闕建蘭　邊雪梅（浙江省中醫(yī)院，浙江　杭州310006）

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中藥冰棉棒穴位刺激改善腦卒中后吞咽障礙的療效觀察*

闕建蘭邊雪梅
（浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

【摘要】目的探討中藥冰棉棒穴位刺激聯(lián)合綜合性吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。方法將患者86例按隨機數(shù)字表法分為兩組，各43例。治療組應(yīng)用中藥冰棉棒穴位刺激聯(lián)合綜合性吞咽功能訓(xùn)練，對照組采用綜合性吞咽功能訓(xùn)練。采用日本洼田俊夫飲水試驗分級法對兩組患者治療前后吞咽功能改善程度進(jìn)行評價。結(jié)果兩組治療后洼田飲水試驗分級均有顯著提高（P＜0.01）；治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）；治療組總有效率90.70%，高于對照組的67.44%（P＜0.01）。結(jié)論中藥冰棉棒穴位刺激能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腦卒中吞咽障礙中藥冰棉棒綜合性吞咽功能訓(xùn)練

吞咽障礙是腦卒中常見而嚴(yán)重的癥狀，25%～50%急性腦卒中患者存在吞咽困難［1-4］。吞咽功能障礙的患者常表現(xiàn)為誤吞、嗆咳或進(jìn)食困難等，往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良［5］、窒息等并發(fā)癥。延長住院時間，影響患者的預(yù)后，直接影響患者的生活自理能力?？茖W(xué)有效地治療吞咽障礙對于腦卒中患者的康復(fù)非常重要。目前康復(fù)治療主要有吞咽訓(xùn)練、吞咽障礙治療儀物理治療及針灸治療等。本研究在綜合性吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，根據(jù)針灸治療的選穴方法，對口腔內(nèi)金津、玉液進(jìn)行中藥冰棉棒穴位刺激。取得了一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2012年4月至2015年5月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽障礙患者86例。入選患者在治療前簽署知情同意書后隨機分為治療組和對照組。兩組患者年齡、性別、病情程度、伴發(fā)疾病及既往史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2病例選擇1）腦卒中符合1996年中華神經(jīng)科學(xué)會《各類腦血管疾病診斷要點》［6］。2）吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中吞咽障礙定義。經(jīng)顱腦CT或MRI證實。3）吞咽障礙評定采用日本洼田俊夫的飲水測試判斷［7］。患者病情穩(wěn)定，無認(rèn)知障礙，能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令，正確配合康復(fù)訓(xùn)練。無嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語。

1.3治療方法對照組給予綜合性吞咽功能訓(xùn)練：包括發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。每日2次，每次15 min。治療組予綜合性吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合中藥冰棉棒穴位刺激治療。1）中藥冰棉棒制作：地龍20g，紅花20g，路路通20g，薄荷20g，冰片20g等中藥組成藥方。濃煎成50mL湯藥，普通大棉棒浸濕本濃汁中藥后放入冰箱冷凍室中，-4℃冰凍1～2h，不可冰凍過長時間，以免冰棉棒溫度過低后凍傷口腔內(nèi)黏膜，患者依從性下降。2）中藥冰棉棒操作方法：患者取坐位或健側(cè)臥位于床上，與患者充分溝通，囑患者張開嘴，不能充分張開，可用壓舌板適當(dāng)幫助，冰箱里取出事先自制的冰棉棒，去除邊緣冰渣，用冰棒觸及患者的兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根等，進(jìn)行涂擦刺激，此后對舌下在舌系帶兩側(cè)的金津、玉液穴位點穴刺激。依次涂擦上述部位為1遍，每1遍換1個冰棒，每次進(jìn)行3～5輪，每日2次，每次15 min，餐前30min進(jìn)行。10d 為1個療程，共2個療程。對嚴(yán)重嗆咳的患者于留置胃管鼻飼狀態(tài)下進(jìn)行。

1.4療效評定兩組患者在治療前、治療2個療程后由特定主管護師采用日本洼田俊夫飲水試驗［7-8］進(jìn)行效果評價。方法：患者端坐位飲水30mL觀察所需時間及嗆咳情況。1級（1分）：能1次順利將水咽下；2級（2分）：分2次以上咽下無嗆咳；3級（3分）：能1次咽下但有嗆咳；4級（4分）：分2次以上咽下有嗆咳；5級（5分）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常：1級，5 s之內(nèi)；可疑：1級，5 s以上或2級；異常：3～5級。

