朱　佳　劉　靜（.新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院，新疆烏魯木齊83007；.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

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針刺聯(lián)合活血補腎中藥方治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察

朱佳1劉靜2
（1.新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院，新疆烏魯木齊830017；2.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

【摘要】目的觀察針刺治療聯(lián)合活血補腎方對腦卒中患者認知功能障礙的影響。方法將94例患者按隨機數(shù)字表法分為針刺組、中藥組及聯(lián)合組。3組患者均采用腦卒中常規(guī)治療方案及康復訓練。針刺組采用針刺治療，中藥組采用活血補腎方治療，聯(lián)合組聯(lián)合使用針刺治療及活血補腎方。以上治療以10d為1個療程，共治療3個療程。結(jié)果3組患者治療后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及改良長谷川癡呆量表（HDS）評分較治療前均有明顯提高（P＜0.01），聯(lián)合組治療后MMSE及HDS評分明顯高于針刺組及中藥組（P＜0.01），而針刺組與中藥組在治療后兩個量表得分上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組患者治療后功能綜合評定量表（FCA）評分及量表總得分均明顯高于治療前（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后FCA評分與量表總得分高于其余兩組（P＜0.05），針刺組與中藥組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論采用針刺治療或活血補腎方對腦卒中患者認知功能障礙具有較為明確的改善效果，而聯(lián)合使用針刺治療及活血補腎方效果要明顯優(yōu)于單一療法。

【關(guān)鍵詞】腦卒中認知功能障礙針刺治療活血補腎方

腦卒中（Strock），又名腦血管意外，指在腦血管疾病的基礎(chǔ)上，由誘發(fā)因素引起的腦內(nèi)動脈狹窄、堵塞或破裂造成的急性腦血液循環(huán)功能障礙。腦卒中可分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中。其中缺血性腦卒中占腦卒中80%以上，其病理基礎(chǔ)為腦部供血動脈粥樣硬化或血栓形成，在誘因作用下引起局灶性急性腦供血不足，進而導致供血區(qū)域腦組織缺血性壞死。目前對腦卒中的研究主要集中在急性發(fā)作期，而對于腦卒中恢復期患者神經(jīng)功能及認知功能的治療仍缺少系統(tǒng)研究［1］。由于腦卒中患者多遺留不同程度的認知功能障礙，影響生活自理能力及社會交往能力，因此筆者通過結(jié)合中醫(yī)辨證論治理論，研究腦卒中后認知功能障礙的治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標準：年齡40～75歲；急性起病，首次發(fā)作，入院診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［2］中關(guān)于腦卒中診斷標準及《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］中關(guān)于中風-癡呆診斷標準；辨證分型為氣虛血瘀型。CT/MRI有梗死病灶，且排除腦腫瘤、腦外傷；發(fā)病前無精神疾病、癲癇等認知功能障礙，發(fā)病后無意識不清、失語等影響檢查者；發(fā)病后采用改良長谷川癡呆量表（HDS）評估，10分≤得分≤19.5分，即存在中度認知功能障礙（癡呆前期），未達到癡呆程度；無合并其他臟器功能障礙；患者及其家屬知情同意，可堅持配合完成治療者。

