)督臨床合理用藥中，逐漸摸索出一些開展藥學(xué)服務(wù)工作的切入點(diǎn)，結(jié)合我院多年實(shí)踐，以實(shí)例就基層三甲醫(yī)院臨床藥師如何展開臨床藥學(xué)工作進(jìn)行初步探討。

1　臨床藥學(xué)工作開展情況

1.1專職臨床藥師的主要工作

1.1.1查房既是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，又是一個(gè)主動(dòng)融入醫(yī)護(hù)藥物治療團(tuán)隊(duì)的過(guò)程［2］。本院多年來(lái)堅(jiān)持實(shí)行業(yè)務(wù)院長(zhǎng)周查房制度。由?？婆R床藥師向所到科室反饋近期臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用、藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況、出院病歷醫(yī)囑及運(yùn)行病歷醫(yī)囑中存在的不合理用藥情況等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見。臨床藥師既參與臨床診斷，又不會(huì)跨越醫(yī)生的權(quán)責(zé)，是醫(yī)生的有益補(bǔ)充。專職臨床藥師每天分別參加心內(nèi)、ICU、腫瘤、呼吸、神內(nèi)、消化等科室的早交班及查房。主動(dòng)參加臨床科室組織的學(xué)術(shù)講座、病例討論、學(xué)習(xí)報(bào)告、疑難病例討論、死亡病例討論等，全面了解臨床醫(yī)師對(duì)患者診治的思路和方法，了解臨床醫(yī)師對(duì)藥物治療的思路和需求，擴(kuò)大知識(shí)面，積累知識(shí)，在實(shí)際運(yùn)用中鞏固藥學(xué)專業(yè)知識(shí)。每個(gè)專職臨床藥師負(fù)責(zé)4～5個(gè)臨床科室的用藥醫(yī)囑質(zhì)控工作。每周定期進(jìn)行用藥調(diào)查，利用合理用藥軟件對(duì)用法用量、相互作用、配伍禁忌等進(jìn)行審核；查閱藥物治療醫(yī)囑記錄，對(duì)用藥存在的問(wèn)題，及時(shí)去臨床反饋、征求意見并提出整改措施。

1.1.2參與臨床會(huì)診 臨床藥師受到應(yīng)邀會(huì)診通知單后，立即到場(chǎng)參與藥物治療工作，會(huì)診率呈逐年上升趨勢(shì)。

1.1.3質(zhì)控監(jiān)測(cè)工作（1）醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。每月隨機(jī)抽查一定數(shù)量的出院病歷，對(duì)用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理醫(yī)囑加以詳細(xì)評(píng)析并提出合理建議，由臨床藥師到各科室進(jìn)行反饋并提出整改意見。對(duì)嚴(yán)重及屢教不改的問(wèn)題，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，并與質(zhì)控分掛鉤，采取懲罰措施，我院不合理用藥現(xiàn)象得到明顯改善。（2）抗菌藥物監(jiān)測(cè)。每月對(duì)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物指標(biāo)、使用情況進(jìn)行分析，對(duì)門急診處方、住院抗菌藥物使用情況、特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。每月按金額、數(shù)量統(tǒng)計(jì)并分析全院抗菌藥物使用情況，季度上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，為規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物三級(jí)管理制度的執(zhí)行提供數(shù)據(jù)和資料，宏觀控制抗菌藥物的合理用藥。我院是新疆抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)分網(wǎng)成員，每月按時(shí)上報(bào)抗菌藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并分析。（3）重點(diǎn)藥品質(zhì)控分析。對(duì)臨床使用量較大的中藥注射劑、輔助用藥、激素、腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)等每月進(jìn)行質(zhì)控。臨床藥師的職責(zé)就是給患者合理、安全、有效和經(jīng)濟(jì)地用藥，在藥品作為一種商品的環(huán)境下對(duì)減少過(guò)度使用，優(yōu)化藥物使用方面起到一定的作用［3］。建立健全醫(yī)院用藥監(jiān)測(cè)制度、用藥超常預(yù)警制度，合理用藥及合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源等是藥品監(jiān)管與醫(yī)藥政策調(diào)整的重要內(nèi)容［4］。

1.1.4藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 醫(yī)院按科室出院患者數(shù)制定各臨床科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)。藥學(xué)部有兼職藥品不良反應(yīng)信息聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)分析、整理來(lái)自臨床的藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，并向不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心上報(bào)。