1.5療效評價治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級。顯效：吞咽障礙明顯改善，水試驗評定提高2級以上。有效：吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高1級。無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進(jìn)步。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計。臨床觀察記錄統(tǒng)一，臨床試驗資料和數(shù)據(jù)專人管理，計量資料組內(nèi)前后對照采用配對t檢驗；組間差異顯著性采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后吞咽功能改善情況治療組治療前后洼田飲水試驗評分分別為（3.44±0.98）、（1.88± 0.73）分；對照組治療前后分別為（3.51±1.08）、（2.40± 0.88）分。兩組治療前評分無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組評分降低明顯（P＜0.01），且治療組降低更顯著（P＜0.01）。

2.2兩組患者臨床療效比較見表2。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。

表2　兩組患者臨床療效比較（n）

3　討　論

3.1吞咽障礙的危害吞咽障礙是指由于與吞咽有關(guān)的神經(jīng)損傷或吞咽器官損傷使吞咽的一個或多個階段受損從而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征［9］。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制目前尚不十分明確。一般認(rèn)為吞咽障礙主要與大腦皮質(zhì)受損、皮質(zhì)下行纖維受損后、延髓吞咽中樞受損有關(guān)［10］。有研究發(fā)現(xiàn)［11］，吞咽困難是腦卒中患者死亡的獨立危險因素，若不及時正確處理，將嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)，導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

3.2綜合性吞咽功能訓(xùn)練方法腦卒中吞咽功能的康復(fù)是一個運動再學(xué)習(xí)的過程，吞咽運動在反饋系統(tǒng)不斷調(diào)解下，才能逐漸形成協(xié)調(diào)精細(xì)的動作，包括發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等。這些多元化刺激有利于大腦功能的重建［12-13］。

3.3中藥冰棉棒刺激穴位的作用郭美芹等［14］研究認(rèn)為，冰刺激可興奮高閾值的感覺神經(jīng)纖維，易化γ運動神經(jīng)，有利于感覺的恢復(fù)。在吞咽反射延遲或消失時此方法能有效提高軟腭和咽部的敏感度使吞咽反射容易發(fā)生。冰刺激也能促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生、樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變，發(fā)揮儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)功能重組［15］。本研究中藥冰棉棒刺激穴位是傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，采用地龍、紅花、路路通、冰片、薄荷等中組成藥方。地龍、紅花、路路通活血通絡(luò)，冰片辛香走竄，薄荷辛涼疏散，質(zhì)輕上浮，善清利頭目、利咽透疹作用。金津、玉液穴屬經(jīng)外奇穴，通過經(jīng)絡(luò)與諸臟腑互相聯(lián)系，成為臟腑氣血交會相連的樞紐。刺激舌下的金津、玉液穴，加上中藥局部穴位滲透，加強了通經(jīng)脈、調(diào)血氣，改變經(jīng)絡(luò)中氣血運行不暢的病理變化，從而達(dá)到活血通絡(luò)、開竅醒神、宣肺利咽之功。

3.4中藥冰棉棒穴位刺激的注意事項應(yīng)用中藥冰棉棒刺激的治療組，療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。但是由于患者有吞咽障礙，使用時要注意：1）冰棉棒現(xiàn)取現(xiàn)用避免解凍，棉棒要用細(xì)線扎緊，每次使用1根，避免冰棉簽脫落在患者口中。2）動作輕柔。同時觀察患者反應(yīng)，避免惡心、嘔吐、誤吸等意外。3）食物的選擇：以既容易在口腔內(nèi)移動又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹、米糊等為宜，逐漸過渡到進(jìn)普通飲食和水。4）康復(fù)訓(xùn)練過程中要不斷強化患者意念，做好心理輔導(dǎo)，避免緊張或焦急心理，充分發(fā)揮主觀能動性［14］，鼓勵患者正確進(jìn)食，引導(dǎo)患者熟記攝食、咀嚼、吞咽等一系列動作，促進(jìn)運動傳導(dǎo)通路的重新建立。