1.2臨床資料研究病例來源于我院2010年4月至2013年4月收治腦卒中符合標準患者共94例。按照入院時間結(jié)合隨機數(shù)字表法將以上患者分為針刺組、中藥組及聯(lián)合組。針刺組32例，男性20例，女性12例；平均年齡（58.40±6.70）歲。中藥組31例，男性18例，女性13例；平均年齡（59.10±6.30）歲。聯(lián)合組31例，男性20例，女性11例；平均年齡（58.50±6.60）歲。3組患者在年齡、性別比例、梗死灶大小、文化程度等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法各組患者入院后均給予腦卒中常規(guī)治療方案，包括降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、降壓降糖治療，同時指導患者進行康復訓練，包括認知功能康復訓練及運動功能康復訓練。1）針刺組患者在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用針刺治療。穴位選擇百會、四神聰、水溝、太溪、風池、豐隆、足三里、三陰交共8個穴位。治療時患者取仰臥位，采用酒精消毒穴位。針灸針采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌針灸針（0.35 mm×75 mm）。百會平刺1.0寸，四神聰平刺0.5寸，風池直刺0.5寸，平補平瀉，提插幅度不超過5 mm，以得氣為度；水溝采用斜刺0.5寸，采用雀啄法，以眼球潤濕為度；豐隆直刺1.0寸，采用重刺瀉法，以患者可耐受輕度疼痛為度；三陰交直刺1.0寸，太溪直刺0.5寸，采用補法，得氣后運針30s；足三里采用迎隨補法，針尖順經(jīng)絡(luò)循行走向而刺，以患者自感酸麻脹為度。以上針刺治療每次30min，每日1次，10d為1個療程，共治療3個療程。2）中藥組患者在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用活血補腎方：黃芪15 g，赤芍10g，當歸10g，熟地黃10g，枸杞子10g，吳茱萸肉10g，莬絲子10g，補骨脂9 g，枳實9 g，桃仁6g，肉蓯蓉6g，甘草6g。以上方劑每日1劑，加水700mL煎煮濃縮至300mL，分早晚2次飯后溫熱服用。以10d為1個療程，共治療3個療程。3）聯(lián)合組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用針刺及中藥治療。針刺及中藥治療方法分別與針刺組及中藥組相同。

1.4觀察指標1）認知功能評價：分別于治療前及3個療程結(jié)束時對3組患者進行認知水平評價。評價工具聯(lián)合采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及HDS［4］。其中MMSE量表得分為0～30分，得分＜27分存在認知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，≤9分為重度；HDS量表得分為0～32.5分。其中≥30分為正常，20分≤得分≤29.5分為輕度認知功能障礙，10分≤得分≤19.5分為中度認知功能障礙，＜10分為重度認知功能障礙。以上量表由同一名經(jīng)驗豐富醫(yī)師指導患者完成并統(tǒng)計分數(shù)。2）功能綜合評價：分別于治療前及治療結(jié)束時對3組患者進行功能綜合評定。評價工具采用功能綜合評定量表（FCA）［5］。FCA量表旨在評定軀體功能及認知功能，共18項，每項得分為1～6分，分值越高表示患者對應(yīng)項目內(nèi)容功能正常，可獨立完成無需輔助，得分越低代表所需輔助程度越高。軀體功能總分為76分，認知功能總分為30分，F(xiàn)CA總分為108分。

1.5統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后分析采用t檢驗。多樣本統(tǒng)計分析先采用方差分析，對總體均數(shù)不相等者采用多個樣本均數(shù)兩兩比較的q檢驗（Newman-Keuls法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1各組患者治療前后MMSE評分及HDS評分比較見表1。3組患者治療前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且均位于MMSE評分中中度認知障礙區(qū)間，而治療后3組患者較治療前MMSE評分均有顯著提高（P＜0.01），組間對比顯示，治療后針刺組與中藥組MMSE分值差異不明顯（P>0.05），而治療后聯(lián)合組MMSE得分均明顯高于針刺組與中藥組（P＜0.01）。在HDS評分中，治療前3組患者得分均位于癡呆前期區(qū)間，組間差異不明顯（P>0.05），治療后，3組患者得分較治療前均有明顯提高（P＜0.01），組間對比顯示，治療后聯(lián)合組得分明顯高于針刺組與中藥組（P＜0.01），而針刺組與中藥組得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1　各組患者治療前后MMSE及HDS評分比較（分，±s）

表1　各組患者治療前后MMSE及HDS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與聯(lián)合組同一評分時間點比較，△P＜0.01。下同。