1.1.5定期出版藥訊 每月在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上刊出《臨床藥訊》電子版，除反饋上月各臨床科室合理用藥目標(biāo)值完成情況、質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題，還轉(zhuǎn)載最新藥學(xué)知識(shí)、研究動(dòng)態(tài)，在醫(yī)藥之間駕起了一座橋梁。

1.1.6量化臨床藥師工作，完善各種工作記錄，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 及時(shí)完成查房記錄、咨詢記錄、會(huì)診記錄、臨床干預(yù)記錄、患者用藥教育記錄等。對(duì)重點(diǎn)患者書寫藥歷，每項(xiàng)工作均有量化指標(biāo)，作為月、季、年度考核依據(jù)。每周二下午進(jìn)行專題講座和藥歷討論，與其他臨床藥師進(jìn)行病例交換討論，通過(guò)相互學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，提高業(yè)務(wù)技能。

1.2調(diào)劑藥師承擔(dān)的臨床藥學(xué)工作

1.2.1處方點(diǎn)評(píng) 調(diào)劑藥師每天都對(duì)處方和醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。先利用合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，再用人工查閱的方法進(jìn)行質(zhì)控。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，我院不合理用藥現(xiàn)象得到明顯改善。

1.2.2開展藥學(xué)咨詢 如今的患者不再僅滿足于有藥可用，而是要求該藥不僅有效，且效用顯著，最好沒有副作用。這就要求藥師工作不僅要為患者提供可靠、完善的醫(yī)療服務(wù)，更要求藥師走向社會(huì)，了解更多的社會(huì)前沿信息，以及時(shí)為患者提供更好的治療。完善咨詢記錄，定期整理、總結(jié)咨詢問(wèn)題的種類，可及時(shí)了解患者在用藥方面存在的問(wèn)題。

表1　介入手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后對(duì)比

1.2.3年輕藥師到臨床藥學(xué)室輪轉(zhuǎn) 自2011年起，科室每年安排年輕藥師到臨床藥學(xué)室輪轉(zhuǎn)3～6個(gè)月。在專職臨床藥師帶教下，參與臨床查房中拓寬知識(shí)結(jié)構(gòu)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)讓多數(shù)年輕藥師參與臨床藥學(xué)工作，為科室培養(yǎng)人才打下基礎(chǔ)。

1.3臨床藥師參與醫(yī)院藥事管理工作

1.3.1及時(shí)解讀有關(guān)政策，制訂完善有關(guān)法規(guī)制度 結(jié)合我院實(shí)際，健全醫(yī)院藥事管理制度，匯編成《巴州人民醫(yī)院藥事管理工作手冊(cè)》，共分為10章內(nèi)容，每一章下有相關(guān)管理制度，共95條管理制度；健全醫(yī)院藥學(xué)綜合管理制度，匯編成《巴州人民藥學(xué)工作質(zhì)量管理規(guī)范》，共分為8章內(nèi)容，每一章下有相關(guān)管理制度，共107條管理制度。醫(yī)院藥事管理和臨床合理用藥做到了有據(jù)可依。

1.3.2參與臨床合理用藥指標(biāo)的制定 自2011年起，醫(yī)院將合理用藥工作納入藥事管理工作重點(diǎn)。每年年初的第一次藥事會(huì)，對(duì)上年度工作進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)全院及各臨床科室住院藥品比例控制情況、抗菌藥物控制情況、藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況，制定本年度全院及各科室控制目標(biāo)。

1.3.3制訂醫(yī)院藥品處方集，規(guī)范了醫(yī)療文書格式 我院臨床藥師結(jié)合我院實(shí)際情況，先后設(shè)計(jì)了藥品不良反應(yīng)上報(bào)表、超說(shuō)明書用藥患者知情同意書、藥物咨詢記錄表、臨床不合理用藥反饋表等醫(yī)療文書格式，規(guī)范了醫(yī)院藥品購(gòu)進(jìn)和使用環(huán)節(jié)。臨床藥師修訂了醫(yī)院藥品處方集，還制訂了《藥物速查手冊(cè)》、《臨床用藥指導(dǎo)手冊(cè)》，內(nèi)容包括抗菌藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、激素、抗腫瘤藥物、血液制劑、麻醉藥品、精神藥品、中藥注射劑等，方便臨床醫(yī)師用藥參考。

1.3.4臨床用藥及藥事相關(guān)法規(guī)培訓(xùn) 每年藥學(xué)部舉辦巴州地區(qū)合理用藥培訓(xùn)班；定期進(jìn)行專題培訓(xùn)。