3.5本研究方法的優(yōu)點以往咽后壁冷刺激，臨床上許多患者不能耐受，有的甚至張口困難，受到約束。舌下的金津、玉液穴易觸及，患者耐受性好。與李驍飛等［16］研究比較，金津、玉液穴位刺激比針刺安全、無創(chuàng)傷、增加患者的依從性。該方性味甘辛涼，口感好，患者容易接受。此方法簡單易行，經(jīng)濟實用。本研究結(jié)果顯示：早期采用中藥冰刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善患者吞咽障礙，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。穴位療法作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法在治療吞咽障礙中，具有深入研究的價值。

參考文獻(xiàn)

［1］O′Neill PA.Swallowing and prevention of complications［J］.Br Med Bull，2000，56（2）：457-465.

［2］歐秀琴，鄭冬香，蔡葉艷.腦卒中后吞咽障礙患者的臨床評估［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（4）：398-399.

［3］姚向榮，廖軍，呂云利，等.生物反饋刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（1）：5-7.

［4］魏玉華.腦卒中患者吞咽障礙康復(fù)治療觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（7）：808.

［5］Corrigan ML，Escuro AA，Celestin J，et al.Nutrition in the stroke patient［J］.Nutr Clin Pract，2011，26（3）：242-252.

［6］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［7］Jayasekeran V，Sinsh S，Tyrrell P，et al.Adjuncfive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disabilityafterbrainlesions［J］.Gastroenterology，2010，138（5）：1737-1746.

［8］姚向榮，廖軍，呂云利，等.生物反饋刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（1）：5.

［9］陳伍妹，莫冬梅，楊秀坤，等.腦卒中單元吞咽障礙患者的促康復(fù)訓(xùn)練及防誤吸對策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（22）：4678-4679.

［10］鄧紅瓊，李寧.腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制研究進(jìn)展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（9）：1000-1001.

［11］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch phys Med Rehabil，2001，82（5）：677-682.

［12］潘艷艷，楊金鎖，魏小利，等.電刺激配合針灸治療卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（1）：64-66.

［13］朱繼人，許燕，范波勝.等.電刺激小腦頂核、低頻電刺激和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后吞咽障礙的研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（1）：77-88.

［14］郭美芹，苗芬，韓桂蘭.冰刺激聯(lián)合穴位針刺康復(fù)護理訓(xùn)練改善腦卒中病人吞咽障礙的效果［J］.全科護理，2013，（29）：2693.

［15］廖喜琳，蔡超群，劉海蘭，等.中藥冷刺激對腦卒中吞咽障礙痰熱腑實型患者早期康復(fù)的護理研究［J］.護士進(jìn)修雜志，2009，24（17）：1581.

［16］李驍飛，邢銳，高霞.舌三針為主治療假性球麻痹47例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2006，28（9）：649.

中圖分類號：R743.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0510-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.045

*基金項目：浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2012ZB056）

收稿日期（2015-11-08）

Effect of Acupoint Stimulation with Ice Cotton Stick Soaked with Traditional Chinese Medicine on the Improvement of Dysphagia in Post-stroke Patients

QUE Jianlan，BIAN Xuemei.
TCM Hospital of Zhe-jiang，Zhejiang，Hangzhou 310006，China.

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of acupoint stimulation with ice cotton stick soaked with traditional Chinese medicine combined with comprehensive deglutitory training on patients with post-stroke dysphagia.Methods：86cases of patients with post-stroke dysphagia were divided into two groups：the therapeutic group（n＝43）accepted acupoint stimulation with ice cotton stick soaked with traditional Chinese medicine combined with comprehensive deglutitory training.The control group（n＝43）accepted comprehensive deglutitory training only.The deglutition function（water-drinking test）was measured before and after therapy.Results：After treatment，the dysphagia grade was inproved in both groups（P＜0.01），and there was significant difference between the two groups（P＜0.01）.The total effective rate in therapeutic group（90.70%）was higher than that of the control group（67.44%）（P＜0.01）.Conclusion：Acupoint stimulation with ice cotton stick soaked with traditional Chinese medicine can promote the recovery of deglutition function and reduce the complication，worth popularizing.

【Key words】Stroke；Dysphagia；Ice cotton stick soaked with traditional chinese medicine；Comprehensive deglutitory training