組別　時間　MMSE評分　HDS評分針刺組　治療前　12.69±1.55　18.54±2.86（n=32）　治療后　19.16±2.35*△21.35±2.17*△中藥組　治療前　12.63±1.58　18.47±2.81 （n=31）　治療后　20.37±2.46*△22.48±2.33*△聯(lián)合組　治療前　12.67±1.54　18.56±2.79 （n=31）　治療后　26.09±2.68*　27.34±2.58*

2.2各組患者治療前后FCA認知功能及量表總得分比較見表2。FCA量表認知功能及量表總得分中，3組患者治療前得分均無明顯差異（P>0.05）；在認知功能部分，治療后3組患者較治療前得分均有所提高（P＜0.01），聯(lián)合組得分明顯高于針刺組與中藥組（P＜0.01）；在量表總得分上，亦表現(xiàn)出與認知評分相同的變化趨勢。

表2　各組患者治療前后FCA認知功能及量表總得分比較（分±s）

表2　各組患者治療前后FCA認知功能及量表總得分比較（分±s）

組　別　時間　認知功能評分　量表總得分針刺組　治療前　16.49±1.85　51.84±10.57 （n=32）　治療后　20.19±1.56*△65.28±11.03*△中藥組　治療前　16.52±1.83　51.88±10.65 （n=31）　治療后　20.62±1.97*△61.57±10.86*△聯(lián)合組　治療前　16.55±1.74　51.82±10.34 （n=31）　治療后　24.38±2.03*　71.34±11.48*

3　討　論

腦卒中屬于中醫(yī)學“中風”范疇。中醫(yī)關(guān)于中風論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》。早期認為中風病因在于“內(nèi)虛邪中”?！鹅`樞》認為中風病因在于“真氣去，邪氣獨留”。張仲景認為中風主因在于絡(luò)脈空虛，風邪入中。后期中醫(yī)對中風認識逐漸深入，認為本病為正氣自虛、內(nèi)傷積損，濕痰生熱，心火暴盛。其發(fā)生可歸結(jié)于虛、火、風、痰、氣、血諸端，以情志郁怒、飲食不節(jié)、勞累過度、氣候變化及血行無力為誘因［6］，其病位在腦，屬本虛標實、氣虛血瘀證。而中風后的認知功能障礙屬“善忘”“液脫”范疇，其病機在于中風導致臟腑氣血虧損，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，肝風夾痰，上犯于腦，導致神竅蒙蔽，氣血虧損又可導致腎精不足，氣血腦髓失養(yǎng)，繼而加重神志病。因此對于中風后善忘者，其治療原則應(yīng)為活血化瘀，溫補肝腎。

在治療方法上針刺治療及中藥治療均屬中醫(yī)特色療法。其中針刺治療通過選用專門穴位針刺，結(jié)合補瀉手法，可起到祛瘀止血，暢通經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)虛實的功效［7］。在本次研究中，由于腦卒中血行無力，血瘀阻絡(luò)，因此選用穴位旨在祛血瘀、行血活血、溫補腎精。百會穴為百脈交會之處，為督脈經(jīng)穴，督脈歸屬腦，百會與地溝相伍針刺，起通督定癇、治尸厥、卒暴中風；四神聰屬經(jīng)外奇穴，由4穴組成，配伍風池針刺具有醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神的功效；足三里與豐隆同屬足陽明胃經(jīng)，針灸此2穴可通經(jīng)絡(luò)、化痰濕、清神志；太溪為腎經(jīng)經(jīng)水傳輸之處，屬腎經(jīng)腧穴，針刺此穴可清熱生氣，補腎精不足，而三陰交為十總穴之一，與太溪、足三里配伍針刺可滋養(yǎng)肝腎及補腎填精。而本次中藥治療中所采用的活血補腎方以清代趙竹泉所著《傷科大成》中“活血補腎湯”為基礎(chǔ)，方中以山茱萸肉、枸杞子及熟地黃3味藥為配伍核心，茱萸肉具有斂陰止脫、滋養(yǎng)肝腎功效，主治氣虛血瘀證，而加入枸杞子補虛益精，熟地黃滋腎水，封填骨髓，共同起到息肝風、補腎精的功效。此外方中杜仲補中益精強筋骨，莬絲子定心補腎，防精氣不固，肉蓯蓉大補腎陽益精血，共奏滋養(yǎng)肝腎功效。但方中活血功效不足，因此加入黃芪補中益氣，當歸、桃仁行血活血，赤芍涼血行瘀，枳實去積血瀉痰，以甘草調(diào)和諸藥，共同起到行血化痰、活血除瘀、滋養(yǎng)肝腎的功效［8］。