2　臨床藥學(xué)實(shí)踐工作取得的成效

2.1介入手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后對(duì)比分析

2009年臨床藥師到心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院心臟介入手術(shù)抗菌藥物使用率為100%，藥物選擇大多為氟喹諾酮類、三代頭孢菌素類、頭霉素類等，而且用藥時(shí)間長(zhǎng)。臨床藥師首先選擇心臟介入手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥做為切入點(diǎn)，在科室開展抗菌藥物合理用藥小講座，通過(guò)近半年的時(shí)間，干預(yù)效果顯著。具體見表1。對(duì)干預(yù)前后對(duì)比可知，干預(yù)后，抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用（平均）、用藥天數(shù)等明顯下降。

2.2清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后對(duì)比分析

2011年，醫(yī)院開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)外科清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)后預(yù)防抗菌藥使用率顯著下降，由干預(yù)前的100.00%下降為干預(yù)后的82%（P＜0.05）；抗菌藥的選擇合理使用，由干預(yù)前的0上升為干預(yù)后的100%（P＜0.05）；術(shù)前0.5～2h用藥者由干預(yù)前的32.7%上升為干預(yù)后的98.2%，圍術(shù)期抗菌藥用藥時(shí)間由干預(yù)前的平均7.3天下降為干預(yù)后的1.26天；不合理使用抗菌藥的現(xiàn)象明顯改善；平均住院總費(fèi)用由4 727.53元下降至3 513.87元，平均藥費(fèi)由1 674.44元下降為1 223.92元，平均抗菌藥費(fèi)用由1 105.42元下降為16.66元。

2.3合理用藥質(zhì)標(biāo)干預(yù)前后對(duì)比分析

2.3.1住院藥品比例 2010年47.27%；2011年45.05%；2012年目標(biāo)值＜40%；實(shí)際38.1%；2013年目標(biāo)值＜39%，實(shí)際36.78%；2014年目標(biāo)值＜37%，實(shí)際36.52%。

2.3.2抗菌藥物使用強(qiáng)度 目標(biāo)值＜40 DDD；2010年67 DDD；2011年53 DDD；2012年42.57；2013年39.47 DDD，2014年36.3 DDD。

2.3.3I類切口抗菌藥物物使用率 目標(biāo)值＜30%；2010年100%；2011年73%；2012年39%；2012年28%；2013年25%；2014年23%。

2.3.4介入手術(shù)抗菌藥物使用率（%） 目標(biāo)值=0；2010年100%；2011年30%；2012年0%，達(dá)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，介入手術(shù)不用藥。

2.3.5住院抗菌藥物使用率 目標(biāo)值＜60%；2010年71%；2011年62%；2012年51.93%；2013年48.9%；2014年43.67%（截止2014年8月）。

2.3.6門診抗菌藥物使用率 目標(biāo)值＜20%；2010年43%；2011年35%；2012年平均22%；2013年19%；2014年18%（截止2014年8月）。

2.3.7急診抗菌藥物使用率 目標(biāo)值＜40%；2010年73%以上；2011年66%；2012年50%；2013年35%；2014年25.64%（截止2014年8月）。

2.3.8住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用（%） 2011年15.69%；2012年14.14%；2013年12.54%；2014年11.79%（截止2014年8月）。

2.3.9住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查（%） 2011年34.74%；2012年44%；2013年44.9%；2014年56.63%（截止2014年8月）。

2.3.10藥品不良反應(yīng)上報(bào)（ADR） 2010年35例；2011年70例；2012年147例；2013年190例；2014年230例。

3　結(jié)論

總之，建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，能切實(shí)指導(dǎo)臨床合理用藥。

參考文獻(xiàn)

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Discussion on How to Carry out the Clinical Pharmacy Practice in Top Three Primary Hospital

HUANG Xiaoyan，Department of Pharmacy，Bazhou People's Hospital，Korla 841000，China

［Abstract］Clinical pharmacy and is the focus of one of the hotspots of modern medical research，the top three hospitals grassroots coverage，traffic，drugs involved in numerous，urgent need for clinical pharmacy，implementing the "patient-centered" medical philosophy，to provide patients economy，efficiency，quality and safety of clinical pharmacy services.Currently，the top three hospitals to carry out grassroots clinical pharmacy faces many problems，such as the need to support the academic，policy support and other needs.This study was conducted to investigate the three hospitals to carry out grassroots practice of clinical pharmacy，designed to promote grassroots three hospital clinical pharmacy work smoothly.

［Key words］Primary hospital pharmacy practice，Rational drug use

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）08-0025-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.017