本次研究療效評價采用MMSE、HDS及FCA 3個量表。3個量表在評價腦卒中后功能障礙各有側(cè)重。其中MMSE與HDS旨在評價患者認知功能水平，兩個量表之間內(nèi)容由所交叉與側(cè)重。MMSE主要側(cè)重患者語言相關(guān)功能，特異性與敏感性較好；而HDS側(cè)重反映患者智能狀況，其特異性最高，但敏感度低于MMSE。因此結(jié)合兩個量表對患者認知功能狀況進行綜合評價。結(jié)果顯示，3組患者治療前在MMSE及HDS得分無顯著差異，且均反映存在不同程度的認知功能障礙；經(jīng)過治療后，3組患者在MMSE及HDS分值較治療前均有明顯提高，治療后針刺組與中藥組在MMSE及HDS評分上無顯著差異，而聯(lián)合組治療后兩個量表得分均明顯高于針刺組與中藥組提示在腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針刺治療或中藥治療均具有一定改善患者認知功能的效果，然而兩種方法功效間不具有明顯差異，而兩種方法聯(lián)合使用其治療效果要優(yōu)于單一治療。FCA量表由運動功能及認知功能兩部分構(gòu)成。其作用主要為通過運動功能及認知功能評價，反應(yīng)腦卒中患者治療前后各方面功能情況、自理水平及需要輔助的程度。3組患者在治療前FCA認知功能評分上得分在16分左右，提示患者無法獨立完全完成項目對認知能力的測試，需一定的輔助，在量表總得分上亦反映出相同的狀況。而治療后3組患者在認知功能評分及總得分上均明顯高于治療前，即治療有助于改善患者認知功能及綜合功能。而在FCA總得分上，治療后聯(lián)合組分值與針刺組及中藥組存在統(tǒng)計學差異，針刺組與中藥組組間差異不顯著，由于考慮到FCA總得分反映患者認知功能及運動功能，因此提示針刺治療與中藥治療聯(lián)用對改善患者認知功能具有較為明確的療效，但對運動功能的改善療效不夠明確。

綜上所述，采用針刺治療或活血補腎方均能改善腦卒中后認知功能障礙，而聯(lián)用針刺治療及活血補腎方療效要優(yōu)于單一治療方案。

參考文獻

［1］李惠蘭，劉蘭群.腦卒中后認知障礙的中醫(yī)藥研究概況［J］.中國康復理論與實踐，2012，18（9）：834-839.

［2］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39（3）：67.

［3］上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)［M］.2版.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2003：75-77.

［4］張文超，孫昭勝，劉洪博.3種認知功能障礙評定量表在中、重型顱腦損傷后患者120例的應(yīng)用研究［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（9）：988-991.

［5］周翠俠，胡永善，崔曉，等.綜合干預對腦卒中后輕度認知障礙及綜合功能的影響［J］.針灸臨床雜志，2012，28（8）：1-4.

［6］曹黎明，朱治山，陳建文，等.針刺治療腦卒中及其后遺癥的療效與展望［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，9（2）：211-213.

［7］武曉磊，王麗敏，王霞.電針治療30例急性缺血性腦卒中患者的腦電圖臨床觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（8）：949-951.

［8］陶素愛，陳家權(quán).養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中后認知障礙的臨床觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（1）：56-57.

中圖分類號：R743.9

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0536-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.055

收稿日期（2015-09-21）